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高縣來復中心衛生院重性精神疾病報告卡患者信息卡號：日期：年月日 患者姓名：身份證號性別：出生日期：監護人姓名與患者關系監護人住址監護人電話既往主要癥狀1幻覺 2交流困難 3猜疑 4喜怒無常 5行為怪異 6興奮話多7傷人毀物 8悲觀厭世 9無故外走 10自語自笑 11孤僻懶散 12其他 /目前診斷情況診斷 確診醫院 確診日期 關鎖情況1無關鎖 2關鎖 3關鎖已解除 醫生的意見(如果有請記錄)備注：報告科室：報告醫生：說明：本報告卡只限用于來復中心衛生院高縣來復中心衛生院重性精神疾病報告卡患者信息卡號：日期：年月日 患者姓名：身份證號性別：出生日期：監護人姓名與患者關系監護人住址監護人電話既往主要癥狀1幻覺 2交流困難 3猜疑 4喜怒無常 5行為怪異 6興奮話多7傷人毀物 8悲觀厭世 9無故外走 10自語自笑 11孤僻懶散 12其他 /目前診斷情況診斷 確診醫院 確診日期 醫生的意見(如果有請記錄)備注：報告科室：報告醫生：說明：本報告卡只限用于來復中心衛生院3 / 3文檔可自由編輯打印

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