1、2017年 04 月 05 日 首次病程記錄患者王明強，男，62歲，皖來安縣張山鄉挑花村人；于2017年01月04日,因反復上腹痛3年，再發并加重1周門診擬慢性胃炎收住入院。病歷特點：1.患者因“反復上腹痛3年，再發并加重1周”入院。 2. 患者于3年前，無明顯誘因，出現上腹部疼痛不適，伴有燒灼樣不適，偶有反酸，饑餓時加重，進食后稍緩，在當地診所服用胃藥（具體不詳），癥狀可緩解，但停藥后反復發作，受涼后或飲食不調時加重，一直未明確診斷，平素間斷服用相關藥物治療，1周前無明顯誘因上述癥狀加重，腹脹腹痛，反酸，伴有胸骨后燒灼感，服用相關藥物療效不佳，近來我院，無嘔吐，無惡寒發熱，無腹瀉便血，無汗出

2、，無胸悶呼吸困難，無頭暈頭痛，門診胃鏡檢查示：反流性食管炎、慢性非萎縮性胃炎，為進一步治療，擬“慢性胃炎”收入院，發病以來，神清，精神欠佳，納差，二便無殊。 3.體檢：T. 36.1 P.88 次/分 R.20 次/分 Bp.150/90 mmHg.步入病房，形體中等，神清，答問切題，查體合作，五官端正，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在，口角無歪斜。頸軟，甲狀腺居中、不大，無頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征（-）。胸廓無畸形，兩肺未聞及干濕性羅音。心界大致在正常范圍內，HR.88 次/分，律齊，各瓣膜區未聞及雜音。腹平軟，上腹壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及腫大，肝腎區無壓痛及叩擊痛。四肢功能活動正常，

3、病理征（-）。舌紅苔膩，脈。 4、輔助檢查回示：胃鏡檢查示：反流性食管炎，慢性非萎縮性胃炎。專科檢查：無。中醫辨病辯證依據：患者因“上腹脹痛”入院，屬中醫“胃痛”范疇，胃主受納腐熟水谷，其氣以和降為順，患者因年事高，脾胃功能下降，加之飲食不節，暴飲暴食，損傷脾胃，飲食停滯，致使胃氣失和，胃中氣機阻滯，不通則痛，胃氣上逆則見惡心，又加飲酒如漿，則傷脾礙胃，蘊濕生熱，阻滯氣機，加重癥狀，舌紅苔膩，脈滑，為濕熱內阻之象。中醫鑒別診斷：虛證胃痛多見于久病體虛者，其胃痛隱隱，痛勢徐緩而無定處，或摸之莫得其所，時作時止，痛而不脹或脹而時減，饑餓或過勞時易誘發疼痛或致疼痛加重，揉按或得食則疼痛減輕，伴有食少

4、乏力，脈虛等癥；實證胃痛多見于新病體壯者，其胃痛兼脹，表現脹痛、刺痛，痛勢急劇而拒按，痛有定處，食后痛甚，伴有大便秘結，脈實等癥。患者所屬為實證之象，需要與以下疾病鑒別：1痞滿胃痛與痞滿的病位皆在胃脘部，且胃痛常兼脹滿，痞滿時有隱痛，應加以鑒別。胃痛以疼痛為主，痞滿以痞塞滿悶為主；胃痛者胃脘部可有壓痛，痞滿者則無壓痛。2心痛胃處腹中之上部，心居胸中之下部，正如醫學正傳胃脘痛謂：“胃之上口，名曰賁門，賁門與心相連。”證治準繩心痛胃脘痛所說：“然胃脘逼近于心，移其邪上攻于心，為心痛者亦多。”心與胃的位置很近，胃痛可影響及心，表現為連胸疼痛，心痛亦常涉及心下，出現胃痛的表現，故應高度警惕，防止胃痛與

5、心痛，尤其是防止胃痛與真心痛之間發生混淆。胃痛多發生于青壯年，疼痛部位在上腹胃脘部，其位置相對較低，疼痛性質多為脹痛、隱痛，痛勢一般不劇，其痛與飲食關系密切，常伴有吞酸，噯氣，惡心嘔吐等胃腸病癥狀，纖維胃鏡及病理組織學等胃的檢查異常；心痛多發生于老年，其痛在胸膺部或左前胸，其位置相對較高，疼痛性質多為刺痛、絞痛，有時劇痛，且痛引肩背及手少陰循行部位，痛勢較急，飲食方面一般只與飲酒飽食關系密切，常伴有心悸，短氣，汗出，脈結代等心臟病癥狀，心電圖等心臟檢查異常。3脅痛肝氣犯胃所致的胃痛常攻撐連脅而痛，膽病的疼痛有時發生在心窩部附近，胃痛與脅痛有時也易混淆，應予鑒別。但胃痛部位在中上腹胃脘部，兼有惡

6、心噯氣，吞酸嘈雜等胃失和降的癥狀，纖維胃鏡等檢查多有胃的病變；而脅痛部位在上腹兩側脅肋部，常伴惡心，口苦等肝膽病癥狀，B超等實驗室檢查多可查見肝膽疾病。4腹痛胃處腹中，與腸相連，從大范圍看腹痛與胃痛均為腹部的疼痛，胃痛常伴腹痛的癥狀，腹痛亦常伴胃痛的癥狀，故有心腹痛的提法，因此胃痛需與腹痛相鑒別。胃痛在上腹胃脘部，位置相對較高；腹痛在胃脘以下，恥骨毛際以上的部位，位置相對較低。胃痛常伴脘悶，噯氣，泛酸等胃失和降，胃氣上逆之癥；而腹痛常伴有腹脹，矢氣，大便性狀改變等腹疾癥狀。相關部位的X線檢查、纖維胃鏡或腸鏡檢查、B超檢查等有助于鑒別診斷。 西醫診斷依據：1. 患者因“反復上腹痛3年，再發并加重

7、1周”入院。 2. 患者于3年前，無明顯誘因，出現上腹部疼痛不適，伴有燒灼樣不適，偶有反酸，饑餓加重，進食后稍緩，在當地診所服用胃藥（具體不詳），癥狀可緩解，但停藥后反復發作，受涼后或飲食不調時加重，一直未明確診斷，平素間斷服用相關藥物治療，1周前無明顯誘因上述癥狀加重，腹脹腹痛，反酸，伴有胸骨后燒灼感，服用相關藥物療效不佳，近來我院，查胃鏡檢查示：反流性食管炎、慢性非萎縮性胃炎，為進一步治療，擬“慢性胃炎”收入院，發病以來，神清，精神欠佳，納差，二便無殊。 3.體檢：T. 36.1 P.88 次/分 R.20 次/分 Bp.150/90 mmHg.步入病房，形體中等，神清，答問切題，查體合作

8、，五官端正，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在，口角無歪斜。頸軟，甲狀腺居中、不大，無頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征（-）。胸廓無畸形，兩肺未聞及干濕性羅音。心界大致在正常范圍內，HR.88 次/分，律齊，各瓣膜區未聞及雜音。腹平軟，上腹壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及腫大，肝腎區無壓痛及叩擊痛。四肢功能活動正常，病理征（-）。舌紅苔膩，脈。 4、輔助檢查回示：胃鏡檢查示：反流性食管炎，慢性非萎縮性胃炎。 西醫鑒別診斷：1、胃癌 慢性胃炎之癥狀如食欲不振、上腹不適、貧血等少數胃竇胃炎的X線征與胃癌頗相似，需特別注意鑒別。絕大多數患者纖維胃鏡檢查及活檢有助于鑒別。2、消化性潰瘍兩者均有慢性上腹痛，但消化性

9、潰瘍以上腹部規律性、周期性疼痛為主，而慢性胃為疼痛很少有規律性并以消化不良為主。鑒別依靠X線鋇餐透視及胃鏡檢查。3 、慢性膽道疾病 如慢性膽囊炎、膽石癥常有慢性右上腹、腹脹、噯氣等消化不良的癥關,易誤診為慢性胃炎。但該病胃腸檢查無異常發現，膽囊造影及B超異常可最后確診。4、 其他 如肝炎、肝癌及胰腺疾病亦可因出現食欲不振、消化不良等癥狀而延誤診治全面細微的查體及有關檢查可防止誤診。初步診斷：中醫診斷：胃痛脾胃虛寒 西醫診斷：1、 反流性食管炎 2、慢性非萎縮性胃炎診療計劃：1.內科護理常規，2級護理，清淡飲食， 2.盡快完善相關輔助檢查 3.西醫予以抗炎制酸及支持對癥治療。 4.中醫給予 溫中

10、健脾、和胃止痛治療，方用黃芪建中湯加減，黃芪10g 黨參10g 白術10 g 升麻6g柴胡 6g 當歸 12g 陳皮10g 枳殼10g木香 6g 炙甘草3g 水煎服 每日一劑，分2次服3劑（6-8/9）醫師簽名：2017-04-06 18:25:17今日克修堯主治醫師查房：患者上腹部疼痛及胸骨后疼痛，為鈍痛，多為夜間痛，偶有噯氣惡心，無嘔吐，無黃疸，無嘔血黑便，無心悸胸悶，無心前區疼痛，無雙下肢水腫，飲食一般，睡眠一般，大小便正常。查體：BP160/90mmHg，神清，精神一般，全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結未及腫大，頭顱無畸形，雙側瞳孔等大等圓，對光反射正常，頸軟，頸靜脈無充盈，兩肺呼吸音粗

11、，未聞及啰音，HR88次/分，律齊，未聞及明顯病理性雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。血生化：AST87u/l，ALT50u/l，GGT383u/l，CH7.70mmol/l，LDL4.67mmol/l，APOB1.21g/l，余未見明顯異常。血常規、凝血項、腫瘤標志物未見異常。心電圖：正常竇性心律。電子胃鏡：食管炎，慢性淺表性胃炎伴糜爛。腹部超聲：脂肪肝，膽囊壁粗糙，左腎結石。胸部正位片：兩肺未見明顯實質性病變，左側第8肋骨陳舊性骨折？克修堯主治醫師結合病情和復查后示患者無明顯誘因下反復出現上腹部鈍痛，自服胃藥效果差，查體示最高BP160/90mmHg，腹軟，無壓痛及反

12、跳痛；電子胃鏡：食管炎，慢性淺表性胃炎伴糜爛，PH+。現診斷:1、食管炎2、慢性淺表性胃炎3、原發性高血壓病2級（中危）。患者上腹痛及胸骨后疼痛診斷食管炎、慢性淺表性胃炎需于肺部感染、縱膈內腫瘤、冠心病、膽囊炎、膽石癥、胃潰瘍、胰腺炎相鑒別，患者血生化、心電圖、胸部正位片、腹部超聲、電子胃鏡已排除其可能。患者血生化示肝功能異常，建議患者清淡飲食，注意休息后復查，治療繼續予抑酸護胃，補液等對癥處理；密切觀察患者病情變化，必要時調整治療方案。中醫辨病辨證依據及鑒別診斷: 四診摘要: 胃痛隱隱，空腹痛甚，得食稍緩，受涼后加重，吐酸，舌淡紅苔薄白,脈濡。辨病胃痛,脾胃虛弱證。景岳全書心腹痛：痛有虛實，

13、辨之之法，但當察其可按者為虛,拒按者為實；久痛者多虛,暴痛者多實；得食稍可者為虛，脹滿畏食者為實；痛徐而緩，莫得其處者多虛，痛劇而堅,，一定不移者為實。患者脾胃虛弱，牌失運化，胃失受納；脾陽不振，胃失濡養，病屬正虛，故胃痛隱隱。喜溫喜按，得溫痛減，得食痛減，病屬脾胃虛弱，中焦氣機不利；胃氣上逆見暖氣反酸；脾胃運化無力，水濕不化，見大便溏薄，舌脈為牌胃虛弱之征。胃痛需與腹痛鑒別,，后者主要為胃脘下至恥骨毛際以上部位疼痛病癥，可鑒別。另外：脾胃虛弱證需與肝胃郁熱鑒別，后者見胃院灼痛,痛勢急迫，煩躁易怒，反酸嘈雜，口干口苦，舌紅苔黃，可鑒別。 中藥予溫中健脾，和胃止痛之劑，上方繼續服用。副主任醫師：

14、姚傳榮住院醫師： 楊一筆2017-04-07 10:56:37姚傳榮科主任查房記錄今日姚傳榮科主任查房：患者偶有上腹部疼痛、胸骨后疼痛、噯氣惡心，無嘔吐，無黃疸，無嘔血黑便，無心悸胸悶，無心前區疼痛，無雙下肢水腫，飲食一般，睡眠一般，大小便正常。查體：BP150/100mmHg，神清，精神一般，兩肺呼吸音粗，未聞及啰音，HR88次/分，律齊，未聞及明顯病理性雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。姚傳榮科主任結合病情和復查后示綜合患者資料現診斷：1、食管炎2、慢性淺表性胃炎3、原發性高血壓病2級（中危）明確。患者診斷食管炎、慢性淺表性胃炎已于肺部感染、縱膈內腫瘤、冠心病、膽囊炎

15、、膽石癥、胃潰瘍、胰腺炎相鑒別并排除其可能。患者診斷明確，食管炎、胃炎的發病機制主要與胃、十二指腸黏膜的損傷因素和黏膜自身防御修復因素之間失平衡有關。其中，幽門螺桿菌感染，非甾體消炎藥和阿司匹林的廣泛應用是引起本病最常見的損傷因素，胃酸和胃蛋白酶引起黏膜自身消化亦是導致潰瘍形成的損傷因素。目前本病進展主要是抗幽門螺桿菌治療，我國現采用含鉍劑的四聯方案，應用14天，其適應癥是消化性潰瘍，早期胃癌術后，胃MALT淋巴瘤，慢性胃炎伴胃粘膜萎縮糜爛必須抗HP治療，本患者必須根除幽門螺桿菌治療，如潰瘍癥狀重，糜爛明顯者，可先抑酸保護胃黏膜治療，防止藥物本身對胃黏膜損傷，加重潰瘍。治療方案同前。密切觀察患

16、者病情變化，必要時調整治療方案。祖國醫學認為，飲食不節，脾胃虛弱是慢性胃炎發病基礎，外邪侵襲，情志所傷是發病的主要因素。這些因素導致胃失和降，氣機不利，胃失濡養等而發病，脾胃氣虛即久，進而氣損及陽，形成脾胃虛寒之證。先天稟賦不足，也可致也可致脾胃虛寒。病屬正虛，單用純補之法，則易壅塞，用甘溫之法補中升陽，臨床實踐證實，使用甘溫益氣之藥，可恢復脾胃生化氣血，運化水谷之功能，增強免疫機能，改善胃腸運動，促進藥物吸收。現代藥理研究，黃芪、黨參可增強肌體免疫功能，調節胃腸運動，并有降低胃蛋白酶活性作用，促進粘膜修復，陳皮可促進胃液分泌，增強消化功能，半夏對胃腸功能有雙向調節作用。故臨床觀察，健脾溫中法

17、，治療脾胃虛寒胃炎效果顯著。為治療慢性胃炎有效方法。上方可繼續加減應用。方藥如下：黃芪10g 黨參10g 白術10 g 升麻6g柴胡 6g 當歸 12g 陳皮10g 半夏10g木香 6g 炙甘草3g 水煎服 每日一劑，分2次服5劑（9-13/9）科主任：姚傳榮住院醫師： 楊一筆 2017-04-10 10:08:28今日查房患者訴無明顯上腹部疼痛及胸骨后疼痛，無噯氣惡心，無嘔吐，無黃疸，無嘔血黑便，無心悸胸悶，無心前區疼痛，無雙下肢水腫，飲食一般，睡眠一般，大小便正常。查體：BP140/85mmHg，神清，精神一般，兩肺呼吸音粗，未聞及啰音，HR88次/分，律齊，未聞及明顯病理性雜音，腹軟，無

18、壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。病理：（胃竇）粘膜組織示輕度慢性炎伴個別腺體腸化。患者病情平穩，治療方案同前。密切觀察患者病情變化。住院醫師： 楊一筆 2017-04-13 10:28:53克修堯主治醫師查房記錄今日克修堯主治醫師查房，患者訴上腹部疼痛及胸骨后疼痛較前好轉，餐前無明顯不適，無噯氣惡心，無嘔吐，無黃疸，無嘔血黑便，無心悸胸悶，飲食一般，睡眠一般，大小便正常。查體：BP150/90mmHg，神清，精神一般，兩肺呼吸音粗，未聞及啰音，HR88次/分，律齊，未聞及明顯病理性雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫。患者經中西藥治療，脾胃虛寒癥狀稍見緩解，但脾胃虛寒證為慢性病程，尚需進一步調養，上方繼續服用。黃芪10g 黨參10g 白術10 g 升麻6g柴胡 6g 當歸 12g 陳皮10g 半夏10g木香 6g 炙甘草3g 水煎服 每日一劑，分2次服5劑（14-18/9住院醫師： 楊一筆2017-04-16 18:25:17今日查房，患者訴上腹部疼痛及胸骨后疼痛較前明顯好轉，無噯氣惡心，無嘔吐，無黃疸，無嘔血黑便，無心悸胸悶，飲食一般，睡眠一般，大小便正常。查體：BP130/90mmHg，神清，精神一般，兩肺呼吸音粗，未聞及