1、交鎖髓內釘治療脛骨骨折        【摘要】     目的 總結交鎖髓內釘治療脛骨骨折的效果及經驗。方法 對38例脛骨骨折，其中（開放性骨折28例）采用交鎖髓內釘靜力交鎖予以固定。閉合性骨折均行小切口切開復位。結果 38例隨訪624個月，平均16個月。38例均出現骨性愈合。平均愈合時間75個月。恢復生理軸線，雙下肢長度相同。結論 交鎖髓內釘在治療脛骨骨折中具有操作簡便、創傷小、固定堅強、骨折愈合率高、能早期活動及并發癥少等優點。    

2、; 【關鍵詞】  交鎖髓內釘；脛骨骨折；內固定    Application of Intermedullary Locking Nails to Tibial FractureYang Yonglin, Lin Qingxi (Department of Orthopedics, PLA 92nd Hospital, Nanping 353000, China)Abstract： Objective  To summarize the effect of intermedullary locking nails

3、on the treatment of tibial fracture and its experience. Methods  A total of 38 cases of tibial fracture, including 28 cases of open fracture, were performed internal fixation with static intermedullary locking. The cases with closed fracture were reposited via minor incision.Results  All t

4、he 38 cases were followded up for 16 months (624 months). They all achieved synosteoses with a mean time of 7.5 months under the condition of the recovery of physiological axes and the equal length of bilateral legs. Conclusion  Intermedullary locking nail should be recommended to treated tibia

5、l fracture, for it has the virtue of easy operation, minor injury, lockedin fixation, high fracture healing rate, ability of early movement and fewer complications.Key  words：  intermedullary locking nail; tibial fracture; internal fixation    脛骨由于其解剖特點及小腿內側軟組織覆蓋薄弱，脛骨骨折應用鋼板內

6、固定切口大，軟組織腫脹、張力大，因此皮膚縫合易壞死而導致內固定失敗，常發生延遲愈合或不愈合。我院自2000年3月2005年3月應用交鎖髓內釘治療脛骨骨折38例，取得良好效果，現報告如下。1  資料與方法11  一般資料 本組38例，男29例，女9例；年齡1653歲，平均292歲。閉合性骨折10例，開放性骨折  28例，脛腓骨骨折31例，單純脛骨骨折7例。脛骨多段骨折6例。受傷原因：車禍傷26例，摔傷10例，重物砸傷2例。12  手術方法 38例均采用國產交鎖髓內釘，術前根據脛骨長度及髓腔的大小選擇合適的髓內釘。采用連續硬膜外麻醉。在手

7、術開始時靜滴抗生素。患肢驅血后上止血帶，以脛骨骨折處為中心，對開放性骨折按清創術要求徹底清創和沖洗，予足夠的軟組織覆蓋。對行開放性穿釘者選擇皮膚條件較好的脛骨內側或外側小切口，約24 cm，術中盡量少剝離骨膜，減少對血供的破壞。對于骨折不強求解剖復位。在髕骨下緣脛骨結節上方約15 cm 處用弧形尖錐插入脛骨髓腔，從細到粗依次用髓腔挫順行擴髓，經骨折處到達踝上23 cm。選用比最大直徑髓腔挫小1 mm 的長短合適的髓內釘插入髓腔，使尾部低于骨皮質約05 cm，應用瞄準器在骨折遠端旋入2枚交鎖釘，同樣方法在近端旋入2枚交鎖釘。如果旋入2枚有困難也可在近、遠端各旋入1枚。根據骨折穩定性和部位決定動力

8、性還是靜力性固定。其中3例有骨缺損，交鎖釘固定后行一期髂骨植骨術或同種異體骨植骨術。植骨處放置引流管，逐層縫合，手術結束。13  術后處理 術后常規抗感染及活血化瘀治療，抬高患肢，如果患肢腫脹可應用脫水劑。38例患者均未行外固定。術后第1天即行股四頭肌和脛骨前肌鍛煉，3 d 后進行CPM被動功能鍛煉，主動膝、踝關節伸屈功能鍛煉。23個月拍片見有連續性骨痂，根據骨折愈合情況，如愈合欠佳的可將遠端骨折線的鎖釘取出，將靜力性改為動力性固定。鼓勵患者扶雙拐下地部分負重鍛煉，以后逐漸棄拐行走。一般在術后115年拆除內固定。2  結果38例隨訪624個月，平均16個月。38例

9、均出現骨性愈合。平均愈合時間75個月。其中6例開放性骨折出現切口淺表感染，經換藥后切口愈合，術后9例出現膝關節疼痛，待骨折愈合取釘后疼痛全部消失，無一例發生骨髓炎。未發生骨筋膜室綜合征、脂肪栓塞、畸形愈合及關節僵硬等并發癥。3  討論交鎖髓內釘技術因其適應證廣，并發癥少，手術創傷小，固定牢靠，能早期活動，在四肢長骨骨折治療中得到廣泛應用，它的使用大大降低了骨折延遲愈合或骨不愈合的風險。其適應證為脛骨平臺下4 cm 至踝關節上4 cm 的脛骨骨折1。只要脛骨兩端各能打入1枚鎖釘就能夠使用交鎖髓內釘治療。對于多段骨折，粉碎性骨折等復位困難的骨折更為適用。脛骨骨折交鎖髓內釘作為骨折的內夾板

10、固定在髓腔內，與髓腔內壁相嵌，使固定的力線處于骨干受力的中軸線上，其力臂從骨折端延伸到骨干兩端，不易發生彎曲。髓內釘的扭轉力矩和縱向力量通過鎖栓傳導，故骨折遠、近端交鎖固定（靜力交鎖）可以有效控制旋轉、短縮，給骨折端提供穩定的環境2，對骨缺損的病例行植骨術，植骨屬于游離植骨，骨塊已喪失血供，骨折的骨愈合是一個爬行替代的過程，而這個過程是緩慢且易被破壞的，所以長時間的、十分穩定的內固定是必要的3。對于骨愈合欠佳的病例，后期可行交鎖釘動力化，從而消除內固定的應力遮擋效應，促進和引導骨痂改建，并減少骨質疏松的發生，正如Megas等4認為的那樣：擴髓型交鎖髓內釘可以提供堅強的固定、良好的旋轉控制、合適

11、的力線以及早期功能鍛煉和較高的骨愈合率，基本消除了骨質疏松、關節僵硬、肌肉萎縮等并發癥。擴髓的根本目的是使骨接觸面積增大，釘道變直，以便插入髓內釘，只要髓內釘不變形，鎖針準確性就有保證。開放性脛骨骨折進行髓內釘固釘時是否擴髓，目前仍有爭論。一些學者認為開放性骨折擴髓可增加感染率和骨筋膜室綜合征的發生，對髓腔內血供破壞嚴重易導致骨折不愈合5,6。但是，Keating7總結擴髓和不擴髓內釘治療開放性脛骨骨折后認為，兩組在術后感染、骨折愈合時間、骨不愈合發生率等方面無明顯差異。不擴髓操作簡便，手術時間短，但它的缺點是與骨接觸面積小，髓內釘的穩定性差，易發生彎曲或出現髓內釘疲勞現象，從而導致髓內釘斷裂

12、。而擴髓髓內釘固定具有較多的優點。擴髓時造成髓腔內廣泛的新鮮創面，可刺激血管的新生，重建髓內血供，并促進骨膜成骨；同時擴大髓腔時產生的骨髓碎屑，紅骨髓等充填骨折斷端，使髓內物質溢出骨折部位從而誘導新骨產生，刺激骨生產810。起到一種自體植骨的效應，有利于骨折的愈合。擴髓后增加了釘與髓腔的接觸面積，固定牢靠。更符合生物力學對髓內固定的要求，髓內釘不易出現疲勞斷裂等現象。擴髓后可選用較粗的髓內釘，Ruiz等11認為，應盡量選用直徑較粗的髓內釘，可以增加內固定的強度，避免內固定動力化時產生斷釘等嚴重并發癥。同時有利于早期功能鍛煉，為骨折愈合提供有利條件；但我們認為不應追求過度擴髓來增加骨接觸面，選擇

13、能通過最狹窄處略大一些的髓內釘進行有限擴髓達到固定的穩定性即可。交鎖釘手術中軟組織剝離少，骨膜損傷小，保護了骨折部位的局部血供，利于骨折愈合。對于手術時是用動力型還是靜力型固定亦有爭論，我們認為取決于骨折的穩定性，穩定性骨折不必使用靜力型固定，而采用動力型固定。對于不穩定性骨折如螺旋形骨折、粉碎性骨折等應作靜力型固定。治療中還應注意以下問題：手術結束時應放置引流管，一般擴髓后髓腔引流液在100200 ml 之間，如果引流不充分，局部積血腫脹容易誘發感染。對骨骺未閉合的青少年也應慎用髓內釘。總之對于脛骨骨折選用交鎖釘治療，是一種較理想的方法，具有操作簡便、創傷小、固定堅強、骨折愈合率高，能早期活

14、動等優點。    【參考文獻】  1 王亦璁.骨與關節損傷M.北京:人民衛生出版社,2002:1075.2 Eveleigh R J.A review of biomechanical studies of intramedullary naitsJ.Med Eng Phys,1995,17(5):323.3 Stephan M P.Trends in intenal fixtion potential limits and requirementsJ.Injury Int J Care Injured,1999,30:S-B2.4 Megas

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