1、 錢錢 江江 源源 從從 這這 里里 開開 始始 2l浙江省母親河浙江省母親河錢塘江的源錢塘江的源頭，地處浙皖贛三省七縣交界頭，地處浙皖贛三省七縣交界l縣域面積縣域面積2236平方公里，轄平方公里，轄18個鄉鎮，總人口個鄉鎮，總人口34.85萬，萬，其中農業人口占其中農業人口占88%l2008年，全縣國內生產總值年，全縣國內生產總值52億元，財政總收入億元，財政總收入4.88億元億元l08年農民人均純收入年農民人均純收入6115元元l浙江省經濟欠發達縣之一浙江省經濟欠發達縣之一 基本情況基本情況3錢錢 江江 源源 風風 光光n人均籌資水平從人均籌資水平從4040元提高到元提高到140140元元

2、n20072007年縣內實現聯網實時結報，并建立了普年縣內實現聯網實時結報，并建立了普通門診補償制度通門診補償制度n截止截止20082008年年1212月月3131日，基金累積收入日，基金累積收入8126.358126.35萬元，基金滾存結余萬元，基金滾存結余785.25785.25萬元萬元 n20082008年基金當年結余率年基金當年結余率10.17%10.17%，基金滾存結，基金滾存結余率余率11.76%11.76%n逐步形成了一套管理規范、服務便利、運行逐步形成了一套管理規范、服務便利、運行有序、群眾滿意的運行體系有序、群眾滿意的運行體系運行情況運行情況基本情況基本情況4醫療費用存在著增

3、長過快以及醫療費用存在著增長過快以及不合理的因素不合理的因素加重了患者負擔，增加了新農加重了患者負擔，增加了新農合資金運行壓力合資金運行壓力醫療費用增長必須保持在相對醫療費用增長必須保持在相對合理的幅度和范圍之內合理的幅度和范圍之內基本動因基本動因52004-20062004-2006年新農合住院醫療費用年新農合住院醫療費用年增長率分別為年增長率分別為 13.36%13.36%、42.83%42.83%基本動因基本動因62004-20062004-2006年新農合住院補償費用年新農合住院補償費用年增長率高達年增長率高達 24.54%24.54%、37.39%37.39% 基本動因基本動因7隨著

4、人們物質生活水平的提高，醫療保健意隨著人們物質生活水平的提高，醫療保健意識不斷增強，對醫療的需求明顯增加識不斷增強，對醫療的需求明顯增加人口老齡化、慢性病增加帶來醫療費用負擔人口老齡化、慢性病增加帶來醫療費用負擔日益加重日益加重醫療服務成本上升，新技術、新材料的廣泛醫療服務成本上升，新技術、新材料的廣泛引用和使用，在提高醫療質量的同時，也超引用和使用，在提高醫療質量的同時，也超出基本醫療的承受能力出基本醫療的承受能力農民參合以后增加了對醫療服務的需求農民參合以后增加了對醫療服務的需求 基本動因基本動因客觀原因客觀原因8醫療機構片面追求經濟利益及自身發展，醫療機構片面追求經濟利益及自身發展，采取

5、誘導消費采取誘導消費不必要的檢查顯著增加、濫用貴重藥物不必要的檢查顯著增加、濫用貴重藥物和超出標準治療和超出標準治療造成醫療費用的不合理增長造成醫療費用的不合理增長基本動因基本動因主觀原因主觀原因9 控制醫療費用是一個世界性的控制醫療費用是一個世界性的難題，如何合理控制醫療費用，沒難題，如何合理控制醫療費用，沒有一個現成模式可循，我們在實踐有一個現成模式可循，我們在實踐過程中，積極探索過程中，積極探索“三規三規”控費機控費機制，變制，變“被動控費被動控費”為為“主動控主動控費費”，變，變“個體監督個體監督”為為“群體監群體監督督”，以期實現對醫療費用的總量，以期實現對醫療費用的總量調控，從而達

6、到醫院、合作醫療、調控，從而達到醫院、合作醫療、群眾三方共贏。群眾三方共贏。基本動因基本動因主要目的主要目的10門診規范控費門診規范控費 住院規范控費住院規范控費 單病種和藥費規范控費單病種和藥費規范控費 三規范一控費機制三規范一控費機制 主要目標：主要目標：是在確保總量平衡的基礎上，抑制是在確保總量平衡的基礎上，抑制不合理的醫療消費過快增長，逐步提高參合農不合理的醫療消費過快增長，逐步提高參合農民的補償水平，把最大實惠讓給百姓民的補償水平，把最大實惠讓給百姓, ,促進新農促進新農合可持續發展。合可持續發展。11 在保障參合人員基本醫療需在保障參合人員基本醫療需求的前提下，定點醫療機構遵求的前

7、提下，定點醫療機構遵循循“合理檢查，合理治療，合合理檢查，合理治療，合理用藥理用藥”原則，確定具體指標，原則，確定具體指標，采取具體措施，有效控制門診采取具體措施，有效控制門診費用的不合理增長。費用的不合理增長。 門診規范控費門診規范控費控費機制控費機制12 限定相應醫療機構參合農民限定相應醫療機構參合農民住院報銷可用資金最高限額。住院報銷可用資金最高限額。根據上一年度實際報銷情況，根據上一年度實際報銷情況，控制參合農民年度次均住院費控制參合農民年度次均住院費用增長率在用增長率在8%以內，確定年度以內，確定年度住院報銷總額指標。住院報銷總額指標。住院規范控費住院規范控費控費機制控費機制13 對

8、一些單病種和藥品使用實對一些單病種和藥品使用實行限費，控制自理服務費用。行限費，控制自理服務費用。自費藥品目錄參照自費藥品目錄參照浙江省基浙江省基本醫療保險藥品目錄本醫療保險藥品目錄和和開開化縣新型農村合作醫療藥品目化縣新型農村合作醫療藥品目錄錄執行。執行。單病種和藥費規范控費單病種和藥費規范控費控費機制控費機制14科學測算，確定總量科學測算，確定總量 細化目標，合理分配細化目標，合理分配 強化管理，實時監控強化管理，實時監控 透明運作，總額預付透明運作，總額預付 主要做法主要做法15成立控費領導小組成立控費領導小組 制訂詳細的實施方案制訂詳細的實施方案科學測算科學測算 確定總量確定總量主要做

9、法主要做法16控費工作領導小組控費工作領導小組管理辦公室管理辦公室合管財政醫務財務主要做法主要做法成立控費領導小組成立控費領導小組17制訂詳細的實施方案制訂詳細的實施方案測算年度合作醫療費用總額測算年度合作醫療費用總額 ( 費用總額費用總額=前三年平均量前三年平均量*110%)確定定點醫療機構補償總量確定定點醫療機構補償總量 (補償總量補償總量=費用總額費用總額*平均補償比平均補償比)主要做法主要做法18開化縣新型農村合作醫療開化縣新型農村合作醫療2008年年三規三規控費目標一覽表控費目標一覽表定點醫院編碼定點醫院編碼三年平均數據三年平均數據20082008年年自理控自理控制目標制目標% %2

10、0082008年醫療費年醫療費用控費總目標用控費總目標( (萬元萬元) )20082008年補償年補償費用控費目費用控費目標標( (萬元萬元) )醫療費用總醫療費用總額額可報基數可報基數報銷金額報銷金額自理率自理率% %縣人民醫院縣人民醫院21905712.09 21905712.09 20004628.22 20004628.22 5879493.12 5879493.12 8.68 8.68 12.00 12.00 2410.00 2410.00 660.00 660.00 縣中醫院縣中醫院8997661.66 8997661.66 8823320.77 8823320.77 241497

11、2.39 2414972.39 1.94 1.94 5.00 5.00 990.00 990.00 275.00 275.00 縣第二人民醫院縣第二人民醫院3091246.60 3091246.60 2907962.85 2907962.85 829690.59 829690.59 5.93 5.93 10.00 10.00 340.00 340.00 105.00 105.00 縣婦保院縣婦保院2119964.64 2119964.64 1948897.48 1948897.48 568998.51 568998.51 8.07 8.07 12.00 12.00 250.00 250.00

12、65.00 65.00 馬金中心衛生院馬金中心衛生院512098.01 512098.01 537219.55 537219.55 137447.11 137447.11 -4.91 -4.91 - -60.00 60.00 12.00 12.00 村頭中心衛生院村頭中心衛生院186678.21 186678.21 208786.59 208786.59 50104.43 50104.43 -11.84 -11.84 - -20.00 20.00 5.00 5.00 池淮中心衛生院池淮中心衛生院161824.10 161824.10 184925.24 184925.24 43433.59 4

13、3433.59 -14.28 -14.28 - -17.00 17.00 4.00 4.00 程氏骨傷專科醫院程氏骨傷專科醫院1813137.45 1813137.45 1748361.88 1748361.88 486646.09 486646.09 3.57 3.57 8.00 8.00 200.00 200.00 50.00 50.00 合計合計38788322.76 38788322.76 36364102.5836364102.5810410785.8310410785.836.25 6.25 - -4287.00 4287.00 1176.00 1176.00 說明說明:1:1、控

14、費目標以控制均次住院費用為主要目標，與上年相比不得增長、控費目標以控制均次住院費用為主要目標，與上年相比不得增長8%8%以上；以上；2 2、自理費用、自理費用控制為次要目標，各定點醫療機構不得超過目標數；控制為次要目標，各定點醫療機構不得超過目標數；3 3、上述定點醫療機構補償金額控制在、上述定點醫療機構補償金額控制在11781178萬萬元以內，住院補償總支出可控制在元以內，住院補償總支出可控制在20602060萬元以內。萬元以內。主要做法主要做法19按控費總量目標，將補償總量分別分解按控費總量目標，將補償總量分別分解到各定點醫療機構的門診、住院、單病到各定點醫療機構的門診、住院、單病種、藥品

15、中種、藥品中細化各定點醫療機構控費目標，便于實細化各定點醫療機構控費目標，便于實際操作際操作對合作醫療基金進行合理配置對合作醫療基金進行合理配置細化目標細化目標 合理分配合理分配主要做法主要做法20控費總量合理配置控費總量合理配置主要做法主要做法21醫療機構將新農合的管理納入整體管理系醫療機構將新農合的管理納入整體管理系統，制定控制醫療費用的具體措施統，制定控制醫療費用的具體措施利用現代化管理手段，加強監管，尤其是利用現代化管理手段，加強監管，尤其是對高費用科室重點跟蹤監督對高費用科室重點跟蹤監督建立和完善農村社區衛生服務機構與縣級建立和完善農村社區衛生服務機構與縣級醫療機構之間的雙向轉診制度

16、醫療機構之間的雙向轉診制度開發適合我縣的開發適合我縣的“新型農村合作醫療聯網新型農村合作醫療聯網實時結報系統實時結報系統”軟件，對參合病人進行實軟件，對參合病人進行實時監控時監控強化管理強化管理 實時監控實時監控主要做法主要做法22建立和完善雙向轉診制度建立和完善雙向轉診制度 結合結合 “駐村醫駐村醫生制生制”，試行農村，試行農村社區社區“社區首診社區首診制制”，積極引導參，積極引導參合農民合農民“小病在鄉小病在鄉鎮社區，大病到縣鎮社區，大病到縣城醫院，重病難病城醫院，重病難病進城市大醫院進城市大醫院” 。主要做法主要做法23主要做法主要做法24主要做法主要做法25主要做法主要做法261. 運

17、作透明，財政、審計全程參與運作透明，財政、審計全程參與2.衛生局與財政局聯合下發了衛生局與財政局聯合下發了關于進一步加關于進一步加強新型農村合作醫療基金使用管理的意見強新型農村合作醫療基金使用管理的意見3.縣內定點醫療機構全部實行聯網實時結報，縣內定點醫療機構全部實行聯網實時結報，參合對象的報銷費用由定點醫療機構先行墊參合對象的報銷費用由定點醫療機構先行墊付，按季度比例預撥給定點醫療機構付，按季度比例預撥給定點醫療機構透明運作透明運作 總額預付總額預付主要做法主要做法274. 縣衛生局與各醫療衛生單位簽訂縣衛生局與各醫療衛生單位簽訂開化縣開化縣新型農村合作醫療定點醫療機構新型農村合作醫療定點醫

18、療機構“三規三規”控費責任書控費責任書5. 把醫療費用上漲幅度、醫療服務質量以及把醫療費用上漲幅度、醫療服務質量以及新型農村合作醫療制度執行情況等納入對新型農村合作醫療制度執行情況等納入對定點醫療機構的考核范圍定點醫療機構的考核范圍6. 考核結果與定點資格和費用撥付掛鉤，實考核結果與定點資格和費用撥付掛鉤，實行總額預付行總額預付主要做法主要做法28與財政局聯合下文，規范三規控費和基金使用與財政局聯合下文，規范三規控費和基金使用 主要做法主要做法29主要做法主要做法與醫療機構簽訂責任書，并制定考核細則與醫療機構簽訂責任書，并制定考核細則 30開化縣新型農村合作醫療定點醫療機構開化縣新型農村合作醫

19、療定點醫療機構“三規三規”控費考核細則控費考核細則( (章節章節) )項目考核內容分值考核結果得分醫療服醫療服 務管理務管理 （15分）分）堅持堅持“以病人為中心、以質量為核心以病人為中心、以質量為核心”的服務準則，規范醫療行為，因病的服務準則，規范醫療行為，因病施治，合理檢查、合理用藥，按規定標準收費，未出現違規收費。施治，合理檢查、合理用藥，按規定標準收費，未出現違規收費。2參合人員辦理門診掛號、住院登記、就診及刷卡結帳時，應認真校驗身份參合人員辦理門診掛號、住院登記、就診及刷卡結帳時，應認真校驗身份證和證和開化縣新型農村合作醫療卡開化縣新型農村合作醫療卡，如發現冒用、涂改的，應不予結報，

20、如發現冒用、涂改的，應不予結報，并及時告知縣合作醫療辦。因工作人員失誤造成醫療費用補償的，每起扣并及時告知縣合作醫療辦。因工作人員失誤造成醫療費用補償的，每起扣0.2分；因工作人員弄虛作假造成醫療費用補償的，每起扣分；因工作人員弄虛作假造成醫療費用補償的，每起扣1分。分。6規范門（急）診病歷、住院病案書寫。因乙方把關不嚴，未按要求如實上規范門（急）診病歷、住院病案書寫。因乙方把關不嚴，未按要求如實上報現病史摘要，實現聯網實時補償的，每起扣報現病史摘要，實現聯網實時補償的，每起扣1分。分。5嚴格掌握入院標準，不冒名住院、掛床住院或將不符合住院條件的參合人嚴格掌握入院標準，不冒名住院、掛床住院或將

21、不符合住院條件的參合人員收治入院，發現一起扣員收治入院，發現一起扣0.5分。分。2三規三規 控費控費 （55分）分）門診費用總量控制。在保障參合人員基本醫療需求的前提下，應遵循門診費用總量控制。在保障參合人員基本醫療需求的前提下，應遵循“合合理檢查，合理治療，合理用藥理檢查，合理治療，合理用藥”原則，采取具體措施，明確控制指標，有原則，采取具體措施，明確控制指標，有效控制醫療費用的不合理增長。享受新農合補償的門診均次處方額不得高效控制醫療費用的不合理增長。享受新農合補償的門診均次處方額不得高出未享受合作醫療補償的出未享受合作醫療補償的10%，每高出，每高出1%，扣，扣1分。分。10住院補償費用

22、總量控制。部分中心及縣級定點醫療機構住院費用實行總量住院補償費用總量控制。部分中心及縣級定點醫療機構住院費用實行總量控制，即限定相應醫療機構參合農民住院報銷可用資金最高限額。根據控制，即限定相應醫療機構參合農民住院報銷可用資金最高限額。根據2007年報銷實際情況，乙方年報銷實際情況，乙方2008年參合農民年度次均住院費用增長率控制年參合農民年度次均住院費用增長率控制在在8%以內，每超以內，每超0.5%扣扣1分；住院報銷金額每超責任書分；住院報銷金額每超責任書0.5%扣扣2分。分。 20單病種和藥費控制。嚴格控制新農合自理服務費用的使用，向參合人員提單病種和藥費控制。嚴格控制新農合自理服務費用的

23、使用，向參合人員提供超出新農合支付范圍的醫療服務（包括藥品），使用需由參合人員個人供超出新農合支付范圍的醫療服務（包括藥品），使用需由參合人員個人完全自理醫療服務時，應征得參合人員或其家屬同意，有條件的應建立相完全自理醫療服務時，應征得參合人員或其家屬同意，有條件的應建立相應的簽字或備案制度，自理費用每超責任書要求應的簽字或備案制度，自理費用每超責任書要求0.5%扣扣1分。分。10隨機抽查門診處方隨機抽查門診處方100份，發現份，發現“冒名頂替、移花接木冒名頂替、移花接木”等情況的，每份等情況的，每份扣扣1 分；隨機抽查住院病歷分；隨機抽查住院病歷50份，核實現病史，發現不相符的，一份扣份，核

24、實現病史，發現不相符的，一份扣1分。分。15主要做法主要做法31統一思想是前提統一思想是前提 利益共贏是關鍵利益共贏是關鍵 網絡系統是基礎網絡系統是基礎 建立機制是要求建立機制是要求 成效與體會成效與體會 醫療費用增幅07年比06年下降了30.55%，參合農民受益率提高至28% 32縣內主要定點醫療機構人均住院費用比較表縣內主要定點醫療機構人均住院費用比較表單位名稱單位名稱醫療費用總額醫療費用總額( (元元) )補償人次補償人次人均住院費用人均住院費用( (元元) )20072007年年20082008年年同比同比(%)(%)20072007年年20082008年年同比同比(%)(%)2007

25、2007年年20082008年年同比同比(%)(%)池淮中心衛生院池淮中心衛生院111143 111143 9864698646-11.24 -11.24 666670706.06 6.06 1684 1684 1409 1409 -16.32 -16.32 村頭中心衛生院村頭中心衛生院161598 161598 1742191742197.81 7.81 10110112412422.77 22.77 1600 1600 1405 1405 -12.19 -12.19 馬金中心衛生院馬金中心衛生院481444 481444 367449367449-23.68 -23.68 23423422

26、9229-2.14 -2.14 2057 2057 1605 1605 -22.01 -22.01 縣第二人民醫院縣第二人民醫院2815906 2815906 4236024423602450.43 50.43 9019011329132947.50 47.50 3125 3125 3187 3187 1.99 1.99 縣婦保院縣婦保院2165481 2165481 3212416321241648.35 48.35 7737731342134273.61 73.61 2801 2801 2394 2394 -14.55 -14.55 縣人民醫院縣人民醫院20097176 20097176

27、241858522418585220.34 20.34 421642165411541128.34 28.34 4767 4767 4470 4470 -6.23 -6.23 縣中醫院縣中醫院7201333 7201333 9355615935561529.92 29.92 170617062084208422.16 22.16 4221 4221 4489 4489 6.35 6.35 合計合計33034081 33034081 41630221 41630221 26.02 26.02 79977997105891058932.41 32.41 4131 4131 3931 3931 -4.83 -4.83 成效體會成效體會33行政主管部門、合作醫療經辦機構、行政主管部門、合作醫療經辦機構、醫療機構必須有統一的思想認識醫療機構必須有統一的思想認識特別是醫療機構，不能因為控制了費特別是醫療機構，不能因為控制了費用就認為是限制了自身的發展用就認為是限制