1、感染后咳嗽的中醫(yī)辨治感染后咳嗽的中醫(yī)辨治惠州市中醫(yī)醫(yī)院惠州市中醫(yī)醫(yī)院 陳洪陳洪概概 況況咳嗽的分類咳嗽的分類u急性咳嗽急性咳嗽 3 8 8周周 咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、嗜酸粒細(xì)咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、胃食管反流性咳嗽、慢性支氣管炎胞性支氣管炎、胃食管反流性咳嗽、慢性支氣管炎 急性上呼吸道病毒感染最常見 鼻炎、鼻竇炎 急性支氣管炎肺炎、肺結(jié)核。 最常見的病原體為鼻病毒。感染后咳嗽（又稱感冒后咳嗽）細(xì)菌性鼻竇炎咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘（CVACVA）上氣道咳嗽綜合上氣道咳嗽綜合征（征（UACS/PNDSUACS/PNDS）嗜酸性粒細(xì)胞性嗜酸性粒細(xì)胞性支

2、氣管炎（支氣管炎（EBEB）胃食道反流病胃食道反流病（GER)GER)感染后咳嗽的診斷與治療感染后咳嗽的診斷與治療 u在在0909年修訂的中國(guó)咳嗽指南中，采取年修訂的中國(guó)咳嗽指南中，采取感染后咳嗽感染后咳嗽這樣的術(shù)語(yǔ)，但是也對(duì)這樣的術(shù)語(yǔ)，但是也對(duì)感冒感冒后咳嗽后咳嗽進(jìn)行了一定介紹；進(jìn)行了一定介紹；u感染后咳嗽臨床表現(xiàn)感染后咳嗽臨床表現(xiàn) 患者多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持續(xù)患者多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持續(xù)3 38 8周時(shí)間，甚周時(shí)間，甚至至更長(zhǎng)更長(zhǎng)時(shí)間。時(shí)間。X X線胸片（線胸片（正側(cè)位或正側(cè)位或CTCT）檢查無(wú)異常；）檢查無(wú)異常；u感冒后咳嗽常為感冒后咳嗽常為自

3、限性自限性，通常能自行緩解。在中國(guó)咳嗽指南中，感冒后咳嗽，通常能自行緩解。在中國(guó)咳嗽指南中，感冒后咳嗽診斷未提具體標(biāo)準(zhǔn)。診斷未提具體標(biāo)準(zhǔn)。u而日本咳嗽指南對(duì)于感冒后咳嗽診斷則有如下原則：而日本咳嗽指南對(duì)于感冒后咳嗽診斷則有如下原則： 1 1）感冒癥狀消失后持續(xù)咳嗽）感冒癥狀消失后持續(xù)咳嗽 2 2）胸部）胸部X X線照片無(wú)明顯異常線照片無(wú)明顯異常 3 3）用力肺活量、一秒率正常）用力肺活量、一秒率正常 4 4）無(wú)慢性呼吸系統(tǒng)疾患的既往史）無(wú)慢性呼吸系統(tǒng)疾患的既往史 5 5）排除其它原因引起的慢性咳嗽）排除其它原因引起的慢性咳嗽感染后咳嗽感染后咳嗽發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制呼吸道粘膜損傷呼吸道粘膜損傷呼吸道

4、炎癥呼吸道炎癥氣道高反應(yīng)：對(duì)枸櫞酸咳嗽敏感性增高氣道高反應(yīng)：對(duì)枸櫞酸咳嗽敏感性增高咳嗽敏感性增高：尤其是神經(jīng)源性炎癥咳嗽敏感性增高：尤其是神經(jīng)源性炎癥NEPNKASPCGRP正常正常氣道氣道NEPSPSPNKACGRP炎癥炎癥氣道氣道感染后咳嗽發(fā)病機(jī)制中華結(jié)核和呼吸雜志中華結(jié)核和呼吸雜志,2010,33(12):907-911,2010,33(12):907-91120102010年年1212月廣州呼吸病研究所發(fā)表了建立感冒后咳嗽的模月廣州呼吸病研究所發(fā)表了建立感冒后咳嗽的模型型實(shí)驗(yàn)動(dòng)物：豚鼠；實(shí)驗(yàn)動(dòng)物：豚鼠；病毒：人副流感病毒病毒：人副流感病毒3 3型；型；指標(biāo)：辣椒素測(cè)定咳嗽敏感性、氣道高

5、反應(yīng)、指標(biāo)：辣椒素測(cè)定咳嗽敏感性、氣道高反應(yīng)、 肺泡灌洗液、肺組織病理肺泡灌洗液、肺組織病理結(jié)果：感染后結(jié)果：感染后4242天咳嗽反射敏感性最高天咳嗽反射敏感性最高 氣道高反應(yīng)升高但個(gè)體差異大氣道高反應(yīng)升高但個(gè)體差異大 肺泡灌洗液中淋巴細(xì)胞升高為主肺泡灌洗液中淋巴細(xì)胞升高為主 哮喘模型以嗜酸性細(xì)胞為主哮喘模型以嗜酸性細(xì)胞為主 急性期病理為淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的浸潤(rùn)急性期病理為淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的浸潤(rùn)感染后咳嗽西醫(yī)治療u 目前以對(duì)癥治療為主，抗菌藥物治療無(wú)效目前以對(duì)癥治療為主，抗菌藥物治療無(wú)效 u 短期應(yīng)用中樞鎮(zhèn)咳藥短期應(yīng)用中樞鎮(zhèn)咳藥 降低咳嗽敏感性，不改善氣道高反應(yīng)降低咳嗽敏感性，不改善氣道高反

6、應(yīng)u 抗組胺抗組胺H1H1受體拮抗劑受體拮抗劑 u 頑固性重癥感冒后咳嗽患者頑固性重癥感冒后咳嗽患者: :缺乏缺乏A A級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù) 在一般治療無(wú)效的情況下，可短期試用吸入或在一般治療無(wú)效的情況下，可短期試用吸入或者口服糖皮質(zhì)激素治療，者口服糖皮質(zhì)激素治療， 如如101020mg20mg潑尼松潑尼松3 37d7d。感染后咳嗽的中醫(yī)診療感染后咳嗽的中醫(yī)診療u中醫(yī)藥對(duì)咳嗽的診治有著悠久的歷史與豐富的經(jīng)驗(yàn)。u“五臟六腑皆令咳，非獨(dú)肺也”。我們的祖先早在一千多年前對(duì)咳嗽的病因病機(jī)就有深刻的認(rèn)識(shí)。u隨著自然和社會(huì)環(huán)境的變化，咳嗽發(fā)病率逐漸上升；隨之對(duì)咳嗽的病因病機(jī)及治療方法也不斷深入，豐富了咳嗽證治的內(nèi)

7、容，并逐漸形成了一些規(guī)范，如咳嗽中醫(yī)診療專家共識(shí)意見（草案）2011。u同時(shí)在病理機(jī)制方面也有所創(chuàng)新，尤其在“風(fēng)咳”方面取得重要成果。一、感染后咳嗽的病因病機(jī)一、感染后咳嗽的病因病機(jī)1 1、外邪襲表，失治誤治、外邪襲表，失治誤治 感冒主要因感受風(fēng)邪或時(shí)行疫毒侵襲肌表，肺衛(wèi)失和而發(fā)生，對(duì)于感冒的中醫(yī)治療，“其在表者，汗而發(fā)之”為經(jīng)典概括，強(qiáng)調(diào)根據(jù)辨證，采用辛溫或辛涼解表法祛邪外出。 而當(dāng)今不恰當(dāng)應(yīng)用抗生素，或著眼于清熱解毒，應(yīng)用大劑量寒涼之品，欲以此來殺滅病毒，結(jié)果清熱解毒力量有余，而疏風(fēng)解表之功不足，以致表邪未盡，肺失宣肅，氣逆于上，咳嗽不止。 感冒70-80由病毒引起，但由于目前抗生素的不合

8、理應(yīng)用，許多患者不僅未能有效地解除感冒痛苦，反而損肝、傷脾、礙胃，引邪內(nèi)入，由皮毛及肺胃，肺氣失于宣降，發(fā)為咳嗽。 一、感染后咳嗽的病因病機(jī)一、感染后咳嗽的病因病機(jī)2 2、余邪未盡，調(diào)補(bǔ)失宜、余邪未盡，調(diào)補(bǔ)失宜 有些患者感冒過后，依然咳嗽頻頻，究其原因： 一是停藥過早，感冒癥狀稍減，即停用解表藥物，殊不知此時(shí)雖正氣尚復(fù)，而表邪未盡退，一旦藥停，邪必復(fù)起，由表入內(nèi)，肺氣失宣，仍發(fā)為咳嗽。 二是或過早使用補(bǔ)藥，尤其是平素體虛患者，或進(jìn)食肥甘厚味，或貪涼飲冷，內(nèi)傷脾胃，痰熱水濕內(nèi)停，上潴于肺，脾胃升降之樞失司，肺氣肅降不利而咳。正如素問五常政大論曰：“大毒治病，十驅(qū)其六；常毒治病，十去其七；小毒治病

9、，十去其八；無(wú)毒治病，十去其九；谷肉果菜，食養(yǎng)盡之，無(wú)使過之，傷其正也。” 可見過早停藥和進(jìn)補(bǔ)，均可使表邪纏綿，流連不去，進(jìn)而犯肺致咳。一、感染后咳嗽之病因病機(jī)一、感染后咳嗽之病因病機(jī)3 3、正氣已傷，復(fù)感外邪、正氣已傷，復(fù)感外邪 部分患者，經(jīng)積極治療，患者各項(xiàng)理化檢查基本恢復(fù)正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)或舒張?jiān)囼?yàn)均陰性(除外咳嗽變異型哮喘)，而咳嗽時(shí)發(fā)，同時(shí)鼻塞，流涕、噴嚏等再現(xiàn)，這些患者多是正氣已傷，表現(xiàn)為氣虛(肺氣虛或脾氣虛)或陰虛(肺陰虛)。 肺氣虛衛(wèi)表不固，外邪復(fù)侵，氣虛無(wú)力驅(qū)邪，邪易留伏； 脾氣虛健運(yùn)失司，痰濁內(nèi)阻； 肺陰虛濡潤(rùn)失職，肅降無(wú)權(quán) 總之，均是肺氣不宜，失于肅降，發(fā)為咳嗽。總之，

10、均是肺氣不宜，失于肅降，發(fā)為咳嗽。二、感染后咳嗽之辨證分型二、感染后咳嗽之辨證分型 在明確病因后，根據(jù)患者的癥狀、體征，結(jié)合舌脈象，主要分為三三型九證型九證： （一（一) ) 偏表邪盛偏表邪盛型型 風(fēng)寒風(fēng)寒 風(fēng)熱風(fēng)熱 風(fēng)燥風(fēng)燥 （二（二) ) 偏正氣虛偏正氣虛型型 氣虛氣虛 陰虛陰虛 陽(yáng)虛陽(yáng)虛 （三）表里同病（三）表里同病型型 外寒里熱外寒里熱 陰虛痰戀，外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)陰虛痰戀，外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng) 樞機(jī)不利，肝脾失調(diào)樞機(jī)不利，肝脾失調(diào)二、感染后咳嗽之辨證分型二、感染后咳嗽之辨證分型（一（一) )偏表邪盛偏表邪盛 以風(fēng)邪最為常見，風(fēng)邪實(shí)為外感疾病之先導(dǎo)，可夾寒、燥、熱等以風(fēng)邪最為常見，風(fēng)邪實(shí)為外感疾病之

11、先導(dǎo)，可夾寒、燥、熱等邪而犯人。風(fēng)邪犯肺，邪客肺絡(luò)，氣道攣急，肺氣失宣，發(fā)為咳嗽。邪而犯人。風(fēng)邪犯肺，邪客肺絡(luò)，氣道攣急，肺氣失宣，發(fā)為咳嗽。l、風(fēng)寒風(fēng)寒束表：風(fēng)寒之邪未盡，癥見咳痰稀薄量多，伴咽癢、鼻塞、惡風(fēng)，苔薄白，脈浮或浮緊。2、風(fēng)熱風(fēng)熱尚盛：風(fēng)寒化熱，或外感風(fēng)熱之邪未解，癥見咳嗽頻劇，氣粗或咳聲嘶啞，咽喉干燥疼痛，咳痰不爽，痰粘稠或稠黃，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃。3、風(fēng)燥風(fēng)燥留戀：燥邪與風(fēng)熱并見則干咳無(wú)痰或痰少而黏，伴咽干且癢、鼻燥、口渴，舌質(zhì)紅，苔薄白或薄黃，干而少津，脈浮數(shù)為溫燥傷肺；燥證與風(fēng)寒并見，則干咳少痰或無(wú)痰，咽干鼻燥，兼見惡寒，頭痛無(wú)汗，舌苔薄白而干，脈浮小數(shù)為涼燥傷肺。二、感染

12、后咳嗽之辨證分型二、感染后咳嗽之辨證分型（二（二) )偏正氣虛偏正氣虛l、肺脾氣虛氣虛：臨床表現(xiàn)為咳嗽日久，咳痰量多，清稀色白，伴倦怠、乏力、懶言，平素極易感冒，常合并過敏性鼻炎，每因氣候變化而誘發(fā)，舌質(zhì)淡，苔薄白、 薄膩或白滑，脈沉滑細(xì)弱。2、肺陰肺陰不足：多表現(xiàn)為干咳，入夜尤甚，無(wú)痰或痰少而粘，音嘶，咳甚可見痰中加有血絲，口干，咽燥，時(shí)有低熱，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。3、脾腎陽(yáng)虛陽(yáng)虛：年老體弱，素體陽(yáng)虛，外寒深入，臨床見畏寒怕冷，咳嗽，痰稀色白多泡沫，伴少氣懶言，精神萎靡，腰膝冷痛，舌淡嫩，苔自滑。二、感染后咳嗽之辨證分型二、感染后咳嗽之辨證分型( (三三) )表里同病表里同病l、外寒里熱：

13、癥見咳嗽音啞，氣急似喘，痰粘，口渴，心煩，兼風(fēng)寒束表證，舌尖紅，苔薄黃。2、陰虛痰戀，外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)：癥見咳嗽陣發(fā)，咽癢甚，痰少或無(wú)痰，反復(fù)發(fā)作，遇風(fēng)則咳甚，發(fā)前常打噴嚏、鼻塞、流清涕，或精神抑郁，情緒不寧，形體消瘦，咽干口燥，惡風(fēng)，汗出，舌質(zhì)紅少津，脈弦細(xì)。3、樞機(jī)不利，肝脾失調(diào)：氣逆作咳陣作，咳引胸痛，胸脅脹滿，咽中不利，納呆乏力，癥狀隨情緒波動(dòng)而增減，舌質(zhì)淡或紅，苔薄白或薄黃。三、感染后咳嗽之證治三、感染后咳嗽之證治 咳嗽治療，以辨證為基礎(chǔ)，分清寒熱虛實(shí)之主次，或標(biāo)本兼治，或宣肺透解、解表清里以祛邪，或扶正為主。（一（一) )偏表邪盛偏表邪盛l、風(fēng)寒束表：宜疏風(fēng)宣肺，化痰止咳，方予止嗽散加

14、減，藥用荊芥、桔梗、紫菀、百部、陳皮、白前、前胡、蟬衣、甘草等。2、風(fēng)熱尚盛：宜解表清熱，宣肺止咳，可予桑菊飲化裁，藥用桑葉、菊花、桔梗、杏仁、連翹、蘆根、薄荷、黃芩、魚腥草及龍脷葉、崗梅根等。3、風(fēng)燥傷肺 溫燥傷肺：宜疏風(fēng)清肺，潤(rùn)肺止咳，方用桑杏湯加減，藥選桑葉、桑白皮、杏仁、南沙參、炙杷葉、知母、浙貝母、山梔子、淡豆豉、蘆根等。 涼燥傷肺：宜疏風(fēng)散寒，潤(rùn)肺止咳，予杏蘇散加減，藥用杏仁、蘇葉、法半夏、陳皮、前胡、枳殼、桔梗、茯苓、生甘草、紫苑、款冬、百部等。三、感染后咳嗽之證治三、感染后咳嗽之證治（二（二) )偏正氣虛偏正氣虛1、肺脾氣虛：宜補(bǔ)肺益脾，化痰止咳，可予玉屏風(fēng)散合二陳湯化裁，藥用

15、黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、陳皮、清半夏、茯苓、生甘草等。2、肺陰不足：宜養(yǎng)陰潤(rùn)肺、清燥止咳，選方百合固金湯合沙參門麥冬湯加減，藥用沙參、玄參、麥冬、五味子、百合、桑葉、炙杷葉、知母、貝母、桑白皮等。3、脾腎陽(yáng)虛：宜溫補(bǔ)脾腎，散寒止咳，方用止嗽散合真武湯加減，藥選制附子(先煎)、茯苓、芍藥、生姜、桔梗、白前、紫苑、荊芥、防風(fēng)、百部等。三、感染后咳嗽之證治三、感染后咳嗽之證治( (三三) )表里同病表里同病1、風(fēng)寒外束，肺熱內(nèi)郁（外寒里熱）：宜解表清理，可以宣白承氣湯或用麻杏石甘湯加減，藥用麻黃、杏仁、生石膏、黃芩，瓜簍皮、桑葉皮、荊芥、防風(fēng)、薄荷等。 風(fēng)邪束表，痰熱內(nèi)蘊(yùn)者可選用桑菊飲合小半夏湯加減，藥選

16、桑葉、菊花、桔梗、杏仁、連翹、清半夏、全瓜簍、黃芩、生甘草等。 風(fēng)寒束表，內(nèi)有痰飲者可選用小青龍湯加減，藥選桂枝、芍藥、麻黃、干姜、細(xì)辛、清半夏、五味子、生甘草等。2、陰虛痰戀，外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)：宜解表熄風(fēng)，潤(rùn)肺止咳，方用過敏煎合止嗽散，藥選柴胡、烏梅、白芍、防風(fēng)、五味子、荊芥、陳皮、白前、紫苑、百部、鉤藤等。3、樞機(jī)不利，肝脾失調(diào)：宜調(diào)肝理肺，方選小柴胡湯合瀉白散、黛蛤散加減，藥用柴胡、半夏、黃芩、生地、青黛、蛤殼、桑白皮、地骨皮等。三、感染后咳嗽之證治三、感染后咳嗽之證治此外，臨床中還有很多患者表現(xiàn)為咳嗽，干咳無(wú)痰或少痰，咽癢，癢即咳嗽，或嗆咳陣作，氣急，遇寒熱變化或異味等突發(fā)或加重，多見夜臥

17、晨起咳劇，呈反復(fù)性發(fā)作，舌苔薄白，脈弦，乃風(fēng)盛攣急證。治療：疏風(fēng)宣肺，解痙止咳。方藥：蘇黃止咳湯處方：炙麻黃6g 蟬蛻6g 紫蘇葉9g 紫蘇子9g 前胡9g 五味子9g 牛蒡子9g 枇杷葉9g 地龍9g 加減：偏風(fēng)寒 加荊芥9g 防風(fēng)9g 生姜6g 偏風(fēng)熱 加薄荷6g（后下） 桑葉9g 偏陰虛 加麥冬9g 烏梅9g體體 會(huì)會(huì)中醫(yī)治療感冒后咳嗽原則同 咳嗽病 ，分為外感咳嗽及內(nèi)傷咳嗽。常規(guī)治療中方劑選擇常體現(xiàn)出祛風(fēng)寒、風(fēng)熱，潤(rùn)燥，或化痰祛濕、清熱瀉火、養(yǎng)陰生津等治法，根據(jù)辨證論治確定證型，以選擇合適的方劑。造成咳嗽的原因是肺失宣降，肺氣上逆作聲，故治療重點(diǎn)應(yīng)放在宣肺理氣上，隨著證型或癥狀表現(xiàn)的不

18、同，可予以臨證加減，表邪未清者，可加以祛風(fēng)解表藥物，干咳無(wú)痰、口鼻干燥咽癢等燥邪或陰傷表現(xiàn)者，可予以麥冬、沙參、蘆根等物，痰多色白等痰濕表現(xiàn)者，可予以陳皮、法半夏、茯苓等，痰多質(zhì)黏或稠黃，氣息粗重等痰熱表現(xiàn)者，可予桑白皮、黃芩、知母等。案案 例例 患者黃某某，男，69歲，2015年5月28日初診。2周前受涼后出現(xiàn)咳嗽、惡寒發(fā)熱，自服小柴胡沖劑、百服寧、阿奇霉素等藥物后發(fā)熱緩解，但仍有反復(fù)咳嗽，晨起明顯，干咳無(wú)痰，咽癢，癢即咳嗽，氣急，伴惡風(fēng)，吹空調(diào)后可誘發(fā)加重。舌苔薄白，脈弦。 辨治：本患者為風(fēng)盛攣急證，治宜疏風(fēng)宣肺，解痙止咳，方用蘇黃止咳湯加減： 炙麻黃6g 蟬蛻6g 紫蘇葉9g 紫蘇子9g 前胡9g 五味子9g 牛蒡子