1、世界衛生組織2014年全球結核病報告（摘編）時間:2015-04-14第一章 結核病防治策略的發展世界衛生組織將2006-2015年期間全球結核病控制策略發展成為遏制結核病策略。表1  遏制結核病策略概述愿景無結核病的世界總體目標到2015年大幅度降低全球結核病負擔，實現千年發展目標（MDGs）和達到遏制結核病伙伴確立的目標。目的 n 所有的結核病患者都能獲得高質量關懷。n 減少由結核病給人類帶來的痛苦和社會經濟負擔。n 保護易感人群遠離結核病，減少結核菌/艾滋病病毒雙重感染和耐藥結核病。n 支持開發新工具，并及時和有效的應

2、用。n 在結核病預防、關懷和控制中，保護和促進人權。目標n MDGs6，指標6.C：到2015年患病和死亡減半和結核發病率停止上升。n 結合千年發展目標，由遏制結核病伙伴提出的具體目標：1.到2015年結核病患病率和死亡率在1990年基礎上各降低50%。2.  到2050年消除結核病，不再成為公共衛生問題（定義：每年發病率小于1/100萬)。策略要素1.繼續擴展DOTS策略和強化DOTS質量a.加強政治承諾，保證充足的和可持續的資金投入。b.采用有質量保證細菌學方法，確保患者的早期發現和診斷。c.提供標準的治療，開展督導管理,并獲得患者配合。d

3、.保證有效的藥物供應和管理。e.對實施過程和效果進行監控與評價。2.強化TB/HIV, MDR-TB和其他脆弱人群結核病防治a.擴展結核病和艾滋病防治聯合行動。b.擴展耐多藥結核病預防和管理。c.解決結核病密切接觸者、貧困和脆弱人群結核病防治的需求。3.以初級衛生保健為基礎，為衛生系統加強做出貢獻a.幫助改善衛生政策、人力資源發展、經費、后勤供應、服務提供和信息系統。b.加強衛生服務機構、人員集聚場所和家庭住宅感染控制。c.加強實驗室網絡建設，。：將結核病關懷與呼吸系統保健相結合（PAL）。d. 吸納其他領域的成功的經驗和方法，促進社會衛生活動開展。4.吸納所有的衛生服務提供者參與結

4、核病控制a.通過公立-私立醫療機構合作模式，動員公立、志愿者和私立機構參與結核病控制工作。b.促進應用國際結核病關懷標準。5.動員病人和社區的力量a. 倡導、交流和社會動員。b. 促進社區參與結核病關懷、預防和健康促進。c促進使用患者關懷憲章6.促進和開展科學研究a.開展為結核病防治規劃服務的應用性研究。b.倡導和參與研發新型診斷方法、藥物和疫苗。 遏制結核病策略到2015年達到的目標是減少由結核病產生的疾病負擔。這些目標是：結核病發病開始下降，2015年在1990年的水平上結核病患病率和死亡率下降一半。到2015年底重要一點就是將2000年制定的千年發展目標轉移

5、到2015后發展框架的目標。在2014年7月，在高水平的平臺上并不斷進行咨詢討論的基礎上，提出了17個可持續發展目標（SDGs），到2030年的一系列具體指標。這些目標中第3個目標就是保證所有年齡組的人群生活的健康和幸福，同時也包括到2030年結束艾滋病、結核病、瘧疾、被忽視的熱帶病、肝炎、水生疾病和其他傳染病的流行。這一雄心勃勃的目標將于2015年9月獲得批準。2012年世界衛生組織開始起草2015后全球結核病策略。接著，通過一個廣泛的咨詢程序，并提交給2014年世界衛生大會所有成員國進行討論，并形成決議WHA 67.1.1。2015后策略的總體目標就是在2035年全球終止結核病的流行，也確

6、定了具體的指標：2035年在2015年的基礎上結核病死亡數減少95%，發病數減少90%。也確立了2020年、2025年和3030年的里程碑式的具體指標；例如在2015年的基礎上到2025年結核病死亡數減少75%，到2020年沒有因結核病導致災難性支出的患者或家庭。取得這些目標須有三個支柱：以患者為中心的綜合治療和預防、強有力的政策和支持性系統和強化研究和創新。 表2  2015年后全球結核病策略概述愿景無結核病的世界 結核病不再導致死亡、疾病和痛苦總目標終止全球結核病流行2025年里程碑 結核病死亡比2015年減少75% 結核病發病率

7、降低50%（每10萬人口中結核病例少于55例） 沒有因結核病而導致災難性支出的家庭2035年目標 結核病死亡比2015年減少95% 使結核病發病率降低90%（每10萬人口中結核病例少于10例）   沒有因結核病而導致災難性支出的家庭原則1. 政府負責管理和問責，同時進行監測和評價2. 與民間社會組織和社區建立強大的聯盟3. 保護和促進人權、倫理和公平4. 全球協力，在國家層面調整應用戰略和目標支柱與要素1.       

8、60; 以患者為中心的綜合治療和預防A  早期診斷結核病包括開展藥物敏感試驗，系統篩查接觸者和高危人群B  對包括耐藥結核病在內的所有結核病患者進行治療，同時提供患者支持C  開展結核病/艾滋病毒聯合活動，并管理合并癥D  為高危人群提供預防性治療；以及接種抗結核病疫苗2.         強有力的政策和支持性系統A  具有充分資源用于結核病治療和預防的政治承諾B  社區、民間

9、社會組織以及公立和私立衛生保健提供者的參與C  實現全民健康覆蓋D  社會保護、緩解貧窮以及針對結核病其它決定因素的行動3.         強化研究和創新A  開發、研制和迅速利用新的工具、干預措施和戰略B  開展研究以優化實施和影響，并促進創新 第二章 結核病疫情現況一、發病（一）概況2014年WHO年報估算全球共有900萬結核病新發病例，平均發病率為126/10萬。其中東南亞區和西太區的發病數分別為340萬和1

10、60萬，發病率分別為183/10萬和87/10萬, 兩個區域的發病數占總發病數的56%；非洲區的發病數為260萬，占總病例數的29%, 發病率為280/10萬；東地中海區發病數占8%，歐洲區發病數占4%，美洲區發病數占3%。高收入的發達國家如西歐、加拿大、美國、日本、澳大利亞和新西蘭，發病率均低于10/10萬；美洲區的絕大部分國家發病率低于50/10萬；非洲區的莫桑比克、南非和津巴布韋的發病率最高，均高于500/10萬。全球22個結核病高負擔國家估算的發病總數為740萬，占總發病數的82%，22個高負擔國家的平均發病率為165/10萬。其中報告發病數居前六位的國家分別是印度

11、（210萬）、中國（98萬）、尼日尼亞（59萬）、巴基斯坦（50萬）、印度尼西亞（46萬）和南非（45萬）金磚五國（BRICS）包括：巴西、俄羅斯、印度、中國和南非，估算的發病總數為375萬，占總病例數的42%。五個國家的發病率分別為巴西46/10萬、俄羅斯89/10萬、印度171/10萬、中國70/10萬、南非860/10萬。印度和中國估算的發病數分別居全球的第一位和第二位，分別為210萬（占24%）和98萬（占11%）。中國是全球22個高負擔國家之一，估算的發病數為98萬，占全球的11%，占西太區發病總數的61.3%，占22個高負擔國家的13.2%居22個高負擔國家的第二位。估算的發病率為

12、70/10萬, 占全球22個高負擔國家的21位.表3  2014年WHO估算中國年結核病發病情況區域發病率（1/10萬)發病數(萬)中國7098金磚五國12437522個高負擔國家165740西太區87160全球1269002010-2014年，全球結核病的發病呈緩慢下降的趨勢，發病率的年遞降率為1.5%。2015年千年發展目標（遏制和逆轉結核病發病率上升勢頭）已在WHO的六大區域和22個高負擔國家的絕大部分國家實現。（2）疫情特點1.東南亞區和西太區的發病數超過了50%，非洲區的發病數幾乎占1/4, 非洲區結核病的發病率最高，為280/10萬，約為全球

13、平均水平的2倍。2.印度和中國的發病數最多，分別占全球發病數的24%和11%。3.男性的發病數約占60%。兒童和婦女的發病數分別為55萬（6%）和330萬（37%）。4.結核病發病呈緩慢下降趨勢。（二）患病WHO估算全球共有1100萬結核病患病病例，平均患病率為159/10萬，與1990年比，患病率下降了41%。預計，截止到2015年達到STOP TB partnership的目標可以達到。美洲區在2005年已達到患病率下降50%的目標，西太區在2012年達到目標。東南亞區可能能夠達到，非洲區、歐洲區和東地中海區完成該目標可能還存在一定的難度。估算患病率最高的國家是非洲區的南非（715/10萬

14、）和亞洲的柬埔寨（715/10萬）。（三）死亡2014年WHO估算全球共有150萬人因結核病死亡，死亡率為15/10萬。其中合并HIV感染死亡36萬，因MDR死亡為21萬。估算兒童結核病的死亡數為8萬（5%），婦女結核病的死亡數為51萬（34%）。絕大部分西歐國家、加拿大、美國、澳大利亞和新西蘭死亡率在1/10萬以下；而非洲區的絕大部分國家、5個22個高負擔國家（孟加拉、柬埔寨、緬甸、阿富汗和巴基斯坦）的死亡率均高于40/10萬。估算中國結核病死亡率為3/10萬，死亡數為4.1萬。 表4  2014年WHO估算中國結核病死亡情況區域死亡率（1/10萬)死亡數(萬)

15、中國34.1金磚五國10.832.722個高負擔國家2196西太區5.811全球161102014年與1990年，結核病死亡率下降了45%，要達到2015年死亡率與1990年比下降50%的目標，還需要進一步加強有關工作。西太區在2002年、美洲區在2004年均已達到死亡率下降50%的目標。22個結核病高負擔國家中的大部分國家已達到該目標，東南亞區在2015年基本上能夠達到該目標。表5  2010-2014年WHO估算中國的發病情況區劃20102011201220132014發病率(1/10萬)發病數(萬)發病率(1/10萬)發病數(萬)發病率(1/10萬)發病數(萬)發病率

16、(1/10萬)發病數(萬)發病率(1/10萬)發病數(萬)中國97130781007510073100709822個高負擔國家177760166720163710159700165740西太區10619093170921708716087160全球138940128880125870122860126900第三章  2014年目標完成情況 一、千年發展目標完成情況（一） 結核病發病近十年來，結核病發病率一直呈逐年下降趨勢。遏制和扭轉結核病發病率下降的目標已在WHO的6大區域和22個結核病高負擔國家（HBCs）的15個國家實現，結核病發病率相對比較穩定的高

17、負擔國家有：阿富汗、孟加拉、民主剛果、莫桑比克、尼日尼亞和巴基斯坦。（二） 結核病死亡2013年，全球結核病死亡率與1990年比，下降了45%；要實現2015年下降50%的目標，還需要付出更多努力。WHO的美洲區、東南亞區和西太區已經達到該目標，其他三個區（非洲區、東地中海區和歐洲區）在2015年可能會達到該目標。9個高負擔國家（柬埔寨、中國、菲律賓、越南、巴西、埃塞俄比亞、緬甸、烏干達、坦桑尼亞）已達到該目標，印度接近完成該目標。（三） 結核病患病2013年，全球結核病患病率與1990年比，下降了41%；要實現2015年下降50%的目標，還需要付出更多努力。WHO的美洲區

18、和西太區已經達到該目標，東南亞區可能會達到該目標。10個高負擔國家（柬埔寨、中國、菲律賓、越南、巴西、俄塞俄比亞、印度、烏干達、坦桑尼亞）已完成該目標，緬甸接近完成該目標。二、患者發現和治療完成情況（一） 病人發現2013年，全球發現和登記的結核病患者數為570萬，估算的結核病發病數為900萬，患者發現率為64%。歐洲區、西太區和美洲區的患者發現率較高（77-83%），其他三個區的患者發現率較低，尤其是非洲區，患者發現率僅為52%。22個高負擔國家中的絕大部分國家的患者發現率均較高，患者發現率較低的國家有：阿富汗、孟加拉、民主剛果、莫桑比克、尼日尼亞和在贊比亞。患者發現缺口的74%主

19、要來源于10個國家：印度（27%）、尼日利亞（15%）、巴基斯坦（7%）、孟加拉（5%）、南非（4%）、印尼（4%）、中國（4%）、民主剛果（3%）、埃塞俄比亞（3%）、莫桑比克（2%）。（二） 患者治療完成情況2012年全球登記新患者的治療成功率為86%。東地中海、東南亞和西太區登記的新患者治療成功率多年來一直維持在85%水平以上。非洲區的治療成功率為81%，歐洲區的治療成功率為75%。16個結核病高負擔國家的治療成功率多年來一直保持在85%以上，但是巴西、俄羅斯、南非、泰國、烏干達和贊比亞的治療成功率需要進一步提高。三、TB/HIV和MDR目標完成情況（一） TB/HI

20、V2013年，全球結核病人接受HIV 檢測比例為48%，TB/HIV雙重感染者接受抗病毒的比例為70%，與2011-2015年的目標（均要求100%）還存在較大差距。但是非洲區TB/HIV防治工作取得了令人矚目的成就，76%的結核病患者接受了HIV檢測，79%的TB/HIV雙重感染患者接受了抗病毒治療。歐洲區和美洲區結核病人接受HIV檢測比較較高，分別是59%和69%，東南亞區TB/HIV雙重感染者接受抗病毒的比例較高，為81%，而東地中海區較低，為38%，其他區介于54%-69%。22個高負擔國家中，非洲區國家的結核病人接受HIV檢測比例和TB/HIV接受抗病毒治療的比例均較高。非

21、洲區以外的其他結核病高負擔國家，結核病人接受HIV檢測比例較低（但泰國和柬埔寨除外），TB/HIV接受抗病毒治療的比例介入21%-100%。，（二） MDR2013年，全球MDR防治工作不是令人特別滿意。登記發現的MDR病人僅占估算MDR患者數的45%。2011年耐多藥患者的治療隊列分析，耐多藥患者的治療成功率僅為48%，與75%的目標還存在較多差距。歐洲區MDR患者發現率約為61%，東南亞區位45%，西太區為16%，非洲區為74%。絕大部分高負擔國家的患者發現率不到30%，有8個國家MDR患者的治療成功率超過60%，有8個國家治療成功率超過70%及以上（柬埔寨、埃塞俄比亞、緬甸、巴

22、基斯坦、烏干達、坦桑尼亞、越南和贊比亞）。 表6  全球千年發展目標進展情況指標結核病發病率結核病患病率結核病死亡率病人發現率（%）新患者的治療成功率（%）目標發病率下降2015年與1990年相比下降50%2015年與1990年相比下降51%  全球已達標不可能達標不可能達標64（61-66）86區域     非洲區已達標不可能達標不可能達標52（46-57）81美洲區已達標已達標已達標77 (7380)76東地中海區已達標不可能達標不可能達標58 (4971)87歐洲區已達標不可能達標不可能達

23、標80 (7784)75東南亞區已達標可能達標已達標62 (5965)88西太區已達標已達標已達標83 (7988)9222個高負擔國家     非洲區民主剛果不可能達標不可能達標不可能達標51 (4756)88埃塞俄比亞已達標已達標已達標62 (5174)91肯尼亞已達標不可能達標不可能達標75 (7477)86莫桑比克不可能達標不可能達標不可能達標37 (3047)87尼日利亞不可能達標不可能達標不可能達標16 (1128)86南非已達標不可能達標不可能達標69 (6076)77烏干達已達標已達標已達標73 (6381)77坦桑尼亞已達標已

24、達標已達標79 (7783)90津巴布韋已達標不可能達標不可能達標42 (3649)81美洲區巴西已達標已達標已達標82 (7292)72東地中海區阿富汗不可能達標不可能達標不可能達標53 (4760)88巴基斯坦不可能達標不可能達標不可能達標58 (4478)91歐洲區俄羅斯已達標不可能達標不可能達標83 (7491)69東南亞區孟加拉不可能達標不可能達標不可能達標53 (4759)92印度已達標已達標可能達標58 (5461)88印尼正在重新評價71 (6380)86緬甸已達標可能達標已達標68 (6174)89泰國已達標不可能達標不可能達標80 (7189)81西太區柬埔寨已達標已達標已

25、達標62 (5668)94中國已達標已達標已達標87 (7993)95菲律賓已達標已達標已達標80 (7190)88越南已達標已達標已達標76 (6391)91表7  TB/HIV和MDR全球行動目標（2011-2015）完成情況  TB/HIV:2015年全球行動目標MDR:2015年全球行動目標指標結核病人檢查HIVTB/HIV接受ARV治療TB/HIV接受IPT治療登記患者占估算患者比例（%）確診MDR患者的治療成功率（%）目標100%100%50%4548全球4870   區域   &#

26、160; 非洲區7669 7447美洲區6965 4756東地中海區1138 2264歐洲區5954 6146東南亞區4381 4554西太區3560 165222個高負擔國家     非洲區民主剛果4448 959埃塞俄比亞7168 4072肯尼亞9484 670莫桑比克9172 1931尼日利亞8867 1863南非9066 100+45烏干達9165 1277坦桑尼亞8373 1075津巴布

27、韋9277 5381美洲區巴西65  3956東地中海區阿富汗26  629巴基斯坦2.8  2070歐洲區俄羅斯   3337東南亞區孟加拉1.1100 2268印度6388 5750印尼2.321 1360緬甸1274 2271泰國8359 12 西太區柬埔寨8289 2486中國3967 850菲律賓2.1  4741越南7061 2472 第四章  

28、肺結核患者登記和治療管理一、患者發現（一）登記報告1全球結核病患者登記報告情況2013年,全球登記并報告結核病患者610萬例,其中新發結核病患者570萬例,復治患者（已經被診斷為結核病，但是治療方案被改為復治方案）40萬例。新發結核病病例中有540萬例患者為第一次被診斷為結核病，30萬例為復發患者（曾接受過抗結核治療，且最近療程結束時被宣布為“治愈”或“完成治療”，但現在又被診斷為結核病復發）。540萬新發結核病患者中有260萬為細菌學確診為肺結核病例，200萬為臨床確診肺結核病例，80萬為肺外結核病例。2不同地區結核病患者登記報告情況印度和中國登記報告的新發結核病患者數占全球的37%（印度2

29、2%，中國15%），東南亞地區和西太平洋地區占全球的61%，非洲地區國家占23%，其中南非新發結核病患者總數占非洲地區的四分之一；中東地區、歐洲地區和美洲地區新發結核病患者總數占全球的16%（中東地區7.6%，歐洲地區4.6%，美洲地區3.8%）；22個結核病高負擔國家登記報告的新發結核病患者總數占全球新發患者總數的81%。在22個結核病高負擔國家中，細菌學確診病例所占比例最高的為剛果民主共和國（83%）。相對較低的為中國（37%）、緬甸（38%）、菲律賓（45%）、俄羅斯（47%）、南非（43%）和津巴布韋（45%）。金磚五國中，印度登記新發結核病患者所占比例最高，達50%（124萬例），中

30、國占34%（85萬例），南非占13%（31萬例），巴西占3%（8萬例）。  表8  全球及不同地區的結核病患者登記情況登記患者總數新發和復發病例復治排除復發病例新發或者既往結核病治療史不詳復發細菌學確診病例所占比例細菌學確診病例臨床診斷病例肺外結核細菌學確診病例臨床診斷病例肺外結核阿富汗316223050711151427780207056115466孟加拉1908911845066385105539423943370428690072巴西833107602072904188518303101483613160446770柬埔寨3905537743131

31、2140829069142033890061中國8552418471768065275915512469307672802537剛果11360311243911647152613887202973981194380583埃塞俄比亞13167713167743860454644235349印度17171262176229292622655710266071印度尼西亞3271033255821521196310103888174206406155866肯尼亞897968979634686321531447846323847052莫桑比克5622053272294823115201315523208

32、1242253緬甸1421621348557307425957051916887485440尼日利亞10040194825557652811338735313282862巴基斯坦29844628891095361116821182795264663030050菲律賓2443922299181447497353123510438646690045俄羅斯14253310605336480377794385987897866719456647南非328896312380165161096301486583770977518627543泰國66415第五章  耐多藥結核病防控耐藥結

33、核病是全球結核病控制的主要威脅之一。截至2013年，144個國家具備了耐藥結核病數據，覆蓋95%的世界人口和估算結核病例數。其中一半國家建立了連續的耐藥監測系統，另一半國家主要依賴專題調查。（一）耐藥結核病疫情2013年，36個結核病/耐多藥結核病高負擔國家中有6個完成了耐藥監測，為阿塞拜疆、緬甸、巴基斯坦、菲律賓、泰國和越南。在2014年中期，還有5個國家要進行耐藥監測，包括中國、印度、肯尼亞、南非和烏克蘭。全球結核病新患者中耐多藥比例為3.5%（95%可信區間2.24.7%），復治患者中患耐多藥比例為20.5%（95%可信區間13.627.5%），見表12。據此估算，2013年新發耐多藥結

34、核病48萬例，大約21萬死于耐多藥結核病。2013年在已發現的肺結核患者中，約有30萬例耐多藥肺結核。超過一半的病人在印度、中國和俄羅斯聯邦。見表13。一項對2008-2013年新的趨勢分析表明，全球新患者中耐多藥肺結核比例維持不變。然而在一些國家中嚴重的耐多藥結核病流行情況緊急。100個國家報告了廣泛耐藥結核病（XDR-TB）。耐多藥患者中廣泛耐藥比例約9.0%（95%可信區間6.511.5%）。 表12  27個耐多藥結核病高負擔國家結核病患者中耐多藥比例國名新患者中耐多藥的比例95%可信區間復治患者中耐多藥比例95%可信區間亞美尼亞9.47.01243384

35、9阿塞拜疆131016282234孟加拉國1.40.72.5292434白俄羅斯353337555157保加利亞2.31.33.8231731中國5.74.57.0262230民主剛果2.60.015.5130.228愛沙尼亞171224483263埃塞俄比亞1.60.92.8125.621格魯吉亞119.713383442印度2.21.92.6151119印度尼西亞1.91.42.5128.117哈薩克斯坦252426555456吉爾吉斯斯坦262331555258拉脫維亞8.86.612261835立陶宛119.514443949緬甸53.16.8271539尼日利亞2.92.14.014

36、1019巴基斯坦4.32.85.7191425菲律賓21.42.7211629摩爾多瓦242126625965俄羅斯191425494059南非1.81.42.36.75.48.2塔吉克斯坦139.816565260烏克蘭141415323133烏茲別克斯坦231830625371越南42.55.4231730耐多藥結核病高負擔國家42.35.7221331非洲區2.40.25.0130.0227美洲區2.21.33.0134.922東地中海區3.62.35.0221232歐洲區149.719443652東南亞區2.21.82.7161220西太區4.42.66.3221826全球平均3.52

37、.24.7211428 表13  估算的2013年可發現病例數，實際發現數、發現率，納入治療數，2011年隊列報告治療轉歸國名2013年已發現肺結核中耐多藥病例2013年發現的耐多藥/單耐利福平病例2013年納入治療病例2011年病例中有治療轉歸病例的比例數可信區間數耐藥比例%數納入比例%數占全部隊列數比例%亞美尼亞19017022011963119100121>100阿塞拜疆16001300-18001043657717456570孟加拉國47003500-59001024226846724047白俄羅斯18001800-19001386772154>

38、;1001600100保加利亞7858-993747195155100中國5400048000-6100041837.7218452107067民主剛果3100400-58002728.814754138>100愛沙尼亞6449-78548440746482埃塞俄比亞1400800-2500558404137411655格魯吉亞72065078040656526>100611>100印度6200050000-7400035385572076359337880印度尼西亞68005200-8500912138098926068哈薩克斯坦66006400-6700641197677

39、6>100526171吉爾吉斯斯坦18001600-190011916610648949261拉脫維亞9172110829079968379立陶宛256256100 緬甸90006900-110001984226673416324尼日利亞37002800-460066918426643840巴基斯坦1300010000-16000259620149558427>100菲律賓85006900-100003962472262571312>100摩爾多瓦17001600-1700939559199876176俄羅斯4100035000-48000135213320372&

40、gt;10015896>100南非69005700-800026023>1001066341652365塔吉克斯坦11001000-13002084>1006253038063烏克蘭94009200-970010585>100900085381089烏茲別克斯坦79007400-850057517326474685562越南51004100-61001204249487957996耐多藥結核病高負擔國家250000180000-3300001226374986828714479885非洲區4400011000-7600032480741441844826067美洲區71

41、004600-9600336247297789289583東地中海區1700012000-22000368722201355874>100歐洲區7400062000-86000451366146517>1003163493東南亞區8900075000-10000040335452376661430565西太區7100047000-940001141216692659423896全球平均300000230000-3800001364124596617715220684（二）耐藥結核病發現2013年，全球共有136 412例耐多藥/單耐利福平患者發現并適于治療，主要位于歐洲、印度和南非

42、。耐多藥結核病例數自2009年以來上升明顯，尤其是2013年比2012年上升了23%，上升最快的是印度、烏克蘭和烏茲別克斯坦。見表2盡管耐多藥/單耐利福平患者發現工作進展顯著，診斷方面仍然存在著巨大的缺口，估計2013年已報告結核病患者中55%的耐多藥肺結核病例尚未接受檢測。東地中海和西太平洋區最低，分別僅為22%和16%。據估算，2013年耐多藥肺結核疫情最高的是印度（6.1萬），中國排在第二位（5.4萬），俄羅斯排在第三位（4.1萬），南非（0.68萬），巴西最低（僅1780例）。接受治療的耐多藥肺結核患者中治療成功率最高的是巴西（56%），中國和印度均為50%，再次為南非（45%），俄羅

43、斯最低（37%）。表14  金磚五國耐多藥結核病估算、登記情況國家估算的MDR數登記的MDR數登記患者占估算患者比例（%）巴西178070640俄羅斯410001352133印度610003538558中國5420041838南非680026023383來源：WHO的2014全球結核病報告 （三）耐藥結核病的治療2013年，大約9.7萬耐多藥患者開始治療。與2012年相比，2013年確診病例納入治療的缺口進一步增大。10個耐多藥高負擔國家納入比例低于60%，最低的為緬甸（34%），南非（41%）和塔吉克斯坦（30%）5個耐多藥結核病高負擔國家（埃塞俄比亞、哈薩克斯

44、坦、緬甸、巴基斯坦、越南）治療成功率達到了70%。全球總體治療成功率約48%。見圖1。治療成功率低的原因主要是高病死率和高失訪率。2011年，在40多個國家納入治療的1 269例廣泛耐藥病例隊列中，僅284例（22%）完成治療，而438例（35%）死亡。圖1  全球耐多藥肺結核患者的治療轉歸 金磚五國中俄羅斯和巴西納入治療率最高，分別為151%和102%，印度59%排在第三位，我國52%排在第四，南非最低為41%。治療成功率最高的是巴西（56%），其次為印度和中國均為50%，南非第四（45%），俄羅斯最低（37%）。表15  金磚五國耐多藥結核

45、病納入治療及治療轉歸情況國家登記的MDR數接受治療的MDR數接受治療率（%）治療成功率（%）巴西70671710256俄羅斯135212037215137印度35385207635950中國418321845250南非26023106634145來源：WHO的2014全球結核病報告第六章  實驗室檢測結核病的細菌學確認和耐藥性的確定是確保患者正確診斷并開展最有效治療的關鍵。新的快速診斷方法應用到有質量保證實驗室網絡中，結合有效的轉診追蹤系統，是組成國家結核病規劃的基本要素。作為2015后全球結核病防治策略的第一部分，患者關懷和預防，早期診斷必須被強調，藥物敏感性試驗(DST

46、)目前被認為是患者（心理和復治）關懷的普遍需求。在一些資源缺乏的國家，近幾十年來，痰涂片鏡檢是最初的發現結核病和監測治療效果的手段。因為痰涂片鏡檢成本低廉，且對生物安全的要求最低，雖然它不是一種敏感度高的檢測手段，特別是對于HIV攜帶者和兒童而言：它不能區分死菌和活菌，不能確定藥物敏感性，不能區分結核分枝桿菌復合群和非結核分枝桿菌。雖然基于培養的診斷方法是診斷的參考標準，但是需要數周才能獲得結果，且對實驗室的裝備和人員有較高要求，還需要一個有效的運輸系統，以確保痰標本的活性。培養是監測耐藥結核病患者治療效果的關鍵。在過去的十年里，結核病診斷研發方面有重大的投資，使更多快速和更敏感的診斷方法可以

47、更換或補充到已有的常規檢測中。然而，在2013年的490萬的肺結核，只有280萬(58%)進行了細菌學確診（如痰涂片、培養陽性，WHO推薦的快速診斷技術如美國賽沛公司的Xpert MTB/RIF檢測陽性等）。剩下的42%尚未進行細菌學確診的患者是根據臨床診斷確診的（如體征、胸部X光結果異常等）。結核病的一般癥狀以及X射線檢查可能會產生錯誤的診斷，沒有結核病的人可能被納入結核病治療。此外，結核病實驗室確診率低反映了真正的結核病病例可能沒有被診斷出來，這是造成2013年全球報告(570萬)與估算(900萬)的結核病病例數存在差距的原因之一。結核病的發現，如果沒有進行藥物耐藥性的研究，可能會導致無效

48、的治療，甚至發展并衍生為耐藥菌株，并增加病人的痛苦和治療成本。正如第五章的描述，新發和復治患者中進行DST的比例正穩步提高，但仍低于全球目標。全球來說，2013年里8. 5%的新發細菌學確診TB病例和17%的復治TB病例進行了DST。考慮到未確診的耐藥結核病(DR-TB)的巨大負擔，加強DST能力是國家結核病規劃(NTPs)的首要問題之一。本章第一部分總結了WHO指南在2013-2014年間TB診斷和實驗室能力建設的關鍵發展。第二部分在2014年各個地區和國家向WHO報告的數據基礎上，提供了全球實驗室能力的現狀資料。其重點是36個國家（包括22個高負擔國家和27個MDR-TB高負擔國家）以及E

49、XPAND-TB項目在27個國家參比實驗室的能力建設中取得的成就。第三部分描述了最近的加強結核病實驗室能力建設的活動，包括參比實驗室、基層實驗室以及世衛組織全球實驗室行動組織(GLI)跨國參比實驗室(SRL)的質量保證工作。（一）2013-2014年WHO建議強化結核病診斷，增強實驗室能力隨著結核病診斷技術不斷的發展，多種新技術處在產品開發的不同階段。一旦新的診斷方法有足夠的可靠數據支持，世界衛生組織就會根據政策形成的系統程序，包括通過系統評價得到的有效數據，Meta分析，以及由外部專家小組使用等級方法對證據進行評估，開發宣傳成員國和其他利益相關者的政策。每隔3-5年，政策文件就會進行評估，并

50、當新的證據可用時，政策文件就會在必要的時候進行修訂。世界衛生組織關于Xpert MTB/RIF使用的第一個政策指南是在2010年12月發布的。其建議是：XpertMTB/RIF作為初始診斷工具，應使用于MDR-TB和HIV/TB雙重感染高危人群的初始診斷中（強烈建議），XpertMTB/RIF是所有人群進行痰涂片鏡檢的一個后續檢測，特別是針對于涂片陰性的標本（條件性建議，受主要資源的影響）。2010年對XpertMTB/RIF的使用建議是只適用于痰標本，因為當時的數據顯示了它對肺外標本的診斷效能是有限的。其建議從成人的數據外推到兒童結核病診斷。2013年初，由于Xpert MTB/RIF技術的

51、快速推廣使用，產生了大量的新證據。包含了該技術對肺外結核病、兒童結核病的診斷效能，以及更多關于可承受性和成本效益的證據。因此，世界衛生組織開始對其政策進行修改。三個系統評價委員會對XpertMTB/RIF在兒童和成人的肺結核、肺外結核和利福平耐藥結核病(RR-TB)的敏感性和特異性進行評估，同時出版了一個研究XpertMTB/RIF可承受性和成本效益的描述。根據GRADE程序，2013年5月由世衛組織的一個專家小組對擴充證據進行了修訂。基于修訂結果和專家組的建議，在WHO結核病策略和技術咨詢小組(STAG-TB)的支持下，新的WHO政策在2013年10月發布。新的政策中提出擴大了推薦使用Xpe

52、rt MTB/RIF的范圍，包括兒童結核病的診斷和選擇標本進行肺外結核的診斷。該指引還包括推薦使用Xpert MTB/RIF作為所有疑似肺結核的初始診斷測試。Xpert MTB/RIF實施手冊和WHO的政策更新在2014年4月發布。該手冊在以下方面做了更新：目標患者群體的選擇，儀器的市場定位，檢測結果的解釋，如何提高預算數據，更新關鍵部件的清單等。手冊還包含了肺外結核病標本處理的標準操作程序。一個對已有的WHO政策文件的綜合清單，包括顯微鏡、培養、藥敏試驗和非商業性的和分子診斷方法可以在以下網址查找： icy_statement。1.全球推出Xpert MTB/RIF世界衛生組織最初的推薦意見

53、發表在2010年12月，Xpert MTB/RIF迅速的成為很多國家快速檢測結核病和利福平耐藥結核病的有效工具，而且能夠檢測低水平的TB和DR-TB。到201 4年6月底，145個國家中的1 08個以優惠的價格采購了3269臺GeneXpert儀器，包括1 5846個模塊。在201 3年7月-2014年6月期間，每個季度的采購超過1 00萬個試劑盒。其中，南非采購的試劑盒(4.2 million out of 7.5 million)占了560，全球26%的模塊是在201 0年1 2月至201 4年6月底間進行采購的，盡管其他國家正在擴大其使用。其他主要的試劑盒采購國分別是印度（38萬個）、巴西(29萬個)和中國（24萬個）。由全球基金、PEPFAR、UNITAID、TB REACH和無國界醫生組織提供的大量資金和技術支持，使得衛生行政部門迅速建立起了使用Xpert MTB/RIF的能力。2010年，世衛組織強烈建議應該使用Xpert MTB/RIF作為最初的診斷測試，用于疑似耐MDR-TB和HIV/TB雙感的患者的檢測。許多國家已經把這個項目列入到他們的國家政策，并在不同階段實施具體方案來達到具體