1、單位（子單位）工程安全和功能檢驗資料核查及主要功能抽查記錄 WSZQ4 工程名稱施工單位序號安全和功能檢查項目份數 核查、抽查意見 核查、抽查人1地基土承載力試驗記錄2樁基無損檢測記錄3鉆芯取樣檢測記錄4同條件養護試件試驗記錄5斜拉索張拉力振動頻率試驗記錄6索力調整檢測記錄7橋梁的動、靜載試驗記錄8橋梁工程竣工測量資料結論：施工單位項目經理： 年 月 日結論：總監理工程師： （建設單位項目負責人） 年 月 日單位（子單位）工程觀感質量核查表 WSZQ2 工程名稱施工單位序號項目抽查質量狀況質量評價好一般差1墩（柱）、塔2蓋梁3橋臺4混凝土梁5系梁6拱部7拉索、吊索8橋面9人行道10防撞設施11

2、排水設施12伸縮縫13欄桿、扶手14橋臺護坡15涂裝、飾面16鋼結構焊縫17燈柱、照面18隔聲裝置19防眩裝置觀感質量綜合評定檢查結論：施工單位項目經理： 年 月 日總監理工程師： （建設單位項目負責人） 年 月 日單位（子單位）工程質量竣工驗收記錄 WSZQ1 工程名稱工程規模施工單位技術負責人開工日期項目經理項目技術負責人竣工日期序號項目驗收記錄驗收結論1分部工程共 分部，經查 分部，符合標準及設計要求 分部2質量控制資料核查共 項，經審查符合要求 項，經核定符合規范規定 項3安全和主要使用功能核查及抽查結果共核查 項，符合要求 項。共抽查 項，符合要求 項4觀感質量檢驗共抽查 項，符合要

3、求 項5綜合驗收結論參加驗收單位建設單位監理單位設計單位施工單位（公章）單位（項目）負責人年 月 日（公章）總監理工程師年 月 日（公章）單位（項目）負責人年 月 日（公章）單位負責人年 月 日單位（子單位）工程質量控制資料核查記錄 WSZQ3 工程名稱施工單位序號資料名稱份數核查意見核查人1圖紙會審、設計變更、洽商記錄2工程定位測量、交樁、放線、復核記錄3施工組織設計、施工方案及審批記錄4原材料出廠合格證書及進場檢（試）驗報告5成品、半成品出廠合格證及試驗報告6施工試驗報告及見證檢測報告7隱蔽工程驗收記錄8施工記錄9工程質量事故及事故調查處理資料10分項、分部工程質量驗收記錄11新材料、新工

4、藝施工記錄檢查結論：施工單位項目經理： 年 月 日檢查結論：總監理工程師： （建設單位項目負責人） 年 月 日地基工程檢驗批質量驗收記錄 WSZQ7 工程名稱驗收部位分項工程名稱施工班組長施工單位專業工長施工執行標準名稱及編號CJJ22008城市橋梁工程施工與質量驗收規范的規定項目經理施工單位檢查評定記錄監理（建設）單位驗收記錄主控項目1地基承載力必須滿足設計要求。基坑開挖完成后，應會同設計、勘探單位實地驗槽，確認地基承載力滿足設計要求；2地基處理應符合專項處理方案要求，處理后的地基必須滿足設計要求。一般項目施工單位檢查評定結論項目專業質量檢查員： 年 月 日 監理（建設）單位驗收結論監理工程

5、師（建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日防沖刷結構工程檢驗批質量驗收記錄 WSZQ7 工程名稱驗收部位分項工程名稱施工班組長施工單位專業工長施工執行標準名稱及編號CJJ22008城市橋梁工程施工與質量驗收規范的規定項目經理施工單位檢查評定記錄監理（建設）單位驗收記錄一般項目1 錐坡、護坡、護岸允許偏差檢查項目允許偏差（）檢驗頻率檢查點偏差值或實測值施工單位檢查情況范圍點數頂面高程 ±50每個，50m 3合格率 %表面平整度 30每個，50m3合格率 %坡度不陡于設計 每個，50m3合格率 %厚度不陡于設計每個，50m3合格率 %2導流結構允許偏差平面位置30每個2合格率 %長度0

6、，-101合格率 %斷面尺寸不小于設計5合格率 %高程基底不高于設計5合格率 %頂面±30合格率 %平均合格率%檢 驗 結 論施工單位檢查評定結論項目專業質量檢查員： 年 月 日 監理（建設）單位驗收結論監理工程師（建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日 承臺 分部（子分部）工程質量驗收記錄 WSZQ5 工程名稱青銅峽庫區鳥島入口服務區工程 標段項目經理施工單位寧夏建工集團項目技術負責人分包單位分包技術負責人序號分項工程名稱檢驗批數施工單位檢查評定結果驗收意見10#承臺21#承臺32#承臺43#承臺54#承臺65#承臺質量控制資料安全和功能檢驗（檢測）報告觀感質量驗收驗收結論驗收單

7、位分包單位項目經理 年 月 日 施工單位項目經理 年 月 日 勘察單位項目負責人 年 月 日 設計單位總監理工程師 年 月 日監理單位總監理工程師 年 月 日 建設單位項目專業負責人 年 月 日 承臺 分項工程質量驗收記錄 WSZQ6 工程名稱青銅峽庫區鳥島入口服務區工程 標段檢驗批數施工單位寧夏建工集團項目經理項目技術負責人分包單位分包單位負責人分包項目經理序號檢驗批部位、區段施工單位檢查評定結果監理（建設）單位驗收結論1234567891011121314151617檢查結論項目專業技術負責人：年 月 日驗收結論監理工程師：（建設單位項目專業技術負責人）年 月 日 鋼管拱肋制作與安裝工程檢

8、驗批質量驗收記錄 WSZQ7 工程名稱驗收部位分項工程名稱施工班組長施工單位專業工長施工執行標準名稱及編號CJJ22008城市橋梁工程施工與質量驗收規范的規定項目經理一般項目 鋼管拱肋制作與安裝允許偏差檢查項目允許偏差（）檢驗頻率檢查點偏差值或實測值施工單位檢查情況范圍點數鋼管直徑±D/500,且±5每跨每肋每段5合格率 %鋼管中距±5合格率 %內弧偏離設計弧線8合格率 %拱肋內弧長0，-101合格率 %節段端部平面度3合格率 %豎桿節間長度±2合格率 %軸線偏位L/60005合格率 %高程±L/3000合格率 %對稱點相對高差允許L/3000

9、1合格率 %極值L/1500,且反向合格率 %拱肋接縫錯邊0.2壁厚，且不大于2每個2合格率 %平均合格率%檢 驗 結 論施工單位檢查評定結論項目專業質量檢查員： 年 月 日 監理（建設）單位驗收結論監理工程師（建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日鋼管混凝土拱工程檢驗批質量驗收記錄 WSZQ7 工程名稱驗收部位分項工程名稱施工班組長施工單位專業工長施工執行標準名稱及編號CJJ22008城市橋梁工程施工與質量驗收規范的規定項目經理施工單位檢查評定記錄監理（建設）單位驗收記錄主控項目鋼管混凝土拱部結構質量檢驗應符合第條規定；1管內混凝土應飽滿，管壁與混凝土緊密結合；2防護涂料規格和層數，應符合

10、設計要求；一般項目3鋼管混凝土拱肋線形圓順，無彎折； 鋼管混凝土拱肋允許偏差4檢查項目允許偏差（）檢驗頻率檢查點偏差值或實測值施工單位檢查情況范圍點數軸線偏位L60m10每跨每肋5合格率 %L=200m50合格率 %L200mL/4000合格率 %高程±L/3000合格率 %對稱點相對高差允許 L/30001合格率 %極值L/1500,且反向合格率 %平均合格率%檢 驗 結 論施工單位檢查評定結論項目專業質量檢查員： 年 月 日 監理（建設）單位驗收結論監理工程師（建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日鋼筋安裝工程檢驗批質量驗收記錄 WSZQ7 工程名稱驗收部位分項工程名稱施工班組

11、長施工單位專業工長施工執行標準名稱及編號CJJ22008城市橋梁工程施工與質量驗收規范的規定項目經理施工單位檢查評定記錄監理（建設）單位驗收記錄主控項目1 受力鋼筋連接應符合第條規定；2鋼筋安裝時，其品種、規格、數量、形狀，必須符合設計要求；一般項目3預埋件的規格、數量、位置等必須符合設計要求；鋼筋焊接接頭表面不得有夾渣、焊瘤；4 鋼筋成形和安裝允許偏差檢查項目允許偏差（）檢驗頻率檢查點偏差值或實測值施工單位檢查情況范圍點數受力鋼筋間距兩排以上排距±5每個構筑物或每個構件3合格率 %同排梁板、拱肋±103合格率 %基礎、墩臺、柱±203合格率 %灌注樁±

12、203合格率 %箍筋、橫向水平筋、螺旋筋間距±105合格率 %箍筋骨架尺寸長±103合格率 %寬、高或直徑±53合格率 %彎起鋼筋位置±2030%合格率 %鋼筋保護層厚度墩臺、基礎±1010合格率 %梁、柱、樁±510合格率 %板、墻±310合格率 %平均合格率%檢 驗 結 論施工單位檢查評定結論項目專業質量檢查員： 年 月 日 監理（建設）單位驗收結論監理工程師（建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日鋼筋加工工程檢驗批質量驗收記錄 WSZQ7 工程名稱驗收部位分項工程名稱施工班組長施工單位專業工長施工執行標準名稱及編號C

13、JJ22008城市橋梁工程施工與質量驗收規范的規定項目經理施工單位檢查評定記錄監理（建設）單位驗收記錄主控項目1鋼筋原材料應符合表條規定；2 鋼筋彎制和末端彎鉤均應符合設計要求和第、6.2.4條規定；一般項目3鋼筋表面不得有裂紋、結疤、折疊、銹蝕和油污；4 鋼筋加工允許偏差檢查項目允許偏差（）檢驗頻率檢查點偏差值或實測值施工單位檢查情況范圍點數受力鋼筋順長度方向全長的凈尺寸 ±10 按每工作日同一類型鋼筋、同一加工設備抽查3件3合格率 %彎起鋼筋的彎折±203合格率 %箍筋內凈尺寸±53合格率 %鋼筋網允許偏差網的長、寬±10每片鋼筋網3合格率 % 網眼

14、尺寸±103合格率 %網眼對角線差±153合格率 %平均合格率%檢 驗 結 論施工單位檢查評定結論項目專業質量檢查員： 年 月 日 監理（建設）單位驗收結論監理工程師（建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日鋼模板制作工程檢驗批質量驗收記錄 WSZQ7 工程名稱驗收部位分項工程名稱施工班組長施工單位專業工長施工執行標準名稱及編號CJJ22008城市橋梁工程施工與質量驗收規范的規定項目經理施工單位檢查評定記錄監理（建設）單位驗收記錄主控項目1鋼模板、支架及拱架制作應符合施工設計圖（施工方案）的規定，且穩固牢靠，接縫嚴密，立柱基礎有足夠的支撐面和排水、防凍融措施；2 一般項目3

15、 鋼模板制作允許偏差檢查項目允許偏差（）檢驗頻率檢查點偏差值或實測值施工單位檢查情況范圍點數模板的長度和寬度0，-1每個構筑物或每個構件4合格率 % 肋高±52合格率 % 兩板端偏斜0.52合格率 %連接配件（螺栓、卡子等）的孔眼位置孔中心與板面的間距±0.34合格率 %板端孔中心與板端的間距0，-0.54合格率 %沿板長度方向的孔±0.64合格率 %板面局部不平1.04合格率 %板面和板側撓度±1.01合格率 %平均合格率%檢 驗 結 論施工單位檢查評定結論項目專業質量檢查員： 年 月 日 監理（建設）單位驗收結論監理工程師（建設單位項目專業技術負責人

16、） 年 月 日鋼橋面防水層工程檢驗批質量驗收記錄 WSZQ7 工程名稱驗收部位分項工程名稱施工班組長施工單位專業工長施工執行標準名稱及編號CJJ22008城市橋梁工程施工與質量驗收規范的規定項目經理施工單位檢查評定記錄監理（建設）單位驗收記錄主控項目1防水材料的品種、規格、性能、質量應符合設計要求和相關標準規定；2防水層、粘結層與基層之間應密貼，結合牢固；一般項目3卷材防水層表面平整，不得有空鼓、脫層、裂縫、翹邊、油包、氣泡和皺褶等現象；4涂料防水層的厚度應均勻一致，不得有漏涂處；5防水層與泄水口、匯水槽接合部位應密封，不得有漏封處；6 鋼橋面防水層粘結質量允許偏差檢查項目允許偏差（）檢驗頻率

17、檢查點偏差值或實測值施工單位檢查情況范圍點數 鋼橋面清潔度符合設計要求全部合格率 %粘結層厚度符合設計要求每灑布段6合格率 %粘結層與基層結合力（MPa）不小于設計要求；每灑布段6合格率 %防水層總厚度不小于設計要求；每灑布段6合格率 %平均合格率%檢 驗 結 論施工單位檢查評定結論項目專業質量檢查員： 年 月 日 監理（建設）單位驗收結論監理工程師（建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日鋼梯道工程檢驗批質量驗收記錄 WSZQ7 工程名稱驗收部位分項工程名稱施工班組長施工單位專業工長施工執行標準名稱及編號CJJ22008城市橋梁工程施工與質量驗收規范的規定項目經理施工單位檢查評定記錄監理（建

18、設）單位驗收記錄一般項目1 鋼梯道梁制作允許偏差檢查項目允許偏差（）檢驗頻率檢查點偏差值或實測值施工單位檢查情況范圍點數梁高 ±2每件2合格率 %梁寬 ±32合格率 %梁長±52合格率 %梯道梁安裝孔位置±32合格率 %對角線長度差42合格率 %梯道梁踏步間距 ±52合格率 %梯道梁縱向撓度L/1000,且不大于102合格率 %踏步板不平直度1/1002合格率 %2鋼梯道安裝允許偏差梯道平臺高程±15每件2合格率 %梯道平臺水平度152合格率 %梯道側向彎曲102合格率 %梯道軸線對定位軸線的偏位52合格率 %梯道欄桿高度和立桿間距&

19、#177;3每道2合格率 %無障礙C型坡道和螺旋梯道高程±152合格率 %平均合格率%檢 驗 結 論施工單位檢查評定結論項目專業質量檢查員： 年 月 日 監理（建設）單位驗收結論監理工程師（建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日回填土方工程檢驗批質量驗收記錄 WSZQ7 工程名稱驗收部位分項工程名稱施工班組長施工單位專業工長施工執行標準名稱及編號CJJ22008城市橋梁工程施工與質量驗收規范的規定項目經理施工單位檢查評定記錄監理（建設）單位驗收記錄主控項目1當年筑路和管線上填方的壓實度標準檢查項目壓實度檢驗頻率檢查點偏差值或實測值施工單位檢查情況范圍點數填土上當年筑路符合國家現行標

20、準CJJ1的有關規定 每個基坑每層4點合格率 %管線填土符合現行相關管線施工標準的規定每條管線每層1點合格率 %平均合格率 %檢 驗 結 論一般項目2除當年筑路和管線上回填土方以外，填方壓實度不應小于87%（輕型壓實）。應測 點，實測 點。3填料應符合設計要求，不得含有影響填筑質量的雜物。基坑填筑應分層回填、分層夯實。應測 點，實測 點。施工單位檢查評定結論項目專業質量檢查員： 年 月 日 監理（建設）單位驗收結論監理工程師（建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日混凝土灌注樁工程檢驗批質量驗收記錄 WSZQ7 工程名稱驗收部位分項工程名稱施工班組長施工單位專業工長施工執行標準名稱及編號CJJ

21、22008城市橋梁工程施工與質量驗收規范的規定項目經理施工單位檢查評定記錄監理（建設）單位驗收記錄主控項目1成孔達到設計深度后，必須核實地質情況，確認符合設計要求；2孔徑、孔深應符合設計要求；3混凝土抗壓強度應符合設計要求；4樁身不得出現斷樁、縮徑；一般項目5鋼筋籠制作和安裝質量檢驗應符合第條，且鋼筋籠底端高程偏差不得大于±50；6混凝土灌注樁允許偏差檢查項目允許偏差（）檢驗頻率檢查點偏差值或實測值施工單位檢查情況范圍點數樁位群樁100每根樁1合格率 %排架樁501沉渣厚度摩擦樁符合設計要求1合格率 %支撐樁不大于設計要求1合格率 %垂直度鉆孔樁1%樁長，且不大于5001合格率 %挖

22、孔樁0.5%樁長，且不大于2001合格率 %平均合格率 %檢 驗 結 論施工單位檢查評定結論項目專業質量檢查員： 年 月 日 監理（建設）單位驗收結論監理工程師（建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日混凝土橋面防水層工程檢驗批質量驗收記錄 WSZQ7 工程名稱驗收部位分項工程名稱施工班組長施工單位專業工長施工執行標準名稱及編號CJJ22008城市橋梁工程施工與質量驗收規范的規定項目經理施工單位檢查評定記錄監理（建設）單位驗收記錄主控項目1防水材料的品種、規格、性能、質量應符合設計要求和相關標準規定；2防水層、粘結層與基層之間應密貼，結合牢固；一般項目3卷材防水層表面平整，不得有空鼓、脫層、裂

23、縫、翹邊、油包、氣泡和皺褶等現象；4涂料防水層的厚度應均勻一致，不得有漏涂處；5防水層與泄水口、匯水槽接合部位應密封，不得有漏封處； 混凝土橋面防水層粘結質量和施工允許偏差6檢查項目允許偏差（）檢驗頻率檢查點偏差值或實測值施工單位檢查情況范圍點數卷材接茬搭接寬度不小于規定每20延米1合格率 %防水涂膜厚度符合設計要求；設計未規定時±0.1每2004合格率 %粘結強度（MPa）不小于設計要求，且0.3（常溫），0.2（氣溫35）每2004合格率 % 抗剪強度（MPa）不小于設計要求，且0.4（常溫），0.3（氣溫35）1組3個合格率 %剝離強度（N/）不小于設計要求，且0.3（常溫），

24、0.2（氣溫35）1組3個合格率 %平均合格率%檢 驗 結 論施工單位檢查評定結論項目專業質量檢查員： 年 月 日 監理（建設）單位驗收結論監理工程師（建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日混凝土梯道工程檢驗批質量驗收記錄 WSZQ7 工程名稱驗收部位分項工程名稱施工班組長施工單位專業工長施工執行標準名稱及編號CJJ22008城市橋梁工程施工與質量驗收規范的規定項目經理施工單位檢查評定記錄監理（建設）單位驗收記錄一般項目1混凝土梯道抗磨、防滑設施應符合設計要求。抹面、貼面面層與底層應粘結牢固；2 混凝土梯道允許偏差檢查項目允許偏差（）檢驗頻率檢查點偏差值或實測值施工單位檢查情況范圍點數踏步高

25、度 ±5每跑臺階 抽查10%2合格率 %踏步寬度 ±52合格率 %防滑條位置52合格率 %防滑條高度±32合格率 %臺階平臺尺寸±5每個2合格率 %坡道坡度±2%每跑2合格率 %平均合格率%檢 驗 結 論施工單位檢查評定結論項目專業質量檢查員： 年 月 日 監理（建設）單位驗收結論監理工程師（建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日結合梁現澆混凝土結構工程檢驗批質量驗收記錄 WSZQ7 工程名稱驗收部位分項工程名稱施工班組長施工單位專業工長施工執行標準名稱及編號CJJ22008城市橋梁工程施工與質量驗收規范的規定項目經理施工單位檢查評定記錄監理

26、（建設）單位驗收記錄現澆混凝土施工中涉及模板與支架，鋼筋、混凝土、預應力混凝土質量檢驗應符合規范第5.4、6.5、7.3、8.5節的相關規定；一般項目 結合梁現澆混凝土結構允許偏差檢查項目允許偏差（）檢驗頻率檢查點偏差值或實測值施工單位檢查情況范圍點數長度±15每段每跨3合格率 %厚度+10，03合格率 %高程±201合格率 %橫坡（%）±0.151合格率 %平均合格率%檢 驗 結 論施工單位檢查評定結論項目專業質量檢查員： 年 月 日 監理（建設）單位驗收結論監理工程師（建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日勁性骨架混凝土拱圈工程檢驗批質量驗收記錄 WSZQ7

27、 工程名稱驗收部位分項工程名稱施工班組長施工單位專業工長施工執行標準名稱及編號CJJ22008城市橋梁工程施工與質量驗收規范的規定項目經理施工單位檢查評定記錄監理（建設）單位驗收記錄一般項目1拱圈外形圓順，表面平整，無孔洞、漏筋、蜂窩、麻面和寬度大于0.15的收縮裂縫；勁性骨架制作允許偏差2檢查項目允許偏差（）檢驗頻率檢查點偏差值或實測值施工單位檢查情況范圍點數桿件截面尺寸不小于設計要求 每段2合格率 %骨架高、寬±105合格率 %內弧偏離設計弧線103合格率 %每段的弧長±102合格率 %3 勁性骨架安裝允許偏差軸線偏位 L/6000每跨每肋5合格率 %高程±L

28、/30003+各接頭點合格率 % 對稱點相對高程允許 L/3000 各接頭點合格率 % 極值L/1500,且反向合格率 %平均合格率%檢 驗 結 論施工單位檢查評定結論項目專業質量檢查員： 年 月 日 監理（建設）單位驗收結論監理工程師（建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日擴大基礎工程檢驗批質量驗收記錄 WSZQ7 工程名稱驗收部位分項工程名稱施工班組長施工單位專業工長施工執行標準名稱及編號CJJ22008城市橋梁工程施工與質量驗收規范的規定項目經理施工單位檢查評定記錄監理（建設）單位驗收記錄基礎施工涉及的模板與支架、鋼筋、混凝土、預應力混凝土、砌體質量檢驗應符合第5.4、6.5、7.13

29、、8.5、9.6節的規定一般項目基坑開挖的允許偏差檢查項目允許偏差（）檢驗頻率檢查點偏差值或實測值施工單位檢查情況范圍點數基底高程土方0，-20每座基坑5合格率 %石方+50，-2005合格率 %軸線偏位504合格率 %基坑尺寸不小于設計規定4合格率 %平均合格率 %檢 驗 結 論施工單位檢查評定結論項目專業質量檢查員： 年 月 日 監理（建設）單位驗收結論監理工程師（建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日瀝青混凝土橋面鋪裝工程檢驗批質量驗收記錄 WSZQ7 工程名稱驗收部位分項工程名稱施工班組長施工單位專業工長施工執行標準名稱及編號CJJ22008城市橋梁工程施工與質量驗收規范的規定項目經理施工單位檢查評定記錄監理（建設）單位驗收記錄主控項目1橋面鋪裝層材料的品種、規格、性能、質量應符合設計要求和相關標準規定；2瀝青混凝土橋面鋪裝層的壓實度應符合設