1、泌尿系統疾病第一章總論【腎臟的基本結構】【腎臟的生理功能】主要是排泄代謝產物及調節水、電解質和酸堿平衡，維持機體內環境穩 定1. 腎小球濾過功能2. 腎小管重吸收和分泌功能3. 腎臟的內分泌功能：A. 血管活性肽：腎素、血管緊張素、前列腺素、激肽釋放酶一激肽系統、內 皮素、利鈉肽以及類花生酸類物質B. 非血管活性激素：1,25- （OH） 2D3、促紅細胞生成素【腎臟疾病的檢查】（-）尿液檢査一一常為診斷有無腎臟疾病的主要依據1. 蛋口尿：1正常腎小球濾過膜未能通過24萬道爾頓蛋口如溶菌酶、B2MG、輕鍵蛋 白。9概以上蛋白被近曲小管所吸收。1正常小于150mg / 0 ,正常定性（一），UP

2、3. 5克/日稱大量蛋白尿。1微量口蛋口尿的定義：24小時尿口蛋口排泄在30300mg/d;1功能性蛋口尿：是指機體在劇烈運動、發熱、低溫刺激、精神緊張、交感 神經興奮等所致的暫時性的、輕度的蛋口尿。2腎小球性蛋口尿：山于腎小球濾過屏障因炎癥、免疫代謝等各種因素損傷 后靜電屏障作用減弱或濾過屏障孔徑增大，甚至斷裂，使血漿蛋口大量濾入原尿。3腎小管性蛋口尿：當腎小管間質病變或各種重金屬中毒時，近端小管對正 常濾過的蛋白質重吸收缺陷，導致小分子蛋口質從尿中排出包括B2微球蛋口、溶菌酶 等。尿蛋白總量一般不超過2g/d.溢出性蛋口尿：血漿中某些分子量較小的蛋口，當其含量異常增多時能從 腎小球中濾過出

3、來，但超過腎小管的吸收能力，導致尿蛋口增多。尿蛋口電泳將顯示分離 的蛋白峰。2 血尿：1離心后尿沉渣高倍鏡檢RBC3個/HF,1常為無痛性、全程血尿。1可呈現鏡下或肉眼，持續或間歇;1可為單純性血尿、伴蛋白尿、管型尿、白細胞尿。區別為腎小球性血尿或非腎小球血尿： 新鮮尿沉渣相差顯微鏡檢查：變形紅細胞血尿為腎小球源性，均一形態正 常紅細胞尿為非腎小球源性。 尿RBC容積分布曲線：腎小球源性血尿常呈非非對稱曲線，其峰值紅細胞 容積小于靜脈峰值紅細胞容積；而非腎小球源性血尿常呈對稱性曲線，其峰值紅細 胞容積大于靜脈峰值紅細胞容積。3.口細胞尿、膿尿和菌尿： 尿口細胞計數：WBC尿：5個/HPWBC脂

4、酶試紙陽性 尿口細胞排泄率正常尿WBC數20萬個/小時陽性尿WBC數30萬個/小時可疑尿WBC數20-30萬個/小時3菌尿：新鮮清潔中段尿定量培養：菌落計數2105/ml（二）腎小球濾過率（GFR）的估計：腎小球濾過濾可以通過一些 計算公式來估計，成人可以應用Cockcroft- Gault 公式或簡化MDRD研究公式，兒童需參考其他公式。1. Cockcroft-Gau It 公式:Ccr （ml/min） = （140 年齡）X 體重 X （ 0.85 女性）/ （72XScr）2. 簡化MDRD公式：GFR （ml/min/ 1.73m 2 ）=186 X （ Scr ） -1. 154

5、 X （年齡）-0. 203 X （0. 742 女性）注：Ccr為肌酊清除率；GFR為腎小球濾過率；Scr為血清肌酊（mg/dl ）:年齡以歲為單位；體重以kg為單位。（三）影像學檢查：1超聲顯像1靜脈尿路造影1 CT1 MRI1腎血管造影1放射性核素檢查（四）腎活檢：1各類原發、繼發及遺傳性腎臟疾病1急性腎衰竭1移植腎【腎臟疾病常見綜合征】（一）腎炎綜合征：1. 急性腎小球腎炎綜合征（簡稱急性腎炎綜合征）急性起病，兒乎均有血尿（30%為肉眼血尿），蛋白尿，水腫和高血壓。可 伴有少尿和氮質血癥。2. 急進性腎小球腎炎綜合征（簡稱急進性腎炎綜合征）急性起病，臨床表現似嚴重的急性腎炎，少尿突出，

6、其至無尿。血尿明顯， 腎功能急劇惡化（3個月內腎小球濾過率下降50%）,多在兒周至兒個月內發展至 腎功能衰竭，常有迅速發展的貧血和低蛋白血癥。3. 慢性腎小球腎炎綜合征（簡稱慢性腎炎綜合征）指長期持續尿異常，如蛋口尿、血尿、管型尿，多有長期高血壓、水腫，腎 功能緩慢進行性損害，最終雙側腎縮小并發展為慢性腎衰竭的一組腎小球病。（二）腎病綜合征：指大量蛋口尿（3. 5g/日）、低蛋白血癥（血漿蛋tl30g/日）、高脂血癥和 水腫。（三）無癥狀性尿異常：包括單純性血尿和（或）無癥狀性蛋口尿。（四）急性腎衰竭綜合征:1各種原因引起的血清肌酊水平48 h內升高大于或等于26. 5 umol/L或 超過基

7、礎值的1. 5倍及以上，且明確或經推斷上述情況發生在7 d之內；或持續 6 h尿量0. 5 ml / (kgh) o稱為急性腎損傷(AKI)。1急性腎衰竭是AKI的嚴重階段，臨床主要表現為少尿、無尿、含氮代謝產 物在血中潴留、水電解質及酸堿平衡紊亂等。(五) 慢性腎衰竭綜合征：1慢性腎衰竭(chronic kidney disease, CKD)是指腎臟損傷或腎小球濾過率 3 個月。1慢性腎衰竭是慢性腎臟病的嚴重階段，臨床表現為消化系統癥狀、心血管 并發癥有貧血、腎性骨病等。【腎臟疾病的診斷】1病因診斷1病理診斷1功能診斷1并發癥診斷【腎臟疾病防治原則】(一) 一般治療：1. 飲食與營養2.

8、預防和控制感染3. 避免加重腎損害的因素（二）藥物治療：1. 糖皮質激素、細胞素性藥物及其他免疫抑制劑治療2. 降壓治療3. 減少蛋口尿4. 紅細胞生成素、活性維生素D3、HMG-COA還原酶抑制劑他汀類調節血脂 藥。5. 中西醫結合治療（三）腎衰竭的腎臟替代治療：腹膜透析、血液透析、腎移植補充：【ACEI及ARB對慢性腎臟病的治療作用】一、降血壓作用二、腎臟保護作用：1. 血壓依賴性效應：改善腎小球內“三高”（高壓、高灌注及高濾過）： CKD時腎小球入球小動脈常處于擴張狀態，系統高血壓易傳入腎小球，導 致球內“三高”，ACEI及ARB能降低系統高血壓，故能間接改善腎小球“三高” 狀態。2.

9、非血壓依賴性效應 ACEI及ARB還能擴張腎小球入、出球小動脈，且擴張出球小動脈作用強 于擴張入球小動脈（與出球小動脈壁上AT1R密度顯著高于入球小動脈有關），故乂 能直接使腎小球“三高”降低。改善腎小球濾過膜通透性，使尿蛋口（尤其中、大分子尿蛋口）排泄減少。保護腎小球足細胞減少腎小球內細胞外基質（ECM）蓄積，延緩腎小球硬化進展。雖然全部降壓藥均具有血壓依賴性腎臟保護效應，但是除ACEI及ARB外，其 他藥物均無此非血壓依賴性保護效應，因此ACEI及ARB腎保護作用最強，且血壓 正常的CKD患者也能應用其保護腎臟。【在CKD患者中應用ACEI及ARB應明確的問題】一、在治療腎實質性高血壓時，

10、如何應用ACEI或ARB治療腎實質性高血壓用藥原則：1首先將血壓降達LI標值： 尿蛋口 lg/d時，血壓應降達125/75mmHg（平均動脈壓92mmHg）2. ACEI （或ARB）應為首選降壓藥3. 聯合用藥（常須3-4種降壓藥）二、用ACEI或ARB治療CKD時，為有效保護腎臟需用多大劑量？1用ACEI或ARB治療CKD時，降血壓的藥物用量（每天1-2片）與保護腎臟的 藥物用量常不同，后者需要大劑量。這是因為腎組織中Angll濃度遠遠高于循環中 濃度（約高60-100倍），因此只有大劑量ACEI或ARB才能有效抑制腎組織中 Angll,發揮非血壓依賴性腎臟保護作用。1此劑量到底要用到多大

11、U前尚無統一認識，但已有報道用到初始降壓劑量 的4倍或更多。不過，這必須嚴格遵守逐漸加量原則，并認真選擇對象。三、CKD患者腎功能不全到什么程度，就不能應用ACEI及ARB?1從前認為CKD患者Scr$3mg/dl （265umol/L）時即不能應用。1 2006年我國侯凡凡等發表的ESBARI試驗顯示，Scr3mg/dl （265umol/L） 時用貝那普利仍能有效延緩腎損害進展。四、用ACEI及ARB后出現Scr值上升，是何原因？如何處理1用ACEI及ARB后Scr值無變化或輕度升高（升高幅度30%）均屬正常。此時千萬勿停藥！1用藥后Scr上升30%,乃至50%,即為異常。它主要見于腎缺血

12、時（脫 水、腎綜有效循環血量不足、左心衰竭心博出量減少、腎動脈狹窄等）。1處理：停用ACEI,尋找腎缺血原因，努力糾正，Scr下降至用藥前水平，可以再用，若不能糾正，則不能再用這類藥。第二章腎小球疾病概述【原發性腎小球腎炎的定義及分類】原發性腎小球腎炎(Glomerulonephritis)是腎小球疾病中最常見的一 種，是慢性腎功能衰竭的主要原因。臨床分型：急性腎小球腎炎、急進性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、隱匿性腎小球腎炎腎病綜合征病理分型：1. 腎小球輕微病變2. 局灶性/節段性病變3. 彌漫性腎小球腎炎膜性腎病增生性腎炎(系膜增生性腎小球腎炎、毛細血管內增生性腎小球腎炎、 系膜毛細血管性腎小球腎炎、新月體和壞死性腎小球腎炎)硬化性腎小球腎炎4. 未分類腎小球腎炎【病因及發病機理】1. 引起腎小球腎炎的病因，在大多數病人中尚不清楚，U前認為多數腎小球 腎炎是免疫介導性炎癥疾病。2. 免疫反應：體液免疫（循環或原位免疫復合物形成、自身抗體的產生）和 細胞免疫3. 炎癥反應：炎癥細胞和炎癥介質4. 非免疫機制參與腎小球腎炎的腎小球損害。【臨床表現】1.蛋白尿：口蛋口，B 2微球蛋白，溶菌酶均可通過