1、治療藥物監測( TDM)是對治療指數窄、毒性作用強、個體差異大的藥物，測定 其血液或其他體液中的藥物濃度， 根據藥動學原理制訂個體給藥方案。 血藥濃度 監測是以藥代動力學原理為指導， 分析測定藥物在血液中的濃度， 用以評價療效 或確定給藥方案，使給藥方案個體化，以提高藥物治療水平，達到臨床安全、有 效、合理的用藥。 當前臨床經常使用的藥物中， 需要進行監測的藥物大致有幾十 種，常見監測品種為：慶大霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、萬古霉素、 氯霉素、環孢霉素 A、他克莫司( FK506)、卡馬西平、苯妥英、苯巴比妥、戊巴 比妥、撲米酮、丙戊酸、地高辛、甲基地高辛、洋地黃毒苷、 利多卡因 、普

2、魯卡 因胺、N-乙酰普魯卡因胺、奎尼丁、丙吡胺、阿米替林、丙米嗪、鋰鹽、甲氮蝶 呤等。本題考查藥物基因組學的基本知識。 前體藥物是通過代謝為活性產物后發揮藥效 的，慢代謝 (PM)型可能無效，超速代謝 (UM)型則可能發生中毒根據藥物基因組學制訂個體化給藥方案 根據藥物代謝酶的變異可分為正常代謝 型，也稱快代謝型 (EM);慢代謝型(PM);中間代謝型(IM)和超速代謝型 (UM)。推薦 治療劑量(前藥除外)只適用于 EM型患者;PM型患者需減量，否則易發生中毒 ;UM 型患者可能無效 ;IM 型患者需密切注意臨床表現或監測藥物濃度，適時調整劑 量。前體藥物是通過代謝為活性產物后發揮藥效的，

3、則慢代謝 (PM)型患者可能無 效，而超速代謝 (UM)型患者則可能發生中毒。規避可縮短華法林作用時間的聯合用藥 許多藥可與華法林發生相互作用，產生 拮抗而影響華法林的療效和縮短作用時間， 在治療期間應予規避， 酌增劑量。 包 括有：抗菌藥物 (雙氯西林、萘夫西林、灰黃霉素、利福平、甲硝唑、磺胺 ) 。 抗癲癇藥 ( 撲米酮、卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比妥、異戊巴比妥 ) 。抗腫瘤 藥(環磷酰胺、硫唑嘌呤、安魯米特、巰嘌呤 ) 。催眠藥：水合氯醛、氯氮草、 地西泮。糖皮質激素。利尿劑 ( 氯噻酮、螺內酯 ) 。非甾體抗炎藥 ( 阿司匹 林、吲哚美辛、保泰松 ) 。抗甲狀腺藥 (丙硫氧嘧啶、甲巰咪

4、唑 ) 。抑酸藥 (西 咪替丁、雷尼替丁 )。其他( 別嘌醇、莫雷西嗪、奎尼丁、氯貝丁酯、維生素 K、 雌激素、避孕藥、氟哌利多、維生素 C、曲唑酮等 ) 。需要確定某個具體患者的藥動學參數，取樣點不得少于 10 個，時間段為 35 個半衰期，其中吸收相、平衡相不得少于 3 個點，消除相至少 46 個點。通常不宜常規預防性應用抗菌藥物的情況： 普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病， 昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用糖皮質激素等。】： (1) 長期使用某藥物而進行的定期監測，需要測定的是穩態濃度，應是在用藥 后至少 5個半衰期以后取樣。如果是治療指數低、 安全范圍窄的藥物通常需要分 別測定穩態

5、的峰濃度和谷濃度。(2) 需要確定某個具體患者的藥動學參數，取樣點不得少于 10 個，時間段為 3 5 個半衰期，其中吸收相、平衡相不得少于 3 個點，消除相至少 46 個點。(3) 患者 l 臨床表現類似中毒癥狀，此時需要測定的是藥物的峰濃度，如中毒情 況緊急可隨時取樣以明確診斷。(4) 毒副作用較強的藥物應盡量減少藥物的用量，此時應測定谷濃度。為了提高心率，一些人需要異丙腎上腺素的劑量大 5 倍(這句話指的是： 老年人 心臟腎上腺素 受體敏感性降低，對 受體激動劑與阻斷劑的反應均減弱。 例如， 65 歲患者增加每分鐘休息時心率 25次，需要的異丙腎上腺素靜滴劑量為 25 歲所需 劑量的 5

6、 倍，所以它屬于年齡差異) 區分治療性用藥和補充攝入量不足的預防性用藥： 在治療性用藥時， 使用維生素 的指征應明確。預防維生素 D缺乏，成年人口服一日 0.01-0.02mg(400-800U) ；維生素 D 缺乏的 治療性用藥，成人口服一日 0.0235-0.05mg(1000-2000U) ；維生素 D 依賴性佝僂 病，成人口服一日0.25-1 5mg(1萬-6 萬U)，最大量一日 12.5 mg(50萬 U)。用以治療低鈣血癥時， 需要定期復查血鈣等有關指標， 避免同時應用鈣、 磷和維生素 D 制劑。治療維生 素 D 過量，除停用外，應給予低鈣飲食，大量飲水，保持尿液酸性，同時進行對 癥和支持治療。. 根據患者 生化指標 制訂個體化給藥方案 (1) 血清肌酐法(2) 根據 國際標準化比值 (INR) 制定抗凝藥個體化給藥方案 INR 中文稱為國際標準化比值， 是從凝血酶原時間 (胛) 和測定試劑的國際敏感指數 (ISI) 推算出來的，采用 INR 使不同實驗 室和不同試劑測定的 PT 具有可比性，便于統一用藥標準。藥物效應基因大致可分為三類：藥物代謝酶、藥物作用靶點、致病相關基因老年人宜選用血