1、仝小林治療糖尿病經驗 糖尿病相當于中醫“消渴”的范疇，歷代醫家論述頗豐。北京中日友好醫院仝小林教授，在繼承的基礎上善于揚棄，對糖尿病的認識和治療有自己獨到的見解和體會，治療效果頗佳，我們有幸隨師學習，受益匪淺，現將其臨床經驗介紹如下： 1、以郁、熱、虛、損概糖尿病病機的四個階段消渴從古至今，多從陰虛燥熱立論。然而，隨著西藥降糖藥的出現，使血糖控制發生了根本的改觀，血糖會被藥物迅速降低，因而缺少“三多”的過程，也就缺少了“一少”的陰虛燥熱，使“三多一少”迅速糾正，陰虛燥熱之證已不多見，而原來的痰熱、痰濕、痰濁、痰瘀體質仍未改變，肝胃郁熱、痰熱互阻等證侯卻成為當今糖尿病的主流證侯。西醫降糖藥物的治

2、療使中醫的基本證型發生了很大變化，“古方今病不相能也”正是對這種由于西藥治療而使傳統辨證受到嚴重沖擊的具體寫照。仝師根據消渴病的臨床，總結其病機存在郁、熱、虛、損四個階段的演變規律。 郁，相當于消渴病的前期，還不是消渴病，若不加控制可發展為消渴病。在消渴病發病之前往往有一個郁的病機，或為氣郁，或為血郁，或為熱郁，或在中焦脾胃，或因肝氣之郁。脾郁、肝郁是其本，表現可有氣、血、痰、火、濕、食六郁。把郁作為消渴病前期的主要的病機特征符合當前糖尿病的發病與病癥特點。 熱，相當于消渴病的早期階段。郁久必化熱，熱又可傷津，所以燥熱之象漸顯。劉完素在三消論中說：“如此三消，其燥熱一也，但有微甚耳。”說明了燥

3、熱是消渴病發病之初的起因，消渴多因“陽氣悍而燥熱郁甚之所成所成”。究其臟腑不外胃熱、腸熱、肝熱等，飲食不節生胃熱，情志不遂生肝熱，大便秘結生腸熱，肝木克嚴脾土，土郁可化熱，所以肝熱每與胃熱并見，表現為噯腐，吞酸、口臭、便秘等。肝胃郁熱是這一階段的主要病機。 虛，相當于糖尿病慢性并發癥階段的早期。這一期是臨床最常見到的階段，是消渴病發展的極期，病機也最為復雜。前一階段燥、熱未除，壯火散氣，燥熱傷陰，氣陰兩傷為始，進而陰損及陽，陰陽兩虛。這一階段雖以各種不足為其矛盾主要方面，表現為肺胃津傷、肺脾氣虛、氣陰兩虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛等多種證型，但多虛實夾雜，可夾熱、夾痰、夾濕、夾瘀等。這些熱、痰、濕、

4、瘀既是消渴病的病理產物，也是促使消渴病進一步發展的重要因素。 損，相當于糖尿病的慢性并發癥階段的后期，或因虛極而臟腑受損，或因久病人絡，絡瘀脈損而成。結合糖尿病的現代研究，這一期的根本在于絡損(微血管病變)、脈損(大血管病變)，以此為基礎導致臟腑器官的損傷。自祝諶予老大夫提出糖尿病的瘀血病機后，瘀血病機已經成為糖尿病的中醫研究的重要方面。2 分階段治療仝師在糖尿病的治療上，早期(郁、熱階段)以開郁清熱，苦酸治甜；晚期(虛、損階段)以清熱活血，益氣養陰。2.1 開郁清熱，苦酸治甜：主要適用于肝胃郁熱證。其特點為：常見形體壯實，面色隱紅，口干、口渴、口苦、口臭，多飲、多食，急躁易怒、兩脅脹滿、小便

5、黃赤、大便干結，舌質紅、苔黃，脈弦實有力。治以大柴胡湯加減。方藥：柴胡10g，清半夏10g，白芍15g，黃芩15g，黃連10g，黃柏10g，枳實10g，生大黃5g，生姜5片，水蛭6g，地龍10g，土鱉蟲5g。方中柴胡疏肝解郁，配合芍藥，一散一收，調理肝氣；黃芩清肝熱，大黃、枳實通腑以泄胃熱，半夏化痰；水蛭、地龍、土鱉蟲調暢絡脈，易于散邪、易于排毒；諸藥同用，共奏辛開苦降、調暢氣機、清熱泄火之功。臨床應用時針對氣郁、痰郁、火郁、濕郁、食郁之輕重偏頗以及所涉及的臟腑的不同加減用藥。氣郁又可分為肝郁、脾郁，分別以疏肝理氣、健脾和中為法；痰郁者，根據具體病癥分別以消痰、化痰、燥痰等法；火郁則應分辨肝膽

6、、胃腸、肺、腎之火分別治之；濕郁分別用淡滲利濕、芳香化濕、苦溫燥濕等法；食郁首先應節制飲食，并予以消食導滯之品。苦酸最能治甜。苦能泄熱，苦能燥濕，苦能堅陰；酸能收斂，酸能軟化，酸能解脂。苦酸配伍，泄其熱毒，斂其氣陰，降糖最為有效。黃連清胃熱，黃芩、龍膽草清肝熱，黃柏清腎熱，大黃清腸熱。可根據熱之部位、毒之盛衰而酌用苦寒藥的配伍和劑量。黃連可用至10g以上，降糖作用方顯，但久用傷胃，需伍以干姜或生姜，既可緩和苦寒，又可辛開苦降，開暢中焦。酸藥可選擇白芍、酸棗仁、山茱萸、烏梅、石榴皮等，白芍斂汗、斂氣、斂陰，可用于肝熱、肝火以斂肝；酸棗仁斂陰養心安神，配以黃連、阿膠以交通心腎，用于治療肝腎不足、陰

7、虛火旺之失眠；若有氣陰兩虛之易汗、皮膚潮，可重用山茱萸，斂氣斂陰。22 清熱活血，益氣養陰：主要適用于瘀熱互結、氣陰兩虛證。其特點為：形盛體胖，面色紅，眩暈、胸悶，口干、便干。此時熱象較著，還出現了比較明顯的全身瘀血證的表現，如舌質暗淡、有瘀斑瘀點、舌底脈絡瘀滯，脈細澀結代等；甚或伴有神疲乏力、口干咽干、腰膝酸軟、心悸氣短等癥。治以加味三黃湯為基礎加減若郁、熱、瘀都明顯，可將大柴胡湯與加味三黃湯合方應用。方藥：黃芩15g，黃連9g，生大黃6g，柴胡10g，清半夏10g，白芍15g，枳實10g，瓜蔞30g，丹參20g，赤芍20g，水蛭6g，地龍10g。糖尿病進入虛損階段，氣陰兩傷者多見，但單純益

8、氣養陰往往效果不佳。細察其因，在氣陰兩傷的背后往往能找到或肝胃郁熱，或胃腸燥熱，或肺胃燥熱，或肝腎陰虛火旺。熱耗氣，熱傷陰，熱之不除，氣陰緣何能補?治療原則是：有熱必清。玉女煎之石膏、黃連配青黛、連翹清胃熱；瀉白散清氣化痰丸之黃芩配石膏、桑白皮清肺熱；當歸蘆薈丸配夏枯草、黃芩清肝熱；增液承氣湯清腸熱；大柴胡湯清肝胃腸熱，在此基礎上酌用黃芪、太子參、南沙參、天花粉等益氣養陰，配石榴皮、烏梅、白芍以斂氣斂陰，往往收效甚捷。故糖尿病虛損之治，必察其有無內熱，揚湯止沸不若釜底抽薪，清熱為補虛之要法，不補氣而氣自生，不補陰而陰自復。3 預防和治療糖尿病并發癥糖尿病并發癥的發生發展是一個長期慢性的過程，貫

9、穿于糖尿病的始終，所以必須堅持未病先防、既病防變的中心思想。有兩個措施，一是嚴格控制血糖，一是活血化瘀通絡。因為糖尿病并發癥的最基本病理基礎是微血管的病變，而高血糖又是微血管病變最根本的影響因素；所以在診斷糖尿病之始就應開始使用 活血化瘀通絡的中藥，如抵當丸(湯)、大黃廑蟲丸、水蛭粉、復方丹參滴丸等，并可長期使用，即所謂從潛證人手，早期介入，全程通絡，防治并發癥。另外，隨著糖尿病的持續，并發癥多不可避免，及至并發癥晚期，熱毒、水毒、血毒、瘀毒、糞毒、尿毒接踵而至，變證叢生，當根據毒之性質、毒之病位而分別采用排毒、解毒、化毒、攻毒，同時注意扶正提高臟腑機能，加強毒素排泄，防止毒素產生。4 血糖難

10、降，以治療血糖難控因素為基礎糖尿病患者血糖控制良好，可以大大減少或延緩并發癥的出現。然而，臨床常遇到一些患者，雖藥物劑量和種類不斷增加，血糖仍然居高不下。除了常見的藥物因素(如繼發性磺脲類失效等)、飲食因素(如飲食控制不嚴格或結構不合理等)、運動因素(如疾病等原因運動量不足)之外，還常可找到一些嚴重干擾降糖的誘因，我們把這些誘因稱之為“血糖難控因素”。這些因素包括失眠、便秘、情緒波動、過勞、急慢性感染、月經不調、疼痛等。難控因素一旦找到，給子恰當辨證治療，血糖往往迅速下降，降糖藥物劑量和種類也會隨之減少。在血糖難控因素的治療上，因思慮過度、煩躁所致的失眠，方以黃連阿膠湯加炒酸棗仁、五味子，抑郁

11、甚者加百合、合歡花，汗多加煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥、五倍子，夜間口干加生地黃、南沙參、天花粉。每日睡前一次頓服，將雞蛋黃攪入，雞蛋黃一方面可安眠，另一方面可在胃中形成保護膜，以防黃連等苦藥傷胃；失眠伴有胃脹，輾轉反側，則以小半夏加茯苓湯合消導藥；對老年腎小管功能減退，夜尿多所致的失眠，用白果縮泉湯；對前列腺肥大小便不暢、尿流中斷為主的夜尿多者則用礬倍縮泉湯；對老年性瘙癢或糖尿病性皮膚病變的瘙癢所致失眠，常用鮮皮止癢湯外洗。對于便秘，首先分清氣虛、陰虛、腸熱便秘，然后以補中益氣湯、麻仁潤腸丸、增液承氣湯分別治之，其中增液承氣湯最為常用，使用時生大黃不必后下，睡前第2煎人大黃即可。生大黃不必后下的目的主要是延緩排便時間。一般情況下睡前服藥，大便第二天早上多可排出。頑固便秘可用玄明粉沖服，劑量從2g，開始，逐漸加量至每日有1次大便為止。對于情緒波動，肝郁者用柴胡疏肝散、逍遙散；肝熱者用當歸蘆薈丸、瀉青丸；肝經濕熱者用龍膽瀉肝丸；肝陽亡亢者用鎮肝熄風湯。