1、.*院病歷記錄（首頁）住院號（ 2327）姓名： *出生地址：湖南長沙性別：女民族：漢年齡：56 歲職業：無婚姻：已婚住址： *入院日期： 2010-11-6聯系電話： 1*記錄日期： 2010-11-6聯 系 人：本人病史申述者：患者本人主訴 ：乏力、雙下肢酸脹2 月。現病史：患者自訴近2 月來出現乏力、雙下肢酸脹不適癥狀，曾診斷為“糖尿病”，未作系統治療，遂來我院住院，今日由門診收治入院。起病以來，患者精神食欲睡眠一般，無明顯口渴，尿多，消瘦，無胸悶胸痛，無心悸氣促，無耳鳴，惡心，嘔吐等癥狀，大便正常。既往史：既往有“糖尿病，冠心病”病史。否認“肝炎、結核，傷寒”等傳染病史及密切接觸史，否

2、認重大精神創傷史，無重大手術、創傷及輸血史，否認藥物過敏史，預防接種史不詳。個人史：生長于原籍，否認血吸蟲疫水接觸史，平時生活起居規律，家庭條件可，無其他特殊嗜好。月經史： 14 歲/4-5 天/28-30 天 /50 歲。白帶正常，無異味。婚育史： 24 歲結婚，生育 2 子女，愛人及子女均體健。家族史：父母均體健，家族成員中無特殊病史及遺傳性疾病可詢。體格檢查T36.5 P72次 / 分R22次/ 分Bp 110/80mmHg神志清楚，檢查合作，發育正常，營養尚可，精神狀態可，慢性重病容，自動體位。全身皮膚粘膜無浮腫無黃染，鞏膜無黃染，無出血點及皮疹。全身淺表淋巴結無腫大。頭顱五官形態大小

3、正常無畸形，顏面、眼瞼無浮腫，眼球運動自.病歷記錄（2）頁碼：2病室： 4姓名： *性別：女年齡：56 歲病床： 15如，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，外耳道及鼻腔無流膿，乳突區無壓痛，無鼻翼煽動，唇紅，咽不充血，雙側扁桃體無腫大，無膿性分泌物分布。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸部對稱無畸形，呼吸自如，雙側呼吸運動度對稱，語顫雙側對稱，雙側叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及明顯羅音。心前區無異常隆起，心尖搏動位于第 5 肋間隙左鎖骨中線內側約 0.5cm, 未觸及震顫，心界不大，心率 72 次/ 分，心音可，律齊，無雜音。腹平軟，無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波，全腹無

4、壓痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。肛門及外生殖器未查，雙腎區無叩痛，脊柱、四肢無畸形，雙下肢無浮腫。各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均陰性。輔助檢查：血常規： WBC 8.6*10 /L ， N 67, L 33 ,HB 141G/L。尿常規“尿糖 2+，黃清，鏡檢（） 。血糖： 14.5mmol/L血脂： HDL-CHO1.57mmol/l,TG1.37mmol/L,CHO5.17mmol/L入院診斷：1、II 型糖尿病2、冠心病心功能 II級歐陽浪波.病歷記錄（3）頁碼：3病室： 4姓名： *性別：女年齡：56 歲病床： 15首次病程記錄2010 年 11 月 6 日

5、 11:00一、病歷特點：1、中老年女性， 56 歲，病程 2 月。2、臨床特點：乏力、雙下肢酸脹。3、既往有“糖尿病，冠心病”病史4、體格檢查：體溫 36.5 ，脈搏 72 次/ 分，血壓 110/80mmHg，呼吸 22 次/ 分，發育正常，營養尚可，神志清楚，唇紅 , 雙肺呼吸音清，無啰音，心率 72 次/ 分，律齊，無雜音，腹軟，全腹無壓痛。雙下肢不腫。5、輔助檢查：血常規： WBC 8.6*10 /L ， N 67, L 33 ,HB 141G/L。尿常規“尿糖 2+，黃清，鏡檢（） 。血糖： 14.5mmol/L血脂： HDL-CHO1.57mmol/l,TG1.37mmol/L,

6、CHO5.17mmol/L二、初步診斷：1、II型糖尿病2、冠心病心功能 II級三、診斷依據：1、中老年女性， 56 歲，病程 2 月。2、臨床特點：乏力、雙下肢酸痛3、既往有“糖尿病冠心病”病史4、體格檢查：體溫 36.5 ，脈搏 72 次/ 分，血壓 110/80mmHg，呼吸 22 次/ 分，發育正常，營養尚可，神志清楚，唇紅，雙肺呼吸音清，無啰音，心率72 次/分， 律齊，無雜音，腹軟，全腹無壓痛。雙下肢不腫。.病歷記錄（ 4）頁碼： 4病室： 4姓名： /性別 ：女年齡 ：56歲病床： 155、血常規： WBC 8.6*10 /L ，N67, L33 ,HB141G/L 。尿常規“尿

7、糖 2+，黃清，鏡 檢（ ） 。血糖：14.5mmol/L 。血脂：HDL-CHO1.57mmol/l,TG1.37mmol/L,CHO5.17mmol/L。四、擬診討論：患者病情復雜，尚重，故需與下列疾病鑒別：繼發性糖尿病胰腺癌、癌、胰腺大部切除、血色病、巨人癥、等均可出現血糖增高，可結合病史、原發病的癥狀及相關檢查鑒別。五、病例分型： C型六、診療計劃：1、內科護理常規，一級護理，陪護。2、完善入院相關檢查。3、積極予以預防感染、 擴冠，護心、降糖、維持水電解質平衡等對癥支持治療。*波.病歷記錄（ 5）頁碼： 5病室： 4姓名： *性別 ：女年齡 ：56 歲病床： 152010-11-7

8、10:00*副教授查房記錄今隨同 * 教授一天查看病人， 患者訴有全身乏力感， 偶感上肢遠端麻木， 無肢體活動障礙、疼痛感，無畏寒、發熱及惡心、嘔吐，精神、飲食尚可，大便正常，小便較昨次數減少，色黃濁。體查：P 88 次 / 分， BP 120/80mmHg,神情合作，自動體位，雙肺呼吸音清， 無啰音，心律齊，無雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢不腫。 * 教授查看病人，依臨床癥狀及實驗室檢查支持入院診斷，囑完善各項相關檢查，治療上繼續予以預防感染、擴冠，護心、降糖、維持水電解質平衡等對癥支持治療。囑其控制飲食，適當運動。以上已遵照執行，繼觀病情。*2010-11-810:30今日查看病人，

9、患者訴一般情況明顯好轉，乏力癥狀減輕，精神，食欲可，無畏寒，發熱，口干及尿多癥狀。入睡好。體查：BP 120/80 mmHg，P 64 次/ 分，神情合作，雙肺呼吸音清， 無啰音，心律齊，無雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢不腫。今實驗室回報：BS9.3MMOL/L偏高 , 但較前明顯下降，說明治療室有效，得力的，腎功能，肝功能+2 對 E4A,CO2CP大小便均提示正常，符合“糖尿病”診斷。余治療同前不變，予以明日復查血糖，注意追查結果，繼觀病情變化。*2010-11-911:00今日查看病人，患者一般情況可，無頭昏、乏力感，無明顯腹脹、腹痛，偶有咳嗽，咯少量痰，無血絲，夜間入睡好，精神飲

10、食可，大小便正常。體查：BP140/80mmHg，P68 次 / 分，神情合作，雙肺呼吸音清，無啰音，心律齊，無雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢不腫。復查血糖示10.8mmol/L ，較前有所偏高，囑患者按時服藥，控制好飲食，今繼續予以降糖，擴冠，護心，且加用“肺.力咳膠囊、復方巖白菜片”止咳化痰及支持治療。*病歷記錄（ 6）頁 碼：6病 室：4姓名：彭季芳性別 ：女年齡 ：56歲病 床：152010-11-1010:00今早查房，患者訴乏力、雙下肢酸脹癥狀明顯減輕，無頭痛、頭昏，無明顯腹脹、腹痛，偶有咳嗽，咯少量痰，無血絲，夜間入睡好，精神飲食可，大小便正常。體查： BP 140/80m

11、mHg，P68次 / 分，唇無發紺，雙肺呼吸音清，無啰音，心律齊，無雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛， 雙下肢不腫。今考慮患者病情好轉，予停病重改二級護理，并囑其加量服用二甲雙胍片以降糖，繼觀。*2010-11-138:30今日查看病人，患者訴乏力、雙下肢酸脹癥狀緩解，無肢體麻木，無心悸、胸悶，無畏寒發熱，精神、睡眠可，適當控制飲食，二便正常。體查：BP110/80mmHg,P78 分，唇無發紺，雙肺呼吸音清，心律齊，無雜音，腹軟，無壓痛。今接實驗室回報：空腹血糖9.4mmol/L ，提示升高，但較前有所下降，說明治療有效。今患者病情好轉，要求出院，請示上級醫師后予以同意。醫囑：避受涼、感冒，適當

12、運動，糖尿病飲食，出院后定期復查血糖，視血糖情況調整降糖藥物劑量，不適隨診。*.姓 名入院日期門診診斷入院診斷出院診斷入院時主要癥狀及體征主要化驗結果特殊檢查及重要會診病程與治療結果（注明手術日期及術式輸血量及搶救情況）合并癥出院時情況（病程與體征）出院后用藥及建議出院記錄*性別：女年齡： 55 歲2010年 11月 6日出院日期： 2010 年 11 月 13 日1、 II型糖尿病 2、冠心病：心功能II級1、 II型糖尿病 2、冠心病：心功能II級1、 II型糖尿病 2、冠心病：心功能II級患者因“乏力、雙下肢酸脹2 月”入院。體格檢查： T 36.5 ，P 72 次/ 分， BP 110/80mmHg，R 22 次/ 分，發育正常，營養尚可，神志清楚，唇紅 , 雙肺呼吸音清，無啰音，心率 72 次/ 分，律齊，無雜音，腹軟，全腹無壓痛。雙下肢不腫。血、大小便常規均正常； BUN、Cr，E4A、CO2cp均正常；肝功能 +2對半：抗 -HBC陽性。空腹血糖示9.3mmol/L 。無。完善入院相關檢查，積極予以預防感染、擴冠，護心、降糖、維持水電解質平衡等