1、編輯課件急性肺栓塞的觀察與護理急性肺栓塞的觀察與護理張玉蓮張玉蓮編輯課件概概 念念 肺栓塞（肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是內源性）是內源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其他分支引起肺循環或外源性栓子堵塞肺動脈或其他分支引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征，是許多疾病的一障礙的臨床和病理生理綜合征，是許多疾病的一種嚴重并發癥。種嚴重并發癥。 常見的栓子是常見的栓子是血栓血栓，其余為少見的新生物細胞、其余為少見的新生物細胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導管頭脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導管頭端引起的肺血管阻斷。端引起的肺血管阻斷。 特點特點：漏診率高、誤診率高和死

2、亡率高漏診率高、誤診率高和死亡率高編輯課件發生率發生率 國外肺栓塞的發病率很高，美國每年發病率約國外肺栓塞的發病率很高，美國每年發病率約60萬，萬，1/3死亡，占心肺病死因第死亡，占心肺病死因第3位，死亡率僅次位，死亡率僅次于肺癌和心肌梗死于肺癌和心肌梗死 我國：某醫院報告的我國：某醫院報告的900余例心肺血管疾病尸檢余例心肺血管疾病尸檢資料中，肺段以上大血栓堵塞者達資料中，肺段以上大血栓堵塞者達100例（例（11），說明心肺血管疾病也常并發肺栓塞），說明心肺血管疾病也常并發肺栓塞 近年來發現，在威脅人類生命的疾病中，肺栓塞近年來發現，在威脅人類生命的疾病中，肺栓塞已經成為繼腫瘤和心血管疾病之

3、后，位居第三位已經成為繼腫瘤和心血管疾病之后，位居第三位的致死性病變的致死性病變 編輯課件發生率發生率 老年人肺栓塞發病率和死亡率明顯高于年老年人肺栓塞發病率和死亡率明顯高于年輕者，輕者，60歲以上患者的發病率達歲以上患者的發病率達20，90的致死性肺栓塞發生在的致死性肺栓塞發生在50歲以上的患者，歲以上的患者，是是70歲以上老年患者的常見死因歲以上老年患者的常見死因 有報道稱：肺栓塞的病死率為有報道稱：肺栓塞的病死率為20%30%，如能得到及時的診斷、治療和護理，病死如能得到及時的診斷、治療和護理，病死率可降低至率可降低至8%以下以下編輯課件肺栓塞常見原因肺栓塞常見原因1.血栓：最常見，約血

4、栓：最常見，約70%95%。是由于深靜脈血。是由于深靜脈血栓脫落后隨血循環進入肺動脈及其分支，原發部栓脫落后隨血循環進入肺動脈及其分支，原發部位以位以下肢深靜脈下肢深靜脈為主為主2.其他栓子：如有脂肪栓、空氣栓、羊水、骨髓、其他栓子：如有脂肪栓、空氣栓、羊水、骨髓、寄生蟲、胎盤滋養層、轉移性癌、細菌栓、心臟寄生蟲、胎盤滋養層、轉移性癌、細菌栓、心臟贅生物等均可引起贅生物等均可引起 在我國在我國：心臟病為我國肺栓塞的最常見原因，占：心臟病為我國肺栓塞的最常見原因，占40。腫瘤在我國為第二位原因，占。腫瘤在我國為第二位原因，占35；妊娠；妊娠和分娩和分娩 、長骨骨折致脂肪栓塞、空氣栓塞等、長骨骨折

5、致脂肪栓塞、空氣栓塞等靜脈血栓形成的條件：靜脈血栓形成的條件： 1)血流淤滯血流淤滯 2)靜脈血管壁損傷靜脈血管壁損傷 3)高凝狀態高凝狀態編輯課件臨床表現臨床表現 輕者可無癥狀輕者可無癥狀 典型臨床典型臨床PE三聯癥：呼吸困難、胸痛和咯血，三聯癥：呼吸困難、胸痛和咯血， 但少見，僅占肺栓塞的但少見，僅占肺栓塞的28% 重者可表現為低血壓，休克，甚至猝死重者可表現為低血壓，休克，甚至猝死 常見的癥狀：呼吸困難和常見的癥狀：呼吸困難和胸痛胸痛，發生率均達發生率均達80以上以上 胸痛：胸膜性疼痛和胸痛：胸膜性疼痛和胸骨后疼痛胸骨后疼痛，頗似心肌梗塞，頗似心肌梗塞，可向肩或腹部放射可向肩或腹部放射

6、慢性肺梗塞可有慢性肺梗塞可有咯血咯血 暈厥暈厥常是肺梗塞的征兆常是肺梗塞的征兆編輯課件臨床表現臨床表現5個類型：個類型： 急性肺原性心臟病：急性肺原性心臟病： 表現為：突發呼吸困難，紫甜、瀕死感，低血壓，表現為：突發呼吸困難，紫甜、瀕死感，低血壓，暈厥，休克或者右心衰竭暈厥，休克或者右心衰竭 多見于：栓塞多見于：栓塞2個肺葉以上的患者，急性中心個肺葉以上的患者，急性中心型型PE常伴血液動力學紊亂而表現暈厥和休克常伴血液動力學紊亂而表現暈厥和休克編輯課件臨床表現臨床表現 肺梗死：肺梗死： PE發生肺出血或壞死者，病人突然氣短，胸發生肺出血或壞死者，病人突然氣短，胸痛，咯血和胸膜摩擦音及胸控積液。

7、痛，咯血和胸膜摩擦音及胸控積液。 原因：原因：常為外周血管阻塞所致，這種胸膜性胸常為外周血管阻塞所致，這種胸膜性胸痛較劇烈，部位準確，與呼吸運動有關，由遠端痛較劇烈，部位準確，與呼吸運動有關，由遠端栓子刺激胸膜所致，栓子刺激胸膜所致，PE時亦可出現心絞痛樣胸骨時亦可出現心絞痛樣胸骨后胸痛，為右心室缺血表現。后胸痛，為右心室缺血表現。編輯課件臨床表現臨床表現 “不能解釋不能解釋”的呼吸困難，是死腔增加的唯一癥的呼吸困難，是死腔增加的唯一癥狀。狀。 慢性反復性肺血栓栓塞：發病隱匿，發現晚，表慢性反復性肺血栓栓塞：發病隱匿，發現晚，表現為重癥肺動脈高壓及右心衰。現為重癥肺動脈高壓及右心衰。猝死型，來

8、勢兇險，尸檢時常見大塊栓子阻塞肺猝死型，來勢兇險，尸檢時常見大塊栓子阻塞肺動脈近端。動脈近端。編輯課件常見的體征常見的體征 為呼吸增快、紫紺、肺部濕羅音或哮鳴音，為呼吸增快、紫紺、肺部濕羅音或哮鳴音，肺血管雜音，胸膜摩擦音或胸腔積液體征肺血管雜音，胸膜摩擦音或胸腔積液體征 循環系統體征有循環系統體征有心動過速，休克或急慢性肺心動過速，休克或急慢性肺心病心病相應表現相應表現 約約40患者有低至中等度患者有低至中等度發熱發熱，少數患者早，少數患者早期有高熱期有高熱 編輯課件病理變化病理變化 大多數急性肺栓塞可累及多支肺動脈，栓塞的部大多數急性肺栓塞可累及多支肺動脈，栓塞的部位為位為右肺多于左肺右肺

9、多于左肺，下葉多于上葉下葉多于上葉。 血栓栓子機化差時，通過心臟途徑中易形成碎片血栓栓子機化差時，通過心臟途徑中易形成碎片栓塞在小血管。若纖溶機制不能完全溶解血栓，栓塞在小血管。若纖溶機制不能完全溶解血栓，24小時后栓子表面即逐漸為內皮樣細胞被覆，小時后栓子表面即逐漸為內皮樣細胞被覆，23周后牢固貼于動脈壁，血管重建。早期栓子周后牢固貼于動脈壁，血管重建。早期栓子退縮，血流再通的沖刷作用，覆蓋于栓子表面的退縮，血流再通的沖刷作用，覆蓋于栓子表面的纖維素、血小板凝集物及溶栓過程，都可以產生纖維素、血小板凝集物及溶栓過程，都可以產生新栓子進一步栓塞小的血管分支。新栓子進一步栓塞小的血管分支。 編輯

10、課件病理變化病理變化 栓子是否引起肺梗塞由栓子是否引起肺梗塞由受累血管大小受累血管大小，阻塞范圍阻塞范圍，支氣管動脈支氣管動脈供給血流供給血流的能力及的能力及阻塞區通氣阻塞區通氣適當與適當與否決定否決定 肺梗塞的組織學特征：肺梗塞的組織學特征：肺泡內出血肺泡內出血和肺泡壁壞死肺泡壁壞死 肺不張：肺不張：梗塞區肺表面活性物質喪失所導致，胸梗塞區肺表面活性物質喪失所導致，胸膜表面常見滲出，膜表面常見滲出，1/3為血性。若能存活，梗塞區為血性。若能存活，梗塞區最后形成瘢痕最后形成瘢痕編輯課件病理變化病理變化 急性肺栓塞時：急性肺栓塞時：PaO2降低，降低， 其機制：通氣其機制：通氣/血流比值失調（血

11、流比值失調（每分鐘肺泡通氣量每分鐘肺泡通氣量與每分鐘肺血流量的比值。正常成人安靜狀態為與每分鐘肺血流量的比值。正常成人安靜狀態為0.840.84。無論比值增大還是減小，都妨礙了有效的氣體交換，可無論比值增大還是減小，都妨礙了有效的氣體交換，可導致血液缺導致血液缺O2O2和和CO2CO2儲留儲留 ） 局部支氣管收縮，局部支氣管收縮，肺不張肺不張和和肺水腫肺水腫 進一步加重通氣進一步加重通氣/血流比值失調和低氧血癥血流比值失調和低氧血癥編輯課件病理變化病理變化 血液動力學反應：肺栓塞的機械性直接作用和栓血液動力學反應：肺栓塞的機械性直接作用和栓塞后化學性與反射性機制引起塞后化學性與反射性機制引起

12、數目少和栓子小的栓塞：不引起肺血液動力學改數目少和栓子小的栓塞：不引起肺血液動力學改變變 肺血管床阻塞肺血管床阻塞30時，平均肺動脈壓開始升高時，平均肺動脈壓開始升高 35時，右房壓升高時，右房壓升高 肺血管床喪失肺血管床喪失50時，可引起肺動脈壓、肺血時，可引起肺動脈壓、肺血管阻力顯著增加，心臟指數降低和急性肺心病管阻力顯著增加，心臟指數降低和急性肺心病 反復肺栓塞產生持久性肺動脈高壓和慢性肺心病反復肺栓塞產生持久性肺動脈高壓和慢性肺心病編輯課件肺栓塞的識別肺栓塞的識別 在勞累或情緒激動時可出現胸悶、氣短、胸痛，在勞累或情緒激動時可出現胸悶、氣短、胸痛，多伴有胸部緊縮感、出冷汗等多伴有胸部緊

13、縮感、出冷汗等 出現陣發性胸骨后部疼痛，可放射至心前區和左出現陣發性胸骨后部疼痛，可放射至心前區和左上肢，持續數分鐘，休息或用硝酸酯制劑可緩解上肢，持續數分鐘，休息或用硝酸酯制劑可緩解 出現發燒、咳嗽、暈厥等表現，特別是常年臥床，出現發燒、咳嗽、暈厥等表現，特別是常年臥床，出現一條腿粗、一條腿細或下肢長時間下垂而不出現一條腿粗、一條腿細或下肢長時間下垂而不運動，同時伴有小腿疼痛的病史時，要高度懷疑運動，同時伴有小腿疼痛的病史時，要高度懷疑肺栓塞發生肺栓塞發生 突然出現意識改變，低血壓、休克或猝死突然出現意識改變，低血壓、休克或猝死編輯課件肺栓塞的識別肺栓塞的識別高發人群：高發人群： 創傷、長期

14、臥床、靜脈曲張、靜脈插管、盆腔和創傷、長期臥床、靜脈曲張、靜脈插管、盆腔和髖部手術、肥胖、糖尿病、避孕藥或其它原因的髖部手術、肥胖、糖尿病、避孕藥或其它原因的凝血機制亢進凝血機制亢進 中老年男性、絕經后女性、血液黏稠、長時坐著中老年男性、絕經后女性、血液黏稠、長時坐著工作人工作人 有心血管病患者有心血管病患者檢查手段：檢查手段：CT、MR是早期診斷肺栓塞的重要手段是早期診斷肺栓塞的重要手段肺動脈造影肺動脈造影編輯課件急救與護理急救與護理 監測：監測：懷疑或確診肺栓塞，立即密切監測懷疑或確診肺栓塞，立即密切監測呼吸、心率、血壓、心電圖，血氣分析，呼吸、心率、血壓、心電圖，血氣分析，D一二聚體等變

15、化一二聚體等變化編輯課件急救與護理急救與護理 呼吸支持：呼吸支持：保持呼吸道通暢，給予適當臥位保持呼吸道通暢，給予適當臥位恰當的溫濕度：室溫恰當的溫濕度：室溫20左右，濕度左右，濕度70%維持有效的動脈血氧分壓：若維持有效的動脈血氧分壓：若PaO26065 mmHg，且心排血量降低時應面罩給氧，且心排血量降低時應面罩給氧觀察病人紫紺、胸悶、憋氣、胸部觀察病人紫紺、胸悶、憋氣、胸部疼痛疼痛有無改善，有無改善，有無有無咳嗽咳嗽呼吸平穩后：指導病人深呼吸運動，促進肺早日呼吸平穩后：指導病人深呼吸運動，促進肺早日膨脹膨脹 編輯課件急救與護理急救與護理循環支持循環支持： 迅速建立有效的靜脈通路迅速建立有

16、效的靜脈通路 猝死者：心肺復蘇術猝死者：心肺復蘇術 低血壓或休克者，立即靜脈滴入多巴胺，阿拉明低血壓或休克者，立即靜脈滴入多巴胺，阿拉明等，維持體循環收縮壓在等，維持體循環收縮壓在90 mmHg以上以上 糾正心律失常如房撲、房顫糾正心律失常如房撲、房顫編輯課件急救與護理急救與護理休息與活動休息與活動： 絕對臥床休息，避免血栓脫落再梗塞絕對臥床休息，避免血栓脫落再梗塞 密切觀察患肢的皮膚顏色、溫度、水腫程度，密切觀察患肢的皮膚顏色、溫度、水腫程度，嚴嚴禁擠壓、按摩禁擠壓、按摩患肢，防止血栓脫落再次栓塞患肢，防止血栓脫落再次栓塞 鼓勵患者多做床上下肢主動或被動活動，注意保鼓勵患者多做床上下肢主動或

17、被動活動，注意保持患肢功能，抬高患肢，以利靜脈血回流持患肢功能，抬高患肢，以利靜脈血回流 水腫及壓痛緩解后可逐漸下床活動水腫及壓痛緩解后可逐漸下床活動 編輯課件急救與護理急救與護理溶栓治療護理：溶栓治療護理： 嚴格掌握溶栓的適應癥和禁忌證嚴格掌握溶栓的適應癥和禁忌證 溶栓期間應絕對臥床休息，避免搬動溶栓期間應絕對臥床休息，避免搬動 尿激酶應現配現用，嚴格按醫囑調節輸注速度尿激酶應現配現用，嚴格按醫囑調節輸注速度 溶栓過程中：注意觀察病人皮膚粘膜、溶栓過程中：注意觀察病人皮膚粘膜、齒齦齒齦、胃胃腸道腸道有無出血傾向有無出血傾向 要定時測定出凝血時間、要定時測定出凝血時間、凝血酶凝血酶原時間及大便

18、原時間及大便隱血試驗隱血試驗編輯課件急救與護理急救與護理其他：其他： 嚴重胸痛給予止痛劑嚴重胸痛給予止痛劑 保持大便通暢保持大便通暢 應用抗生素控制下肢血栓樣性靜脈炎和預防應用抗生素控制下肢血栓樣性靜脈炎和預防PE并并發感染發感染編輯課件肺栓塞治療方案的修正肺栓塞治療方案的修正 國外最新研究報道：肺栓塞溶栓治療中，國外最新研究報道：肺栓塞溶栓治療中，使用重組組織型纖溶酶原激活劑（使用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）溶栓治療時（國內常用尿激酶），只使用溶栓治療時（國內常用尿激酶），只使用原劑量的一半完全可以達到同樣的效果，原劑量的一半完全可以達到同樣的效果，這項研究會明顯減少溶栓治療中的副作用，這項研究會明顯減少溶栓治療中的副作用，使肺栓塞溶栓治療更安全有效。使肺栓塞溶栓治療更安全有效。編輯課件肺栓塞的預防肺栓塞的預防 早期識別危險因素和早期預防是防止肺栓塞早期識別危險因素和早期預防是防止肺栓塞發生的關鍵。所以，預