1、重磅發布|中國成人血脂異常防治指南 （2016年修訂版）10月24日，中國成人血脂異常防治指南 （2016年修訂版） 正式在京發布。該部指南由國家心血管病中心、中華醫學會心血管病學分會、中 華醫學會糖尿病學分會、中華醫學會內分泌學分會以及中華醫學 會檢驗醫學分會等對2007年版指南進行修訂，并在中華心血 管病雜志及中國循環雜志同時刊登。那么指南更新了哪些內容呢？讓我們梳理重點，帶你先睹為快。1 概覽血脂異常疾病負擔：中國成人血脂異常總體患病率高達 40.40% , 較2002年呈大幅度上升。人群血清膽固醇水平的升高將導致2010年2030年期間我國心血管病事件約增加920萬。以低密度脂蛋白膽固

2、醇（LDL-C）或TC升高為特點的血脂異常 是動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD重要的危險因素；降低 LDL-C水平，可顯著減少 ASCVD的發病及死亡危險。依據ASCVD發病危險采取不同強度干預措施是血脂異常防治的 核心策略。總體心血管危險評估是血脂異常治療決策的基礎；總體心血管危險評估應按推薦的流程進行；對年齡低于55歲人群應關注心血管病余生危險。定期檢查血脂是血脂異常防治和心血 管病防治的重要措施。筆者小結：降LDL-C是防控重點，年齡低于55歲應關注心血管余生危險， 定期檢查血脂。2 危險分層、干預靶點和治療目標值血脂異常通常指血清中膽固醇和（或）TG水平升高，俗稱高脂血癥。實際上血

3、脂異常也泛指包括低HDL-C血癥在內的各種血脂異常。定期檢查血脂是血脂異常防治和心血管病防治的重要措 施。危險分層符合下列任意條件者，可直接列為高危或極高危人群極高危 A5CV口患者高危：（1）LDUCi 4 9 mmoJ/LtTC i 7.2 mmol/L（2 J 18尿府患者L8 mmof/L<LDL-C<4.9mmol/L，或1 3J mmol/LTCDN mmol/L 且年齡之40歲,不符合者評估1C年MCVCJ放病危險危險因素 個數，血清膽固醇水平分層 nnmol/L）a.l£Tcmi（或）1.8 S LDL-C <2.64.1 <TC <5.

4、2（或）25 LDL-C<3r45.2 <TC <7.2（或）3.4 s IDL-C <4.9無高血壓011、低危（<5%>低危C2個低危（ <S%）任危«5%）中危（5%-9%J3個低危（<5%）中危 15%9%）中危 （ 5%-9%3肓高血壓好低危（<5%）低危（<5%）低危（<5%）1個低危中危，5盼*9%中危 t 5%-g%）2個中危（5%-9%；3個、ASCVD10年發病庖險為中危且年齡小于55歲者，評拈余生危隆具有以下任意2項及以上危險因案者.定工為高危：收縮壓之160mmH皆或舒張用之100 mmHg非-

5、HDL-C > 5.2 mmol/L 200 mg/dl© HDLC < 1,0 mmol/L （40me/dl） BMI 2 28 kg/m2©吸煙注：、包括吸煙，低HDLY及男性245歲改女性之55歲.慢性膏病意者的危隨評件及治療請辭見特殊 人群血脂異常的消疔.ASCVD：動肱洞樣硬化性心血管疾病；TC：總膽固靜：LDL=悵密度脂蛋白膽 周瞟；HOL<：高密度脂量白膽固等*非非高密度局費白膽固的：RMI：體重指依.ImmHt. O.133kPa（1）干預靶點干預靶點：血脂異常尤其是 LDL-C升高是導致ASCVD發生、發 展的關鍵因素。推薦以LDL-C

6、為首要干預靶點（I類推薦，A級 證據）。而非-HDL-C可作為次要干預靶點（n a類推薦，B級 證據）。(2)目標值設定調脂治療需要設定目標值(I類推薦，C級證據)。若取消調脂 目標值則會嚴重影響患者服用調脂藥的依從性。 從調脂治療獲益 的角度來說，長期堅持治療最為重要。只有在設定調脂目標值后，醫生才能更加準確地評價治療方法的 有效性，并能與患者有效交流，提高患者服用調脂藥的依從性。在我國取消調脂目標值更沒有證據和理由。筆者小結：需要設定目標值，長期堅持才能獲益。(3)調脂達標值凡臨床上診斷為ASCVD(包括急性冠狀動脈綜合征、穩定性冠心 病、血運重建術后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暫性腦缺

7、血 發作、外周動脈粥樣硬化病等)患者均屬極高危人群。而在非ASCVD人群中，則需根據膽固醇水平和危險因素的嚴重 程度及其數目多少，進行危險評估，將其分為高危、中危或低危,由個體心血管病發病危險程度決定需要降低LDL-C的目標值。不同危險人群需要達到的 LDL-C/非-HDL-C目標值有很大不同（見下表，I類推薦，B級證據）。如果LDL-C基線值較高，若現有調脂藥物標準治療 3個月后， 難以使LDL-C 降至基本目標值，則可考慮將LDL-C至少降低 50%作為替代目標（II a類推薦，B級證據）。筆者小結：ASCVD總體危險評估全部來源于中國人的數據，這是新版指南一大鳧點。極高危患者定義為所有

8、ASCVD患者，目標值為LDL-C < 1,8 mmol/Lo如果由于基線值較高，實在達不了標，那就盡量降50%吧。高危患者的定義有一點點復雜，請大家看下面這個簡潔版：糖尿病患者 AND LDL-C > 1.8 mmol/L AND年齡 > 40歲高血壓患者 AND LDL-C > 2.6 mmol/L AND 2 個危險因素高血壓患者AND 3個危險因素關于危險因素，這個比2007版指南少了，包括吸煙、低 HDL-C及男性 > 45歲或女性 > 55歲，也就是SLA （Smoke,Low-HDL-C and Age）。高危患者的目標值是 LDL-C <

9、; 2.6 mmol/L 。剩下的都是中低危患者啦，目標值是 LDL-C < 3.4 mmol/L 。3調脂達標策略近20年來，多項大規模臨床試驗結果一致顯示，他汀類藥物在ASCVD-級和二級預防中均能顯著降低心血管事件（包括心肌梗死、冠心病死亡和缺血性卒中等）危險。他汀類已成為防治這類 疾病最為重要的藥物。為了調脂達標，臨床上應首選他汀類調脂 藥物（I類推薦，A級證據）。然而，如何合理有效使用他汀類藥物存有爭議。 新近國外有指南 推薦臨床上起始就使用高強度（相當于最大允許使用劑量）他汀,但在中國人群中，最大允許使用劑量他汀的獲益遞增及安全性尚 未能確定。他汀類藥物調脂療效的特點是每種他

10、汀的起始劑量均有良好調脂療效；而當劑量增倍時，LDL-C進一步降低幅度僅約6% （他 汀療效6%效應）。他汀劑量增倍，藥費成比例增加，而降低 LDL-C療效的增加相對較小。因此，建議臨床上依據患者血脂基線水平起始應用中等強度他 汀，根據個體調脂療效和耐受情況，適當調整劑量，若膽固醇水 平不達標，與其他調脂藥物（如依折麥布）聯合應用，可獲得安 全有效的調脂效果（I類推薦，B級證據）。筆者小結：新版指南強調的就是一個合理，合理的劑量，合理的調脂策 略。考慮到高強度他汀的安全性數據還沒有明確， 因此推薦以中等強 度他汀作為起始治療，再根據個體差異進行調整， 必要時聯合其 他調脂藥物（如依折麥布）。從

11、現在的醫療環境和疾病負擔角度來看，也為廣大的中國患者和基層醫生著想，這也應該算是新版指南的另一亮點。4治療性生活方式改變血脂異常與飲食和生活方式有密切關系，飲食治療和改善生活方 式是血脂異常治療的基礎措施。 無論是否選擇藥物調脂治療， 都 必須堅持控制飲食和改善生活方式。筆者小結：吾日三省吾身：運動了嗎？低鹽低脂低糖飲食了嗎？5調脂藥物治療(1)他汀類藥物他汀類藥物是血脂異常藥物治療的基石；推薦將中等強度的他汀 作為中國血脂異常人群的常用藥物； 他汀不耐受或膽固醇水平不 達標者或嚴重混合型高脂血癥者應考慮調脂藥物的聯合應用；注意觀察調脂藥物的不良反應。他汀類藥物適用于高膽固醇血癥、混合性高脂血

12、癥和 ASCVD患 者。不同種類與劑量的他汀降膽固醇幅度有較大差別， 但任何一 種他汀劑量倍增時，LDL-C進一步降低幅度僅約6%,即所謂他汀療效6%效應。他汀類可使 TG水平降低7%30% HDL-C 水平升高5%15%(2)膽固醇吸收抑制劑依折麥布能有效抑制腸道內膽固醇的吸收。IMPROVEIT研究表明 ACS患者在辛伐他汀基礎上加用依折麥布能夠進一步降低心血 管事件。SHARP研究顯示依折麥布和辛伐他汀聯合治療對改善慢 性腎臟疾病患者的心血管疾病預后具有良好作用。依折麥布推薦劑量為10 mg/d,其安全性和耐受性良好，不良反 應輕微且多為一過性，主要表現為頭疼和消化道癥狀，與他汀聯用也可

13、發生轉氨酶增高和肌痛等副作用，禁用于妊娠期和哺乳 期。(3)調脂藥物的聯合應用調脂藥物聯合應用可能是血脂異常干預措施的趨勢，優勢在于提高血脂控制達標率，同時降低不良反應發生率。由于他汀類藥物作用肯定、不良反應少、可降低總死亡率，聯合調脂方案多由他汀類與另一種作用機制不同的調脂藥組成。針對調脂藥物的不同作用機制，有不同的藥物聯合應用方案。(4)他汀與依折麥布聯合應用兩種藥物分別影響膽固醇的合成和吸收，可產生良好協同作用。IMPROVE-IT 和SHARP研究分別顯示ASCVD極高危患者及CKD患者采用他汀與依折麥布聯用可降低心血管事件。對于中等強度他汀治療膽固醇水平不達標或不耐受者，可考慮中/低

14、強度他汀與依折麥布聯合治療( I類推薦，B級證據)。筆者小結：新版指南的核心精神就是：中等強度他汀起始治療作為基石， 不 達標聯合依折麥布。他汀6規則，即劑量倍增，只能產生 6%的降幅增加，所以 說他汀初始劑量的量效比最好， 后面再增加劑量產生的效果也有 限。用好中等強度的他汀，在此基礎上聯合依折麥布，這樣的推薦，比起今年ESC血脂指南，聯合的時機要更早了。這也是平衡了強化降低LDL-C的理念與現實安全性的一個舉措。6特殊人群的調脂治療(1)糖尿病合并血脂異常糖尿病合并血脂異常主要表現為TG升高，HDL-C降低，LDL-C升高或正常。調脂治療可以顯著降低糖尿病患者發生心血管事件 的危險。應根據

15、心血管疾病危險程度確定LDL-C目標水平。40歲及以上糖尿病患者血清 LDL-C水平應控制在2.6 mmol/L (100 mg/dl )以下，保持 HDL-C 目標值在 1.0 mmol/L (40mg/dl )以上。糖尿病患者血脂異常的處理原則按照 ASCVD危險評估流程圖進 行危險分層干預管理。根據血脂異常特點，首選他汀類藥物治療， 如合并高TG伴或不伴低HDL-C者，可采用他汀類與貝特類藥 物聯合應用。(2)高血壓合并血脂異常高血壓合并血脂異常者，調脂治療應根據不同危險程度確定調脂目標值。調脂治療能夠使多數高血壓患者獲得很好的效益，特別是在減少冠心病事件方面可能更為突出。因此，高血壓指南建議，中等危險的高血壓患者均應啟動他汀治 療。筆者小結：再說一遍，糖尿病和高血壓也有可能是 ASCVD高危患者，需要 啟動他汀治療，沒記住的請參考 ASCVD總體危險評估那一部分。除此之外，還有一些近年來調脂領域的熱點問題，新版指南也給出了回應，例如：ASCVD勺定義與國際指南一致，將 ACS、穩定性冠心病、血運重 建術等患者統一作為 ASCVD進行干預；充分肯定了他汀的獲