1、備案編號(hào) :濰坊市建筑工程安全施工措施備案申請(qǐng)表工程名稱：工程地址：建設(shè)單位（蓋章） ：濰坊市建設(shè)局制填表說(shuō)明1、 本表一式五份：建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份，安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)及備案機(jī)關(guān)存檔各一份。2、 建設(shè)單位提供的安全施工措施備案資料應(yīng)按規(guī)定程序?qū)徍耍⒓由w相關(guān)單位及審批單位公章。3、 “安全施工措施審查情況”一欄應(yīng)填寫“經(jīng)審查符合要求”或“不符合要求” 。4、 備案機(jī)關(guān)審批意見(jiàn)一欄應(yīng)填寫“同意備案”或“不予備案，申請(qǐng)材料退回” 。- 2 -工程名稱工程地址建筑面積結(jié)構(gòu)形式建設(shè)單位勘察單位設(shè)計(jì)單位監(jiān)理單位施工總承包單位分包單位分包單位分包單位工程計(jì)劃開(kāi)、竣造價(jià)工日期層數(shù)高度名稱項(xiàng)目法人資

2、質(zhì)等級(jí)聯(lián)系證書(shū)編號(hào)電話單位名稱法人代表資質(zhì)等級(jí)聯(lián)系證書(shū)編號(hào)電話名稱法人代表資質(zhì)等級(jí)證聯(lián)系書(shū)編號(hào)電話單位名稱項(xiàng)目總監(jiān)資質(zhì)等級(jí)聯(lián)系證書(shū)編號(hào)電話單位名稱法人代表資質(zhì)等級(jí)項(xiàng)目證書(shū)編號(hào)經(jīng)理安全生產(chǎn)聯(lián)系許可證編號(hào)電話名稱法人代表資質(zhì)等級(jí)項(xiàng)目證書(shū)編號(hào)經(jīng)理安全生產(chǎn)聯(lián)系許可證編號(hào)電話名稱法人代表資質(zhì)等級(jí)項(xiàng)目證書(shū)編號(hào)經(jīng)理安全生產(chǎn)聯(lián)系許可證編號(hào)電話名稱法人代表資質(zhì)等級(jí)項(xiàng)目證書(shū)編號(hào)經(jīng)理安全生產(chǎn)聯(lián)系許可證編號(hào)電話- 3 -建設(shè)工程安全施工措施審查情況提供備案資料審查情況工程中標(biāo) 通知書(shū)、施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證（副1本原件及復(fù)印件）2 施工組織設(shè)計(jì)（安全技術(shù)措施）3 施工現(xiàn)場(chǎng)總平面布置圖4 危險(xiǎn)性較大的分布分項(xiàng)工程專項(xiàng)施

3、工方案（原件）毗鄰建筑物和構(gòu)筑物的地下管線資料、氣象和水文5觀測(cè)資料6 施工現(xiàn)場(chǎng)文明施工專項(xiàng)方案7 臨時(shí)設(shè)施搭設(shè)方案施工現(xiàn)場(chǎng)擬使用的施工起重機(jī)械設(shè)備的規(guī)格型號(hào)、8登記編號(hào)、數(shù)量及進(jìn)場(chǎng)計(jì)劃9 安全防護(hù)用具購(gòu)置計(jì)劃10 工程項(xiàng)目安全管理網(wǎng)絡(luò)圖11 建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及安全管理人員名單施工企業(yè)經(jīng)理 （法定代表人） 、分管安全副經(jīng)理、 項(xiàng)12 目經(jīng)理及工程項(xiàng)目專職安全安全管理人員名單，及其安全生產(chǎn)考核合格證書(shū)（原件及復(fù)印件）特殊工種作業(yè)人員名單及其操作證書(shū)（原件及復(fù)印13件）14 工程監(jiān)理人員名單及其資格證書(shū)（原件及復(fù)印件）建設(shè)單位按規(guī)定用于建筑工程施工的建筑工程安全15 防護(hù)及文明施工措施費(fèi)用撥付計(jì)

4、劃及預(yù)付費(fèi)用票據(jù)（原件及復(fù)印件）工程總承包單位已辦理的意外傷害保險(xiǎn)證明材料16（原件及復(fù)印件）施工企業(yè)經(jīng)理（法定代表人）與項(xiàng)目經(jīng)理簽定的安17全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書(shū)18工程項(xiàng)目入場(chǎng)人員安全教育培訓(xùn)計(jì)劃（含分包隊(duì)伍）19 施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案20 其它資料- 4 -建設(shè)單位申報(bào)意見(jiàn)（公章）年月日施工單位意見(jiàn)工程監(jiān)理單位意見(jiàn)安監(jiān)機(jī)構(gòu)審查意見(jiàn)備案機(jī)關(guān)審批意見(jiàn)- 5 -附件一、 建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及安全管理人員名單序名性別年齡職務(wù)聯(lián)系電話姓號(hào)二、 施工企業(yè)法人代表（經(jīng)理） 、分管安全副經(jīng)理、項(xiàng)目經(jīng)理及工程項(xiàng)目專職安全管理人員名單序號(hào)姓性年安全生產(chǎn)考核系電話名崗位聯(lián)別齡合格證書(shū)編號(hào)- 6 -三、 施工單位特殊工種作業(yè)人員名單序名性年位特種作業(yè)人員系電話姓別崗聯(lián)號(hào)齡操作證書(shū)編號(hào)- 7 -三、施工單位特殊工種作業(yè)人員名單（續(xù)）序名性年特種作業(yè)人員系電話姓別崗位聯(lián)號(hào)齡操作證書(shū)編號(hào)四、 工程監(jiān)理單位監(jiān)理人員名單序性年證書(shū)編號(hào)聯(lián)系電話姓名別崗位號(hào)齡- 8 -五、 起重機(jī)械設(shè)備一覽表序規(guī)格臺(tái)生產(chǎn)（制造）產(chǎn)