1、.濾泡性淋巴瘤的診斷和治療指南一、診斷要點（一）病理分級診斷濾泡性淋巴右(FL) 的治療與其病理分級密切相關，因此，在病理檢查時應該仔細觀察所有的切片，其中至少包括一張代表腫瘤組織的石蠟包埋切片，如果這些材料不能確診，則必須重新活檢。濾泡性淋巴瘤的 WHO 分級診斷標準如表所示。1 級： O-5 中心母細胞 /hpf2 級： 6-15 中心母細胞 /hpf3 級：大于15 中心母細胞/hpf3a ：大于 15 中心母細胞/hpf, 但仍存在中心細胞3b ：中心母細胞成片浸潤，無中心細胞（二）免疫表型檢查免疫表型檢查是目前淋巴瘤分型診斷的必備項目， Fl 的典型免疫表型為： CD20（）、CD1

2、0（ / ） CD23（ / ） , CD43 （ ） , CD5 （ ） , cydinD （ ） , bcl-2 （） ( 90 ) 。當懷疑 FL時，需檢查下列項目以確診。1石蠟包埋切片：檢查 CD20 (L26/Pan B ) 、 CD3, CD5, cyclin Dl, CD10 和 bcl-2 等表型即可確立診斷 CD43- 和 k入為備選項目2 流式細胞儀細胞表面標志分析：檢查k/ 入、 CD19, CD20, CD5, CD23, CD43和 CD10 等標志即可確立診斷。3 冰凍切片免疫組化檢查：在某些情況下，在冰凍切片上檢查K/ 入 ,CD5, CD23, CD10,CD4

3、3 和 bd-2 等表型有助診斷。（三）細胞和分子遺傳學檢查t(14; 18) (q32; q21）和 BCL-2 重排均見于80%FL 病人，在某些情況下有助FL 診斷。（四）臨床分期檢查同其他惰性淋巴瘤的常規檢查。由于治療方法在不同病期FL 病人之間顯著不同，因此要特別重視骨髓活檢、骨髓涂片和腹部、盆腔CT 等檢查。二、治療FL (3 級）的治療同彌漫大B 細胞淋巴瘤。 FL（1 、2級）的治療方法決定于就診時疾病累及的范圍（一）無腹部巨大腫塊的I/II期（ Ann Arbor) FL 的治療以病灶局部放射治療（RT,30-40Gy)為主。擴大部位RT 或 R 丁加化療是二種備選方法，它們

4、可以改善無失敗生存期（FFS)，但并不能改善總的生存期(OS) 。如果考慮到病灶部位 RT 的副作用大于臨床益處，可不治療而觀察。持續完全緩解(CR ）或部分緩解(PR）的病人可繼續觀察直至復發，也可鼓勵病人加入臨床試驗。（二） I/II 期 FL 復發后、伴腹部巨大腫塊的II 期 FL 及、期FL 病人的治療這些病人的治療指征如下：有癥狀；危及臟器功能；繼發于淋巴瘤的血細胞減少；有巨大腫塊；在 6 個月期間病情穩定進展；病人偏愛。無治療指征者，每3 個月體檢1 次，直至1 年，以后每 3 6 個月體檢1 次。有治療指征者的初始治療可選用如下方法：臨床試驗：由于常規治療不能治愈FL，應考慮研究

5、性治療為一線治療；局部RT:為減輕局部癥狀的姑息性治療方法；單藥或聯合化療加或不加干擾素；抗體治療；抗體聯合化療。初始治療后達 CR 或 PR 后可進行隨訪，直至疾病進展初始治療無效(NR ）者，如果有治療指.'.征（同前），可給予進一步治療，方法如下：臨床試驗；單藥或聯合化療；單抗為基礎的治療：單用、與化療聯合、或放射免疫治療（RIT ）；局部RT,進一步治療達CR 或 PR 者可考慮自身造血干細胞移植(SCT) ；異基因SCT;非清髓性SCT;臨床試驗；觀察對于進一步治療NR 者可考慮大劑量化療或臨床試驗。三、 FL 向彌漫大B 細胞淋巴瘤轉化后的治療（一在組織學上廣泛轉化的病人這

6、些病人往往已經過多種治療，可選用臨床試驗、RIT 或姑息及支持治療。（二）在組織學上局部轉化的病人這些病人既往未治或很少治療，可選用以蔥環類藥物為基礎的化療加或不加RT, CR 者可選用大劑量化療 SCT,臨床試驗或觀察； PR 者可選用大劑量化療 SCT、臨床試驗； NR 者可選用臨床試驗、 RIT 或姑息及支持治療。知識更新 :1. FL 是惰性淋巴瘤，曾認為是不能治愈的，治療是姑息性的?，F在認為FL 是潛在治愈性的，治療相當積極。雖然一些病例會復發，但是二線治療仍然有效。2. 美羅華對FL 分子學轉陰效果的研究：2001 年美羅華單藥（IDCE 試驗），全部病例55 人，分子學CR37

7、人（ 55% ）1999 年 R+CHOP （ Roswell Park ）， 7 例患者有6 人分子學CR（86% ）2004 年 FM 與 CHOP 聯合 Rituximab治療初治FL 的隨機對照研究，159 病例入組，入組標準： CD20+，濾泡型(I-II 級 )， Ann Arbor II-IV 期， ECOG 0-2 。一組接受 FM 28 天重復，6 療程，另外一組CHOP 28天重復， 6 療程，兩組患者中CR 或 PR 的患者隨機分組接受美羅華或者觀察，結果美羅華之前FM 的分子學 CR 率為 39%， CHOP 組為 19% （ p=0.001 ），加入美羅華之后， R-

8、FM 的分子學 CR 率為 71% ， R-CHOP 分子學 CR 率為51% （ p=0.01 ），可以看出FM 作為一線治療濾泡性淋巴瘤，完全緩解率和分子學陰轉率均優于CHOP 方案。但是這項試驗中兩組的總生存沒有顯著差異。3.FMD 方案對 FL 的分子學 CR 也在 50% 以上，這方面數據不是很多， 1998 年 MD anderson 報道一次。Follicular lymphoma濾泡性淋巴瘤 （ follicular lymphoma,FL ）是非霍奇金淋巴瘤 （ nonhodgkins lymphoma,NHL ）的常見類型，在我國約占NHL 的 10%，歐美占NHL 的 2

9、5% 45%。FL 是來源于濾泡生發中心的惡性度較低的B 細胞腫瘤，患者 5 年生存率超過70%，但是 30% 50%的患者可轉化為侵襲性的彌漫性大B 細胞淋巴瘤 （diffuselarge Bcell lymphoma,DLBCL），從而影響預后。現將FL 的組織形態學、免疫學及分子遺傳學改變對FL診斷、治療和預后的影響作一綜述。1 FL 的組織形態學特征淋巴結發生的FL ，診斷主要依靠其特征性的組織形態。FL 來源于成熟B 細胞濾泡生發中心細胞，瘤細胞呈結節狀或濾泡狀分布，部分可以彌漫，腫瘤性濾泡比正常濾泡稍大，缺乏外套層。瘤細胞由中心細胞和中心母細胞混合組成，小和中等大小細胞核不規則，有

10、裂溝，胞質少而淡染，大細胞核可呈泡狀。根.'.據修正的歐洲美國分類（revised EuropeanAmerican lymphoma classification,REAL ）和 2001 年 WHO 分類1 ，在不同的濾泡內觀察 10 個不同的高倍視野， FL 分為級（小細胞為主，即中心母細胞數每高倍視野0 5 個）、級（大小細胞混合，中心母細胞數每高倍視野6 15 個）和級（大細胞為主，中心母細胞數每高倍視野 >15 個） 3 級。級和級屬低度惡性腫瘤；級具有向彌漫性大B 細胞淋巴瘤轉化的傾向，屬中度惡性腫瘤。 WHO 分類根據有無中心細胞將級分為a（有中心細胞）和 b（無

11、中心細胞），兩者臨床特征相似，含有浸潤成分者預后較差。Hans 等 2 研究了 107 例 a 級、 53 例 b 級和 30 例大裂細胞型 FL ，發現他們在臨床特征、患者總體生存率 （ overall survival,OS ）及無瘤生存率（ eventfree survival,EFS ）上無明顯差異，但含浸潤成分50者預后差（ OS：P0.0037， EFS：P0.012）。目前認為FL 腫瘤細胞浸潤擴散的形態學機制是腫瘤細胞增長保持濾泡模式，腫瘤細胞在濾泡間大量遷移，其克隆擴增依賴濾泡微環境 3 。兒童 FL 發病率極低，睪丸部位多見，74%的兒童 FL 組織分級較高，鏡下核分裂相多

12、，凋亡細胞多 4 。其臨床進展緩慢，治療困難，復發率高。此外，還有一個臨床罕見的亞型是富于漿細胞分化的FL，其基本形態是大量增生的不同分化階段的漿細胞或漿樣細胞呈濾泡樣生長。Keith 等5 研究 188 例濾泡中心細胞淋巴瘤（follicular center cell lymphoma,FCCL）發現，其中17 例（ 9）有大量的漿細胞。Vago等6 也報道了 1 例 FCCL 伴明顯漿細胞分化，同時伴有丙種球蛋白血癥，而且外周血可見瘤細胞。通常細胞成熟障礙是腫瘤細胞的特點，而 FL 伴明顯漿細胞分化是一個反常的特例，其原因至今不明。一般情況下，漿細胞分化被認為是反應性濾泡型增生（ rea

13、ctive lymphoid hyperplasia ， RLH ）的一個特征，因此在鑒別診斷 FL 與 RLH 時應注意這一點。2 細胞分子遺傳學改變 FL 的細胞分子遺傳學改變主要有染色體異位、BCL2 、BCL6 、CMYC 等基因改變。染色體分析表明， 80%90%的 FL 可檢測到染色體異位，最常見的是t （14；18）（ q32;q21），分別涉及到BCL2 、BCL6 、 CMYC 等基因。Fenton 等7 認為染色體異位是由于生發中心B 細胞 IgH 類別轉換時異常重組形成，從而提示FL 是起源于生發中心的B 細胞。 FL 的瘤細胞分化程度與染色體易位發生有一定關系，Ott

14、等 8 研究了 89 例 FL 患者， A 組 (FL a 與、級患者)84%出現 t(14;18) （q32;q21）， B 組(FL b 伴或不伴DLBCL) 僅 13%，差異具有顯著性，且A 組 BCL2 和 CD10 抗原表達明顯高于B 組，這可能會影響到兩組的治療和預后。FL染色體改變存在3 種情況 9 ：有 t(14;18) 而無 3q27 改變、既無t(14;18)又無 3q27 改變、有 3q27 改變而無t(14;18)。FL 發生部位也會影響到染色體異位，原發淋巴結FL 級大部分（ 8/9）有 t(14;18) ，皮膚 FL 無t(14;18)（ 0/16），但轉移到皮膚的

15、 FL 一半（ 2/4）存在 t(14;18) ，這種差異可能就是皮膚 FL 的預后較好但復發率較高的基礎 10 。 BCL2 基因家族（ BCLX 、BCLXL ）是抗細胞凋亡的重要因子， 70 95的 FL可出現 BCL2 基因重排。 Zhao 等 11 研究 27 例 FL 發現， BCLXL 在腫瘤性濾泡中過度表達，且凋亡細胞數減少，而 10 例 RLH 生發中心不表達BCLXL ，說明 BCLXL具鑒別診斷意義，且BCLXL的過表達與凋亡細胞數減少、多部位結外侵犯、國際預后指數（international prognostic idex,IPI ）高危和總體生存期縮短有關。因此可以將

16、 BCLXL 的表達水平作為判斷預后的指標。Cong 等 12 研究發現，生發中心含有中心細胞的濾泡 BCL2 陽性而周圍大部分濾泡BCL2 陰性，陽性濾泡80具有單克隆 IgH 基因重排，而陰性濾泡呈多克隆模式。進一步對 18 例具有單克隆 IgH 基因重排者研究發現， 8 例明確診斷為FL ，從而表明具有 BCL2陽性濾泡且有單克隆 IgH 基因重排者， 可能是生發中心原發的濾泡早期克隆的原發FL，也可能是腫瘤發展的早期階段，診斷時應注意。FL 中 BCL2 蛋白高表達與體細胞高頻突變及IgV 基因重排有關。 Zhu 等13研究發現，異常糖基化位點在FL 中占 79%（55/70），而在正

17、常細胞只占9%（7/75）(P<0.001) 。體細胞基因突變在 IgV 區獲得潛在糖基化位點是FL 的一個重要特點，對腫瘤的生物學行為具有重要的影響。Aarts等14 對 FL 的 IgVH 基因進行了分析，發現B 細胞受體（ B cell receptor，BCR ）選擇性結合及持續的體細胞高頻突變導致了亞克隆選擇而不是亞克隆進化，提示了BCR 在一些 FL 的發生發展中具有重要作用。這對在疾病發生過程中抗原誘導BCR 成熟的理論提出了挑戰，有待于對FL 發生發展機制進行進一步的研.'.究。 Kobrin 等 15 對 60 例未經治療的原發性FL 進行研究，發現了異常免疫球

18、蛋白第二重鏈IgV 基因重排重鏈 CDR 的片段缺失或插入變異，通過IgH 酶解圖譜分析顯示了 2 個等位顯性的 CDR H 編碼序列，CDR呈現雙重的 V DJ 重排，而且 CDR H 變異在腫瘤濾泡分離出的細胞中表達，并且每個CDR H變異能夠放大和編碼 1 個功能性的 VH 基因，從而提示IgV 基因重排和重鏈 CDR異常在 FL 的發生發展中可能有重要意義。兒童 FL 可缺乏 BCL2基因重排和蛋白表達。 Pileri 等16 報道了 1例 4 歲兒童睪丸 FL缺乏 BCL2 基因重排、 BCL2 蛋白表達和 p53 基因突變， 同時伴有死亡相關蛋白激酶基因高甲基化，因此診斷兒童 FL

19、 時需要考慮更多的參數。 Lorsbach 等 4 的研究也發現，兒童 FL BCL2 的表達比例比成人FL 低，且 BCL2 陽性在年齡較小的兒童少見，而在年齡稍大（>12 歲）的兒童中并不少見，但是CD43 陽性比例比成人高。 兒童 FL 缺乏 BCL2 的表達，表明了兒童 FL 與成人 FL 可能具有不同的發病機制。Lossos 等17研究發現， CMYC 基因重排是 FL 易向 DLBCL 轉變的重要原因， CMYC 基因表達不同，引起的臨床行為也不同。3 免疫表型的改變FL 瘤細胞通常表達B 細胞相關抗原CD19 、CD20、 CD22 、CD79a 和 SIg ，單一型輕鏈（

20、/ ）以及生發中心特異性標志物BCL2 、BCL6 、CD10 等抗原。 75% 100%的 FL 瘤細胞表達BCL2 ，其中 WHO級表達最高； CD10 表達占 60左右，大多瘤細胞表達BCL6抗原，而反應性濾泡不表達BCL2 和 BCL6 。Dogan 等18 研究了 50 例 FL ， 78（ 39/50 ）表達 CD10，94.44（ 34/36 ）表達 BCL6 ，CD10 和 BCL6 的表達部位在濾泡和濾泡間的腫瘤性B 細胞，因此在鑒別腫瘤性濾泡和反應性濾泡時BCL2 、BCL6 和 CD10具有重要價值。4 鑒別診斷鑒于 FL 組織形態學容易與RLH 和其他類型的淋巴瘤如邊緣

21、區B 細胞淋巴瘤MALT型、套細胞淋巴瘤（ mantle cell lymphoma,MCL ）等混淆，應作進一步的鑒別診斷。4.1 RLHRLH 發病年齡輕，老人罕見；從形態上看， RLH 的淋巴結結構基本存在，濾泡形態大小不規則，有淋巴細胞套，生發中心內細胞極性存在，濾泡周圍的網狀纖維無受壓現象，濾泡內吞噬現象明顯，中心細胞局限在濾泡； 免疫組化顯示濾泡內 BCL2 、BCL6 和 CD10 抗原表達呈陰性， IgH/L 基因重排（）。而 FL 患者常見于中年人；部分淋巴結受累或破壞，濾泡形態大小比較一致，淋巴細胞套缺乏或不完整，生發中心內細胞極性缺乏，濾泡周圍的網狀纖維受壓，濾泡內吞噬現

22、象少見；IgH/L 基因重排 （），BCL2（ /）， BCL6 （和 CD10（）。4.2邊緣區 B 細胞淋巴瘤MALT 型 盡管邊緣區B 細胞淋巴瘤MALT 型與 FL 來源不同， 但在形態學上仍有相互覆蓋的地方。邊緣區 B 細胞淋巴瘤MALT型是結外低度惡性淋巴瘤中最常見的一型，淋巴結累及者少見，不少患者有自身免疫性疾病或慢性感染病史；形態學上，瘤細胞呈濾泡周圍生長排列，有單核樣B 細胞夾雜，伴淋巴上皮樣病變；免疫學上，CD10 呈陰性。 Leval 等 19 研究了 10 例皮膚 FL 和 8 例皮膚結外邊緣區B 細胞淋巴瘤 （cutaneous Bcell lymphoma of e

23、xtranodal marginal zone,MZL），前者 100% 表達BCL6 ，70%表達 CD10 和 90%表達 BCL2 ，后者 BCL6 、CD10（），100表達 BCL2 。因此 BCL6 、CD10和 BCL2 三者聯合可以鑒別。4.3 MCLMCL 主要應與 FL 級相鑒別。 MCL 可能來自濾泡淋巴細胞套區 B 淋巴細胞，以老年男性患者多見，就診時晚期多，一般被認為屬中度惡性淋巴瘤；形態上瘤細胞有肯定的套區排列，瘤細胞核中、小不規則形，無中心母細胞樣瘤細胞；免疫學上，套細胞示CD5 （）、 CD10（）、 CyclinD1 （）。而 FL 級的瘤細胞由中心細胞和中心

24、母細胞混合組成，常呈CD10 （）、 CD5（）。.'.4.4其他 FL 除了與上述疾病鑒別以外，還應注意與AIDS 相關淋巴結病、結節型淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤（ NLPHL ）、淋巴母細胞性淋巴瘤伴結節狀排列等鑒別。AIDS 相關淋巴結病，增生的濾泡內樹突網狀細胞網絡常破裂，有小血管進入生發中心，生發中心內有多核巨細胞，濾泡旁常有多量單核樣B 細胞增生，生發中心內有明顯的吞噬現象，細胞可有極性分布。NLPHL 的結節大且周界模糊，RS 細胞周圍由 CD57(+) 的 T 小淋巴細胞花環狀包繞。淋巴母細胞性淋巴瘤主要見于兒童及青少年，瘤細胞免疫表型呈TdT(+) 、 CD99(+)

25、 ，多數表達T 細胞表型?？傊現L 與其他疾病的鑒別診斷應綜合考慮組織形態學改變、細胞分子遺傳學改變、免疫表型的改變及臨床特點，才能達到準確診斷FL 的目的。5治療與預后目前 FL 的治療仍然是手術、全身聯合化療加局部放療為主，輔以中醫中藥和生物免疫治療，有條件者還可以進行干細胞移植?；熗耆徑饴?（complete rate，CR）可達到 80以上，長期生存率可達到6065。隨著腫瘤分子發生發展機制的深入研究，腫瘤靶向治療越來越被重視?？笴D20 的單克隆抗體美羅華（ rituxan ）是第一個被美國食品與藥物管理局批準用于腫瘤靶向治療的藥物。大劑量化療藥聯合美羅華的使用可以增加FL 對化療的敏感性，同時延長美羅華的