1、精選優質文檔-傾情為你奉上循證醫學:是遵循科學證據的醫學,指的是臨床醫生在獲得了患者準確的臨床依據的前提下,根據自己純熟的臨床經驗和知識技能,分析并抓住患者的主要臨床問題,應用最佳的和最新的科學證據,作出科學的診治決策,聯系具體的醫療環境,并取得患者的合作和接受,以實踐這種診治決策的具體醫療過程。循證醫學的基礎:素質良好的醫生;當前最佳的研究證據;臨床流行病學的基本方法和知識;患者的參與及合作;必要的醫療環境和條件。循證醫學實踐的目的:弄清疾病發病的危險因素,為疾病的防治提供依據;提供可靠的診斷依據;幫助醫生為患者選擇當前最科學、合理的治療措施;分析和應用促進患者康復的有利因素,改善患者預后和

2、提高其生存質量;提供可用于衛生管理的最佳研究證據,促進管理決策科學化。醫學實踐的基本步驟:提出明確的問題;系統檢索相關文獻,全面收集證據;嚴格評價證據;應用證據指導決策;后效評價,通過實踐進一步提高。證據的質量的分級:第一級:按照特定病種的特定療法收集所有多個質量可靠的隨機對照試驗后所作的系統評價;第二級:單個的大樣本隨機對照試驗;第三級:有對照但未用隨機方法分組的研究(如設計很好的隊列研究、病例對照研究或無對照。第四級:無對照的系列病例觀察第五級:專家意見。醫學如何評價證據是否最佳?首先是分析評價證據的真實性;其次是評價其對于臨床醫療實踐是否具有重要價值;最后是分析是否能適用于面臨的臨床問題

3、。Meta分析的目的是:增加統計學檢驗效能;定量估計研究效應的平均水平;評價研究結果的不一致性;尋找新的假說和研究思路。Meta分析的指征是:目前認為Meta分析主要適用于隨機化對照試驗(RCT結果的綜合,尤其存在以下指征:需要做出一項緊急決定,而又缺乏時間進行一項新的試驗;目前沒有能力開展大規模的臨床試驗;有關藥物和其他治療,特別是副作用評價方法的研究;研究結果矛盾時。Meta分析的基本步驟:提出問題,制定研究計劃;檢索資料;選擇符合納入標準的研究;納入研究的質量評價;提取納入文獻的數據信息;資料的統計學處理;敏感性分析;形成結果報告。考試要點研究證據的來源:(1原始資料來源包括專著、高質量

4、期刊上發表的論著、電子出版物等。例如醫學索引在線(Medline、Embase數據庫(Embase Database、中國生物醫學文獻數據庫(CBM、中國循證醫學/Cochrane中心數據庫(CEBM/CCD和國立研究注冊(NRR等等。(2經系統評價的二次研究資料包括循證醫學教科書、與證據有關的數據庫、網站等。例如Cochrane圖書館(CL、循證醫學評價(EBMR、循證醫學雜志(EBM、國立指南庫(NGC、指南(Guidelines等等。從發展的觀點出發試說明循證醫學的局限性:(1雖然循證醫學將會大大提高醫療衛生服務的質量和效率,但它并不能解決所有與人類健康有關的問題,如社會、自然或環境問題

5、;(2建立有效的產生、總結、傳播和利用醫療證據的體系,需要花費一定的資源,雖然從長遠看,循證醫學會降低醫療費用,但其不能確保在每一個具體的階段性治療措施中一定更廉價;(3原始文獻研究背景和研究質量不一,即使經過嚴格的證據評價,循證醫學實踐得到的結論仍有可能存在各種偏倚;(4應用循證醫學實踐得出的結論指導醫療衛生決策,為病人提供服務時可能會遇到各種各樣的障礙,如地理上的、組織方面的、傳統習慣性的、法律和行為方面的因素等,致使一項有效的防治措施可能根本無法推行,或根本不被病人接受。即使現在可以推行的措施,由于受診斷方法和水平,醫生的水平和積極性,病人的依從性等因素的影響,可能還是不能達到預期的效果

6、;(5醫療衛生決策并不是一個簡單的科學問題,在資源有限的狀況下,它又是一個經濟和倫理問題。對于一個人來說,他不可能將他擁有的所有財產都用于醫治疾病和提高健康,還必須考慮生活的其他需要。如何分配資源是一個個人價值取向的問題。同理,一個國家和地區的醫療衛生資源也是有限的,一個病人使用了一項昂貴的檢查或治療,意味著很多其他病人可能失去了診治的機會。決策者必須兼顧個人和社會利益,在經濟和倫理原則面前,往往科學證據也不得不做一定的讓步。試論述循證醫學、臨床流行病學和系統評價之間的聯系和區別。(1聯系:循證醫學是在臨床流行病學的基礎上發展起來的,可以說臨床流行病學是循證醫學的理論基礎之一,另一方面,臨床流

7、行病學的發展需要吸收和運用循證醫學的思想,在循證醫學的思想指導下流行病學在臨床上的應用將更為科學和系統。系統評價是在循證醫學和臨床流行病學指導下對文獻進行的二次評價,是具體的實踐過程,如果沒有循證醫學作為指導,對文獻的利用只會是自發、零亂、單一、孤立的,其結果相對不可靠,而質量高的系統評價是循證醫學的要求和基礎。(2區別:循證醫學的核心是強調要建立自覺去尋找、研究和運用最佳的證據,并與自身的經驗和患者的意愿相結合來指導實踐的思想,其目的是解決臨床醫療實踐中的難題,從這個意義上講循證醫學首先是指導實踐的一種思想,是解決問題的科學的思維方式;而臨床流行病學是運用流行病學的思想和方法,通過嚴謹的設計

8、、測量和評價,研究患病群體病人,其主要特征是一門指導臨床科研的方法學。而系統評價是對文獻的嚴格評價和系統綜合的一種方法,其應用的領域不僅限于循證醫學,循證醫學所包含的內容也遠遠超過系統評價。循證醫學和傳統臨床醫學的區別。(1傳統臨床醫學檢索文獻不夠系統和完全;而循證醫學檢索文獻系統、完全,為循證醫學實踐獲取最佳證據奠定堅實的基礎。(2傳統的臨床醫學缺乏評價標準,評價證據不嚴格,偏倚多;而循證醫學需要對一個研究證據的質量做科學的鑒別,分析它的真實性程度,進一步評價運用于臨床醫療是否有重要價值,最后看這種證據是否能適用于具體的臨床實踐,使得經過嚴格評價的證據真實、可靠、適用。(3傳統的臨床醫學認為

9、掌握疾病的發病機制和病理生理學原理,加上來自非系統觀察的臨床經驗就可以判斷患者預后、療效及評價診療方法。這樣指導臨床決策的科學性有一定限制,實用性也不肯定;而循證醫學認為這些不是指導臨床實踐的全部依據,強調來自經系統研究得到的最佳證據,這樣指導臨床決策的科學性強。(4傳統的臨床醫學僅通過傳統的醫學培訓方法評價新的診治方法,提高醫療水平的能力不肯定。而循證醫學是基于研究證據的臨床實踐,可以縮小不同地區臨床實踐的差異,從而不斷提高整體醫療水平。經過專家篩選和評價的最佳最新證據來源:1、美國內科學雜志(Annals of Internal Medicine2、循證醫學雜志(Evidence-Base

10、d Medicine3、圖書館(Cochrane Library4、臨床證據(Clinical Evidence。循證醫學實踐的方法(實踐“五步曲”:1、確定擬弄清的臨床問題;2、檢索有關的醫學文獻;3、嚴格的文獻評價;4、應用最佳成果于臨床決策;5、總結經驗與評價能力。前景問題的四個基本成分:P病人和/或問題 I干預措施(包括一種暴露因素、一種診斷試驗、一種預后因素或一種治療方法等;C對比措施(與擬研究的干預措施進行對比的措施; O重要的臨床結局。研究證據的分類:(1原始研究證據;(2二次研究證據:1、系統評價2、臨床決策分析3、臨床證據手冊4、衛生技術評估5、臨床實踐指南。系統評價(SR的

11、概念:系統評價是一種全新的文獻綜合評價臨床研究方法,是針對某一臨床具體問題,系統全面地收集全世界所有發表或未發表的臨床研究結果,采用臨床流行病學嚴格評價文獻的原則和方法,篩選出符合質量標準的文獻,進行定性或定量合成,去粗取精,去偽存真,得出綜合可靠地結論。系統評價的方法:1、確立題目、制定系統評價計劃書;2、檢索文獻; 3、選擇文獻;4、評價文獻質量;5、收集數據;6、分析資料和報告結果;7、解釋系統評價的結果;8、更新系統評價。系統評價的評價原則:(一系統評價的結果是否真實:1、是否根據隨機對照試驗進行的系統評價;2、在系統評價的“方法學”部分,是否描述了檢索和評價臨床研究質量的方法;3、不

12、同研究的結果是否一致。(二系統評價的結果是否重要。(三系統評價的結果是否能應用于我的病人。Meta-分析的概念:Meta-分析師對具有相同研究題目的多個醫學研究進行綜合分析的一系列過程,包括提出研究問題、制定納入和排除標準、檢索相關研究、匯總基本信息、綜合分析并報告結果等。目的在于增大樣本含量,減少隨即誤差所致的差異,增大檢驗效能。Meta-分析又稱薈萃分析。效應量:指臨床上有意義或實際價值的觀察指標改變量,觀察指標若為分類變量資料,可采用的效應量有相對危險度(RR、比值比(OR、絕對危險度或率差(RD等。為什么要進行異質性檢驗:Meta-分析是多個研究效應量間的合并分析。如果研究間效應量不一

13、致,相差過大,則不能做匯總分析。因此需要考察研究間效應量的異質性,進行異質性檢驗是Meta-分析前進行的必要工作。系統評價與Meta-分析結果的評價標準:1、系統評價與Meta-分析是否明確提出了敏感的臨床問題。2、文獻檢索方法是否詳盡清楚。3、文獻的納入標準是否合適。4、是否對每個納入研究的進行了真實性評價。5、納入研究評價結果的可重復性如何。6、結果合并是否合適(Meta-分析。評價病因和危險因素研究結果真實性的原則:1、病因和危險因素研究是否采用了論證強度高的研究設計方法。2、試驗組和對照組的暴露因素、結局的測量方法是否一致?是否采用了盲法?3、觀察期是否足夠長?結果是否包括了全部納入的

14、病例?4、病因和危險因素研究因果效應的先后順序是否合理?5、危險因素和疾病之間有否劑量效應關系?6、病因和危險因素研究的結果是否符合流行病學的規律?7、病因致病的因果關系是否在不同的研究中反映出一致性?8、病因致病效應的生物學依據是否充分?診斷性試驗的評價標準:(1診斷性試驗的真實性:1、是否用盲法將診斷性試驗與參考標準(金標準坐過獨立的對比研究?2、該診斷性試驗是否包括了適當的病譜。3、診斷性試驗的檢測結果,是否會影響到參考標準的實施?4、如將該試驗應用于另一組病例,是否也具有同樣的真實性?(2診斷性試驗的重要性:1、是否通過該項診斷性試驗,能正確診斷或鑒別該患者有無特定的目標疾病?2、是否

15、作了分層似然比的計算?(3診斷性試驗的實用性:1、該實驗是否能在本單位開展并能進行正確的檢測?2、我們在臨床上是否能夠合理估算病人的驗前概率?3、檢測后得到的驗后概率是否有助于我們對病人的處理? RCT質量評價關鍵因素:1.在被評價的RCT證據中,一定要注重其研究的樣本是來自隨機抽樣以及研究樣本具體的隨機分組方法,是否采用了“隱匿”措施。2.被納入的研究對象之診斷依據是否可靠,有否具體的納入及排除標準,明確這些研究對象所患的疾病的代表性如何,弄清楚了這些則對于證據的真實性判斷及其應用有一定的指導價值。3.注意試驗開始時,組間的臨床基線狀況是否相對一致,可比性如何?有無顯著性差異?例如樣本例數在

16、組間是否相等,性別與年齡分布以及病情和病程等等是否可比。4、干預措施(試驗組與對照組是否明確,是否執行了盲法以及盲法類別是什么(如單盲、雙盲或三盲等,藥物的制劑、劑量、用藥途徑是否清楚。療程的規定是否合理。這些對判斷治療性證據的真實性,需要結合臨床專業知識。5.注意組間的研究對象除接受試驗措施之外,是否存在同時接受了其他治療措施(含特異與非特異性治療。6.試驗觀測的中間指標和終末指標是什么?7.入組試驗研究對象的總例數,在最終試驗的證據(結論中是否完全。8.分析證據的統計學方法是否正確和合理。原始治療性證據的重要性評價:1.真正的陰性結果(證據。2.真實的尚有爭議的結果(證據。3.真實有效地治

17、療證據。成本-效益分析:將不同的結果換算成流通貨幣的形式,用貨幣量作為共同的獲利單位進行比較。效用:即用社會效益和個人主觀滿意度來測量和評價健康效果。藥物不良反應:在預防、診斷、治療疾病或調節生理機能過程中,人接受正常劑量的藥物時出現的任何有害的和用藥目的無關的反應。證據:主要是指經過試驗所得出的結論。系統評價:是一種全新的文獻綜合評價研究方法,是針對某一臨床問題系統全面的手機全世界所有發表或未發表的臨床研究結果,采用臨床流行病學嚴格評價文獻的原則方法,篩選出符合質量標準的文獻,進行定性或定量何處,去粗存精,去偽存真,得出綜合可靠地結論。ROC曲線:又稱受試者工作曲線,以實驗的敏感度(真陽性率

18、為縱坐標,而以1-特異度(假陽性率為橫坐標,依照連續分組測定的數據,分別計算SEN及SPN,按照平面幾何的方法將給出的各點連成曲線。Meta-分析:又稱薈萃分析支隊具有相同研究題目的多個醫學研究進行綜合分析的一系列過程,包括提出研究問題,制定納入和排除的標準,檢索相關研究,匯總基本信息,綜合分析并報告結果。醫療保密:通常是指醫生在醫療活動中不向他人泄露有關患者的病情或其他隱私情況,患者的所有個人資料均屬保密內容,對患者隱私的保護并不是無限制的,絕對的。原始治療性證據的真實性評價,一般要考慮哪些方面?答:1.分寫是來自什么樣的研究設計方案,是否有恰當的對照組。2.分析研究對象的診斷標準及其納入和

19、排除標準是否明確。3.分析組間的臨床基線是否可比、干預措施和方法是否科學有效和安全。4.分析終點指標是否確切、有何偏倚因素存在及其采取了什么防止和處理方法、依從性如何。5.資料收集、整理、統計分析是否合適,結果與結論是否真實和可靠。Meta-分析的統計分析過程?1.效應量的統計描述:可采用的效用量有RR,OR,RD,WMD,SD。2.異質性檢驗: Q檢驗,異質性來源與處理。3.合并效應量估計與統計推斷。4.敏感性分析。醫療保密的內容:患者的所有個人資料均屬保密內容。醫生應飽受患者隱私和秘密,即為患者保密。但由于醫療的特殊性,在一些特定情況下醫生又不能向患者透露真實病情,即對患者保密。醫務人員不

20、向患者講真話,而采用“善意的謊言”,以保證診治的效果,這在道德上是允許的,但應在得到監護人的知情同意后才能實施。影響預后研究質量的因素:1.集中性偏倚(又稱就診偏倚,控制措施有:隨機化,限制,配對,分層,多因素分析。2.遷移性偏倚(又稱撤離偏倚。病人退出研究或移動到別的隊列,都與預后有關。3.測量性偏倚,如果概念模糊,沒有明確的判斷標準,就容易出錯,影響研究結果。病因危險因素分析與評價對循證診治的重要性:流行病學的宏觀證據作出決策,臨床醫療實踐的觀察作出決策,醫療決策應注重社會效益。決策樹分析的步驟:第一步,明確決策問題,確定備選決策方案。第二步,用別個列出所有可能的發生的機會事件及最終結局,

21、通過決策結、機會結直至結局結的連結,展示事件的客觀順序。第三步,明確各種結局可能出現的概率。第四步,對最終臨床結局用是以的效用值賦值。第五步,計算每一種備選決策方案的質量調整生命年(QALY期望值,從各種備選方案的比較中,選擇期望值最高的備選方案為最佳決策方案。第六步,應用敏感性試驗對決策分析的結論進行測試。應用有關藥物不良反應的研究結果于具體臨床工作時,我們主要從哪幾個方面考慮?一,文獻報告中的結果是否適合于我經治的病人。二,估計不良反應對我經治的病人的影響。三,了解病人的醫院和希望解決的問題。四,選擇疾病治療中更少發生不良反應的方法。系統評價與敘述性文獻綜述的區別:特征:研究的問題;原始文

22、獻來源;檢索方法;原始文件的選擇;原始文獻的評價;結果的綜合;結論的推斷;結果的更新。敘述性文獻綜述:涉及的范疇常較管風范;常未說明、不全面;常未說明;常未說明、有潛在偏倚;評價方法不統一或未評價;多采用定性方法;優勢遵循研究依據,較主觀;未定期更新。系統評價:常集中于某一臨床問題;明確,常為多渠道;有明確的檢索策略;有明確的選擇標準;有嚴格的評價方法;多采用定量方法;多遵循研究依據,較客觀;定期根據新試驗進行更新。臨床問題的類型(1背景問題:關于疾病一般知識的問題,主要由詢證醫學初學實踐者提出。提出問題涉及的知識除基礎醫學外,還有人類健康和疾病的生物、心理及社會因素等諸多方面。(2前景問題:

23、往往是醫學的前沿問題,是關于疾病最新治療學、實驗診斷學和當前關于病因知識的問題,這些問題是循證醫學的核心問題。原始研究證據:是直接以人群,即病人和(或健康人為研究對象,進行有關病因、診斷、預防、治療和預后等研究所獲得的第一手研究資料,經統計學處理、分析、總結而形成的研究報告。二次研究證據:是在全面收集針對某一問題的所有原始證據的基礎上,應用科學的標準,經嚴格評價、整合處理、分析總結而形成的研究報告。它是對原始研究證據進行二次加工后得到的更高層次的研究證據。系統評價:是指針對某一特定臨床問題,系統全面的收集全世界所有已經發布或尚未發表的相關研究,采用統一的文獻評價原則和方法,篩選出符合質量標準的

24、文章,進行合并分析,盡可能的減少偏倚,得到綜合、可靠的結論?？煞譃槎ㄐ院投績煞N。Meta分析:又稱薈萃分析,是對同一課題的多項獨立研究的結果進行系統的、定量的綜合性分析。是對文獻的量化綜述,是以同一課題的多項獨立研究的結果為研究對象,在嚴格設計的基礎上,運用適當的統計學方法對多個研究成果進行系統、客觀、定量的綜合分析。病因學:研究病因作用于人體,在內外環境綜合影響下,導致人體發病及其發病機制的科學。危險因素:又稱致病因素,是指與疾病的發生及其消長具有一定因果關系的因素,但尚未充分證據能闡明其致病效應。然而,當這些因素存在時或被消除后,其相關的疾病發生率會相應的增高或下降。藥物不良反應ADR:

25、一般是指在正常用量和用法的情況下,藥物在預防、診斷、治療疾病或調節生理功能時所發生意外的、與防治目的無關的不利或有害的反應。相對危險度RR:病因暴露組的發病率與未暴露組的發病率的比值,或治療組不良反應的發生率與非治療組不良反應的發生率的比值。比值比OR:病例組中暴露于該因素者與未暴露者之間的比值為對照組中該項比值的倍數。致成危害需要的人數NNH:導致一例病例的發生所需要暴露在該可疑危險的因素中易感個體的人數。需要治療的患者數NNT:為了預防一例不良結果事件而需要治療的病例數。金標準:即標準方法,是指公認的診斷某病最可靠的標準方法,它能夠正確地講研究對象區分為“有病”和“無病”,是新的診斷性試驗

26、的參照標準。靈敏度SE、真陽性率:是指將實際有病的人正確的判斷為患者的能力。特異度SP、真陰性率:是指將實際未患某病的人真確的判斷為非患者的能力。假陰性率FNR、漏診率:是指實際有病者而被判定為非病者的百分率。假陽性率FPR、誤診率:是指實際無病者而被判定為有病者的百分率。約登指數、正確診斷指數:是指靈敏度和特異度之和減去1,是綜合評價真實性的指標。似然比LR :(1陽性似然比:經金標準確診的患某病組中試驗陽性者所占的比率(真陽性率與經金標準確診未患某病者中試驗陽性者所占的比率(假陽性率的比值。(2陰性似然比:經金標準確診的患某病組中試驗陰性者所占的比率(假陰性率與經金標準確診未患某病者中試驗

27、陰性者所占的比率(真陰性率的比值。預測值、診斷價值:表示試驗能做出正確判斷的概率,也表示試驗結果的實際臨床意義。(1陽性預測值PPV:是指試驗為陽性者真正患有該病的可能性。(2陰性預測值NPV:是指試驗為陰性者真正沒有患該病的可能性。ROC曲線、受試者工作曲線:用試驗的靈敏度(真陽性率為縱坐標、以1-特異度(假陽性率為橫坐標作圖,所獲得的不同曲線能較清晰的表示靈敏度與特異度之間的相互關系,從而能為正常值的確定迅速提供直觀的印象,這種曲線稱。雙盲法:研究者和患者都不知道患者接受的是治療藥還是對照藥。沾染:當對照組額外接受了實驗組的治療措施或其他有利的治療,人為的夸大了對照組的療效,稱為。意向治療

28、分析ITT:是在最后資料分析中包括所有納入隨機分配的患者,不管是否最終接受分配給患者的治療方案。完成治療分析PPT:是確定進入最終資料分析的病例只限定于那些完全遵循醫囑的對象。危險度:表示某一個給定結果的頻數分布。危險度是概率,波動于01.0.疾病預后:指疾病發生后,對疾病未來發展的病程和結局(痊愈、復發、惡化、致殘、并發癥和死亡等的預測,預后研究的主要內容是探討疾病的各種結局、影響因素及發生概率。零點:被觀察疾病的起始時間,比如首次出現某種癥狀的時間、第一次確診的時間效用值:是一種表述疾病或健康結局相對優劣的數量化指標。循證醫學臨床實踐的條件:1、醫生:執行主體。2、患者:服務主體。3、最佳

29、證據:主要武器,是解決患者臨床問題的手段。4、醫療環境:必要平臺。循證醫學實踐的方法、步驟:1確定應解決的臨床重要問 2檢索有關醫學文獻3嚴格評價文獻 4應用最佳證據指導臨床決策 5總結經驗與評價能力臨床實踐問題的來源:1病史和體格檢查:怎樣恰當的采集和解釋病史及體格檢查的發現。2查找病因:怎樣識別疾病的原因(包括醫源性3分析臨床表現:疾病的臨床表現的頻度和時間怎樣?怎樣應用這些知識對患者分類歸納。4鑒別診斷:怎樣鑒別出那些可能的、嚴重的并對治療有反應的原因。5診斷性試驗:怎樣基于精確性、準確性、可接受性、費用及安全性等因素來選擇和解釋診斷性試驗,以便確定和排斥某種診斷。6預后估計:怎樣估計患者可能的病程、預測可能發生的并發癥或結局。7治療效果:怎樣為患者選擇利大于害并且價有所值的治療方法。8預防措施:怎樣通過識別和糾正危險因素來減少疾病的發生及通過篩查來早期診斷疾病。構建臨床循證問題的模式:PICO模式:P(Population特定的患病人群;I(intervention干預;C(comparator對照組或另一種可用于比較的干預措施;O(outcome結局。循證醫學證據資源類型:4S模型:證據系統(system、證據摘要(synopse