1、如何保證檢驗結果的準確性臨床檢驗中心梁金明Page 2當拿到檢驗結果時，特別是結果異常時，不管是醫生或是病人或許會有這樣的疑問：結果準確嗎？怎樣才知結果準確呢？Page 3當然，我們也會問，這結果能發嗎？我們的審核之前，也一定要評價估這個結果的準確性，我們有一系列的措施保證結果的準確性。Page 4 這個問題在上個世紀40年代就引起了重視。檢驗結果的可靠性直接影響醫療質量，如何保證結果的可靠性就是質量控制或質量管理的目的，也就是我們檢驗人員天天掛嘴邊質控。Page 5 1946年Belk和Sunderman首先調查了不同的臨床實驗室的檢驗結果，發現有很大差異，于是在1950年Levey和Jen

2、nings 首先將工業質量管理上的的控制圖作檢驗結果質量控制圖，此后這種統計質量控制的方法被廣泛接受和應用。至20世紀50年代后期60年代初，統計質量控制由只作為質量控制方法的一部分，發展為更趨完備的全面質量管理。現在檢驗質量控制已遍及檢驗各個領域，并已成為國際性的活動。Page 6質量管理概念在質量方面指揮和控制組織協調的活動，包括制定質量方針、目標、及質量策劃、質量控制、質量保證和質量改進。Page 7質量管理目的 向臨床提供高質量的（準確、可靠、及時）的檢驗報告，得到患者和臨床的信賴與認可，滿足患者和臨床的需求。Page 8質量體系概念及構成體系是若干有關事務互相聯系、互相制約的一個有機

3、整體，強調系統性和 協調性。管理體系建立方針和目標并實現這些 目標的體系。質量管理體系是建立質量方針和目標，并實現這些目標的一組相互管理或相互作用的要素的集合。檢驗科質量控制的影響因素檢驗科質量控制的影響因素所有的標本采集者（包括實所有的標本采集者（包括實驗室檢驗人員、護士、醫生驗室檢驗人員、護士、醫生）都必須接受分析前質量控）都必須接受分析前質量控制的培訓。制的培訓。 堅決貫徹執行檢驗科全面質堅決貫徹執行檢驗科全面質量管理體系文件。量管理體系文件。認真審核測定結果認真審核測定結果 、加強、加強與臨床醫生的對話與臨床醫生的對話 質量控制質量控制 分析前分析前 分析中分析中 分析后分析后Page

4、 10醫學檢驗分析的質量保證 醫學檢驗分析的質量保證有前、中、后三個階段的控制過程，分析中和分析后的質量控制已被廣大檢驗工作者所重視，通過規范操作、設立室內質控品和室間質評來監控檢測的整個過程，使結果分析的準確性有了很大的提高，但分析前質量控制因具有相對不可控性，對檢測的結果影響大，在整個檢驗過程中就顯得非常重要。分析前的質量控制從臨床醫生申請檢驗開始，包括檢驗項目的申請，采集樣本前患者的準備，原始樣本的采集，樣本的運送，樣本到達實驗室后分析前的處理，至檢驗分析過程開始時結束。Page 11質量管理分析前質量管理(臨床)分析中質量管理（檢驗科）分析后質量管理（臨床與檢驗科）我們之間的關系檢驗與

5、臨床Page 12何謂分析前程序何謂分析前程序 按時間順序，從臨床醫生提出檢驗申請，到分析檢驗程序啟動時終止的步驟，包括檢驗申請、患者準備、原始樣品的采集、標本運送到實驗室并在實驗室內進行傳輸。分析前質量管理分析前質量管理分析前質量管理分析前質量管理標本的采集標本的采集 標本的前處理標本的前處理標本的運輸標本的運輸標本的接收標本的接收患者的配合患者的配合Page 14分析前為什么重要？分析前為什么重要？( (米米) )綜合報道顯示：實驗前階段所用時間占全部時間的的57.3%57.3%發生在分析前的誤差占總誤差70%70%以上以上。如果標本來源不合格，無論我們怎努力，都不可能得到準確的結果！Pa

6、ge 15影響檢驗結果的因素（對于檢驗人員是不了解的，只有臨床醫護人員才能知曉）l 檢驗項目的正確選擇 對于各種疾病的檢測有不同的檢測項目和方法，對于臨床醫生來說，熟悉檢驗科的各種新的檢測方法和檢測項目就顯得很重要，根據患者病情，診斷和療效監控需要正確選擇檢查的項目，它是保證檢驗結果有效性的關鍵。檢驗項目的選擇應遵循安全性、有效性、時效性和經濟性。Page 16影響檢驗結果的因素（對于檢驗人員是不了解的，只有臨床醫護人員才能知曉）l 檢驗項目的正確選擇 對于各種疾病的檢測有不同的檢測項目和方法，對于臨床醫生來說，熟悉檢驗科的各種新的檢測方法和檢測項目就顯得很重要，根據患者病情，診斷和療效監控需

7、要正確選擇檢查的項目，它是保證檢驗結果有效性的關鍵。檢驗項目的選擇應遵循安全性、有效性、時效性和經濟性。Page 17影響檢驗結果的因素（對于檢驗人員是不了解的，只有臨床醫護人員才能知曉）l 患者的準備 檢驗前質量控制很大程度上在于患者的準備是否合理和正確，這與臨床醫生與患者的溝通是否充分，患者是否遵醫囑去執行有很大關系，在日常工作中，經常會有患者拿了檢驗申請單就來到檢驗科要求抽血，這樣的標本對檢測結果的影響就會很大，甚至會使醫生得出錯誤的診斷，這就要求各級醫務人員要有高度重視質量控制的思想，明白檢驗質量與疾病的診斷、治療及療效觀察的關系，影響檢測結果的主要因素有以下幾點。Page 18影響檢

8、驗結果的因素（對于檢驗人員是不了解的，只有臨床醫護人員才能知曉）l 溶血的影響溶血的影響 溶血的影響：溶血是臨床生化檢驗中最常見的一種干擾和影響因素，血液由血漿和細胞成分組成，很多指標在血細胞中的濃度比在血漿中高很多，特別是LDH、Hb、AST、ALT、K+等，當血細胞高濃度組分逸出時，測定結果增高。另外，Hb對分光光度法測定中吸光度有干擾，溶血可引起300500nm波長處測定吸光度明顯增高。 Page 19影響檢驗結果的因素（對于檢驗人員是不了解的，只有臨床醫護人員才能知曉）1、固定的因素年齡、性別、民族和地域等。2、可變的因素如患者的情緒、運動、生理節律變化等為內在因素；飲食、藥物的影響為

9、外源性的因素。其他甚至如采取血標本時體位、止血帶綁扎的時間等都可能影響檢驗結果。 3、飲食對檢驗結果的影，一般主張禁食12h后空腹采血。4、藥物對檢驗結果的影響。如維生素C可影響基于氧化還原原理試驗的準確性。因此為了得到正確結果，最好事先停服某種藥物Page 20影響檢驗結果的因素（對于檢驗人員是不了解的，只有臨床醫護人員才能知曉）n一頓標準餐后,甘油三酯可升高50%,天 門冬氨酸氨基轉移酶可升高20%,膽紅素、無機磷、鈣、鈉和膽固醇可升高5%左右。進食高蛋白或高核酸食物，可引起血BUN、UA增高，咖啡可使AMY、AST、ALT、GLU等升高。酒使GLU降低、GGT升高。 脂血：其產生的主要影

10、響如下n被分析物分布非均一性。n血清或血漿中水分被取代，有時可達10%左右。n對吸光度的干擾。n物理化學機制的干擾。如標本中的脂蛋白可整合親脂成分，降低與抗體的結合，并影響電泳和層析。Page 21影響檢驗結果的因素（對于檢驗人員是不了解的，只有臨床醫護人員才能知曉）生物學影響因素及其控制n 1、情緒：有研究顯示，患者處于激動、興奮、恐懼狀態時，可使血 紅蛋白、白細胞增高。 n 2、運動：運動可使ALT、AST、LDH、CK、K、NA、CA、白蛋白及血糖一個性升高。n 3、體位：體位從立位到臥位時，ALT下降7%、AST下降9%、ALP下降9%。Page 22影響檢驗結果的因素（對于檢驗人員是

11、不了解的，只有臨床醫護人員才能知曉）l 標本的正確采集 標本采集時的注意事項：標本采集必須以保證質量為前提，應避免干擾因素，應注意采樣的最佳時間，即最具代表性的時間、檢出陽性率最高的時間、對診斷最有價值的時間來采集標本。采集血培養標本應嚴格無菌操作，標本采集后放置時間不要超過2h，采集標本時要檢查醫囑用藥情況。Page 23影響檢驗結果的因素（對于檢驗人員是不了解的，只有臨床醫護人員才能知曉）合乎要求的標本 采取最合乎要求的標本主要注意點如下：n（1）抗凝劑、防腐劑的正確應用。n（2）防溶血、防污染。n（3）容器潔凈度或無菌程度（如24h或12h尿中某些成分 分析需加防腐劑，而細菌培養的容器絕

12、對不能有防腐 劑）。n（4）防止過失性的采樣 （如采錯部位、用錯真空 采血管等）。n（5）防止邊輸液邊采血。Page 24影響檢驗結果的因素（對于檢驗人員是不了解的，只有臨床醫護人員才能知曉）標本采集標本采集唯一性標準 標簽上至少應注明下列內容。l （1）患者姓名及住院號。l （2）送檢科別及病床號。l （3）送檢標本名稱及量。l （4）檢查項目。l （5）采集標本的時間。 Page 25影響檢驗結果的因素（對于檢驗人員是不了解的，只有臨床醫護人員才能知曉）標本采集標本采集l 還要防止貼錯標簽。（三查七對）l 鑒于檢驗醫學包括專業多、用于臨床檢測的項目多（已用于臨床的已有500600個檢驗項目

13、）、檢測方法多，標本采集的要求因不同檢驗項目而有所不同，因此，我科已向臨床科室提供檢驗標本采集手冊，以規范標本的采集及輸送、保存。 Page 26影響檢驗結果的因素（對于檢驗人員是不了解的，只有臨床醫護人員才能知曉）標本采集標本采集努力做好患者的配合工作對于患者，需要其做好 配合工作，通常要做以下幾件工作。n （1）作好解釋工作：向患者說明作該項檢驗的目的 及注 意事項；對于有創性操作消除其在抽血，特別在抽 取腦脊液、胸、腹水及骨髓穿刺時的恐懼和緊張， 使之能較好配合。n （2）避免飲食、藥物等的影響。n （3）由患者自己留取標本時（如中段尿、24小時尿標本、 痰標本、大便標本中病理成分的采集

14、等），要告之 留取方法、注意事項，以保證采得高質量的標本。Page 27影響檢驗結果的因素（對于檢驗人員是不了解的，只有臨床醫護人員才能知曉）標本采集標本采集檢驗科有些特殊項目不是每天都檢測，最 好能在規定的時間送檢，這樣對標本的的 保存及結果都是最好的辦法。 Page 28影響檢驗結果的因素（對于檢驗人員是不了解的，只有臨床醫護人員才能知曉）l 標本的正確傳送 許多檢測項目對標本離體后的保存有特殊要求，如溫度、濕度、光照、時間等。保證輸送的及時性，確保在規定時間內送達檢測實驗室。保證標本在傳送過程中的安全性，防止過度震蕩，防止標本容器的破損，防止標本被污染，防止標本及惟一性標志的丟失和混淆，

15、防止標本對環境的污染，防止水分蒸發等，特別是對懷疑有高生物危險性的標本應按相關條例的要求輸送，嚴密包裝，防止傳染他人。Page 29影響檢驗結果的因素（對于檢驗人員是不了解的，只有臨床醫護人員才能知曉）l 標本的正確傳送 許多檢測項目對標本離體后的保存有特殊要求，如溫度、濕度、光照、時間等。保證輸送的及時性，確保在規定時間內送達檢測實驗室。保證標本在傳送過程中的安全性，防止過度震蕩，防止標本容器的破損，防止標本被污染，防止標本及惟一性標志的丟失和混淆，防止標本對環境的污染，防止水分蒸發等，特別是對懷疑有高生物危險性的標本應按相關條例的要求輸送，嚴密包裝，防止傳染他人。Page 30影響檢驗結果

16、的因素（對于檢驗人員是不了解的，只有臨床醫護人員才能知曉） 采血完成后,應盡量減少運輸和儲存時間,盡快處理并檢測,時間耽擱得越少,檢驗結果的可靠性就越高。因為標本儲存時,血細胞的各種代謝活動均直接影響標本的質量。標本從采集部門輸送到臨床實驗室應注意下列問題。Page 31影響檢驗結果的因素（對于檢驗人員是不了解的，只有臨床醫護人員才能知曉）標本運輸1、專人輸送除門診患者自行采集的某些標本允 許患者自行送往實驗室外，其它情況原則上一律由醫護人員 或經訓練的護工輸送。2、保證輸送的及時性標本采集后應及時送檢，有些檢測項目的標本（如血氣分析等）應立即送檢。 Page 32 分析前階段的特點是：分析前

17、階段的特點是： (1)影響因素的復雜性 (2)質量缺陷的隱蔽性 (3)涉及環節多 (4)參與人員多 (5)標本類型多 (6)缺少標準的分析前控制程序，包括患者準備 、標本采集、標本處理與保存、運送等步驟。Page 33Page 34 分析前的質量保證不僅是技術問題，更多的是管理問題。分析前階段的質量保證工作因為有影響因素的復雜性、質量缺陷的隱蔽性、質量保證工作并非檢驗人員完全可以控制、責任難確定性等因素，使得做好這項工作難度很大Page 35 分析前的質量控制是實驗室全面質量控制的重要組成部分和基礎，也就是說，實驗室要想獲得準確、可靠及對臨床應用有價值的可靠檢測結果，必須進行分析前的質量控制，

18、認識和控制分析前的因素，不僅是實驗室技術人員的努力方向，也有賴于醫院臨床和護理部門的配合，它反映醫院的整體素質和管理水平。 Page 36案例分析1、輸液同側抽血。2、與抗凝劑或其他試管混合。3、抽錯病人標本。4、貼錯條形碼。5、忘記送標本。6、替代抽血。分析前質量控制檢驗科全面質量管理系統用于臨床診斷與治療分析測定參與臨床診斷、查房等醫療活動，幫助臨床醫生合理分析、正確使用檢驗結果分析中分析后 通過實踐與文獻復習進行方法學研究、臨床意義探討、經濟學評估，不斷開展循征醫學工作探討標本采集各環節影響實驗因素并制定相應制度與措施檢驗科與臨床密切的信息交流臨床醫生選擇最直接最有效的,最合理,最經濟的

19、項目用于患者,正確化驗單的書寫檢驗科對臨床醫生選擇項目時,提出自己的建議對檢驗科工作人員不斷進行專業知識繼續教育,不斷提高整體素質和學術水平 醫護人員能正確進行標本采集與運送標本采集檢查、監督標本是否符合要求標本運送病人準備建立檢驗報告解釋咨詢及建議的機構 檢檢 驗驗 科科Page 38分析中的質量管理Page 39分析中的質量管理Page 40分析中的質量管理Page 41分析中的質量管理方法選擇試劑要求1.有試劑與校準品管理的相關制度。有試劑與校準品管理的相關制度。2.專人管理，有明確的崗位職責。專人管理，有明確的崗位職責。3.有使用登記制度。4.試劑全部符合國家標準，獲得相應的標準文號。

20、Page 42分析中的質量管理設施和環境因素1.實驗室供電系統應與儀器設備使用電量相匹配，并具有良好的接地線，以保證用電安全。2.冰箱（試劑及標本）、實驗室溫濕度記錄。3.健康環保方面的法律法規要求，如實驗室生物安全、醫療廢物處置等。4.實驗室生物安全分區。5.實驗場所清潔、整齊、安靜。分析中的質量管理我們的程序文件：質量手冊。我們日常工作程序：每天檢測標本前必須先做質控品，質控結果必須不超過警告范圍才能檢測標本。如果質控結果超過警告的范圍，首先重測質控品，如果還是超出警告范圍，則更換試劑、檢查儀器、重新校準等一系列措施，直到找到失控原因，糾正錯誤后重新測定質控品，如果在控才能開始日常檢驗工作

21、。還要參加衛生部、廣東省臨床檢驗中心的室間質評。分析中的質量管理Page 45分析后質量管理n分析后質量管理概念n 分析后階段是指檢驗結果發出直至臨床應用這一過程 ， 包括檢驗結果的正確發出、 檢驗結果的合理解釋、 標本的保存及處理和臨床咨詢服務等。 通過嚴格的分析前和分析中質量控制產生的檢驗結果，仍然可能由于結果的傳遞和解釋而產生誤差。良好的實驗室信息系統管理可極大地減少結果傳遞的誤差，但并不能完全消除誤差。由經過培訓的檢驗師對檢驗結果進行適當的解釋，并考慮以下問題：該結果正常嗎？是否與前次結果明顯不同？是否與臨床信息吻合？可能的原因是什么？進一步的實驗檢查是什么？可以明顯地提高檢驗結果的使

22、用效率，提高檢驗報告的水平。Page 46分析后質量管理1.檢驗結果的正確發出2.檢驗后標本保存和數據管理3.咨詢服務，即檢驗結果的合理解釋及其為臨床醫生應用的過程。Page 47分析后質量管理檢驗結果確認原則1.標本采集和送檢合乎要求。2.標本處理得當。3.儀器運行正常。4.試劑合格。5.操作正確。6.室內質控在控。7.數據傳輸正確無誤。Page 48分析后質量管理n結果的審核與發出1.正確判斷檢驗結果是否可以發出。2.建立制度保證檢驗結果的正確審核。 報告單審核制度、異常及危重疑難患者結果復核、危急值報告制度、特殊檢驗報告、報告單簽收制度、檢驗數據管理。Page 49分析后質量管理n咨詢服

23、務1.標本質量問題。2.傳染性疾病的“窗口”問題。3.采取標本時間及患者狀態。4.患者結果的解釋。5.ELISA檢測的“灰區”。Page 50分析后質量管理 加強與臨床醫生的對話：臨床醫生對實驗數據的評價是分析后質量控制的重要環節。臨床醫生最熟悉病人的病理變化和疾病的發展過程，實驗數據是否符合臨床診斷是衡量實驗結果正確與否的重要因素之一。因此，經常、定期和虛心聽取臨床醫生意見，介紹實驗室的新方法、新技術，及時追蹤到任何一個產生誤差的因素，使我們不斷的完善制度，從而，推動檢驗事業的發展。 分析后質量管理分析后質量管理臨床診斷臨床診斷標本檢測標本檢測結果釋疑結果釋疑檢驗檢驗臨床臨床檢驗人員要加強臨床醫學知識檢驗人員要加強臨床醫學知識的學習，調整知識結構，主動的學習，調整知識結構，主動深入一線實踐深入一線實踐積極宣傳倡導檢驗科與臨床交積極宣傳倡導檢驗科與臨床交流的理念流的理念 檢驗人員只是接觸標本，對臨床信息知之甚少，只是從橫向角度檢驗人員只是接觸標本，對臨床信息知之甚少，只是從橫向角度觀察各項的檢測結果。臨床醫生對因疾