1、原發性非小細胞肺癌侵及胸壁的外科治療                         【摘要】      目的  探討原發性非小細胞肺癌侵及胸壁的外科治療特點。方法  回顧性分析32例原發性非小細胞肺癌侵及胸壁外科治療的臨床資料。結果  32例患者中行胸膜肺切除28例，胸壁肺切除4例，其中

2、2例行胸壁重建。術后并發血胸2例，膿胸1例，無手術死亡，術后隨訪1、3、5年生存率分別為71.9%（23/32）、42.3%（11/26）、28.6%（4/14）。結論  原發性非小細胞肺癌直接侵犯胸壁并非遠處轉移，治療上應積極采取外科手術，并輔以其他方法的綜合治療?！娟P鍵詞】  非小細胞肺癌；胸壁；外科治療Perspective of the surgical treatment of NSCLCs invasion of chest wallHUANG He-qing,ZHANG Wu-yi,PANG Qian.Guangdong Agricultual Cultiva

3、tion Central Hospital,Guangdong 524002,China【Abstract】      Objective  To study characteristics of surgical treatment of NACLCs invasion of chest wall.Methods  A retrospective analysis of clinical information gathered from 32 cases.Results  Of the 32 patients,28 re

4、ceived pleura and lung excision,and 4 chest wall and lung excision，among which 2 received chest wall reconstruction.There was one case of chest purulence,and no death on operation.Survival rate in 1,3 and 5 years were 71.9%(23/32),42.3%(11/26),28.6%(4/14) respectively,according to a random survey.Co

5、nclusion  NSCLCs direct invasion of chest wall does not mean distant transfer.It is,therefore,advisable to make active use of surgical operations,in combination with other approaches.【Key words】  NSCLC；chest wall；surgical treatment文獻報道原發性非小細胞肺癌侵犯胸壁的外科治療約占臨床肺癌手術的4%8%1，我院自1995年1月2003年1月手術治療非

6、小細胞肺癌侵犯胸壁32例，約占同期肺癌手術的5.6%，現結合文獻報告如下。1  資料與方法1.1  一般資料  本組32例，男21例，女11例，男女比1.91；年齡4273歲，平均年齡62.8歲。主要臨床癥狀：咳嗽24例（75%），胸痛18例（56.2%），咯血12例（37.5%），氣促6例（18.7%），發熱3例（9.3%），無癥狀者2例（6.2%）。所有病例均行胸透、X線胸片、胸部CT檢查，胸透示：近胸壁的肺腫瘤不隨呼吸運動或體位改變而移動，X線胸片及胸部CT示：肺腫瘤陰影貼近胸壁，2例有肋骨破壞；纖維支氣管鏡檢查：4例可見新生物，活檢或刷檢5例找到癌細胞，經

7、皮肺穿刺活檢，21例找到癌細胞，陽性率84%；術后病理檢查：鱗癌26例，腺癌4例，大細胞癌2例。術后TNM分期：T3N0M0 16例，T3N1M0 9例，T3N2M0 7例。1.2  手術及術后治療  全組32例行胸膜肺切除28例（875%），其中單肺葉切除24例，雙肺葉切除3例，全肺切除1例，術中先行電視胸腔鏡探查再行開胸手術治療4例，4例（12.5%）因明顯侵犯壁層胸膜、胸壁及肋骨而行胸壁肺切除術，其中有2例（6.2%）行胸壁重建，使用材料為滌綸網及骨水泥。術中冷凍切片確診有胸壁癌殘留者4例行胸壁的肺切除，8例留置銀夾標記， 2例行術前化療，術后放療10例，術后化療26

8、個療程24例。1.3  統計學方法  本組32例患者均得到隨訪，隨訪時間是19年，應用2檢驗，以P0.05為差異有顯著性。2  結果 術后并發血胸2例，膿胸1例，并發癥發生率為9.3%。經相應的處理后患者全部治愈。無圍手術期死亡。本組病例術后1、3、5年生存率分別為71.9%（23/32）、42.3%（11/26）、21.4%（4/14）。縱隔淋巴結病理分期對于肺癌患者術后生存率的影響非常明顯，見表1。由表1可見，N0組1、3、5年生存率均顯著高于N1和N2組（P均<001），N1組1、3、5年生存率亦均顯著高于N2組（P<0.05，P<0.01

9、，P<0.01）。 表1  32例非小細胞肺癌侵犯胸壁外科治療的存活率  （%）3  討論肺癌侵犯胸壁一為局部外侵，其深度可由壁層胸膜至相應的胸壁軟組織不等；另一種為廣泛的胸壁轉移，伴惡性滲出，其預后及手術療效甚差2。近年來，對局限性病例已有較多手術治療成功的報道3，4，本組N0期的5年生存率為33.3%（3/9）,N1期5年生存率為25%（1/4）。說明侵及胸壁的b期、無N2的a期肺癌患者采取積極的外科治療，其預后尚樂觀。原發性非小細胞肺癌是否侵犯入胸壁的診斷特征：（1）持續性胸痛；（2）胸透示近胸壁的肺腫瘤不隨呼吸或體位改變而移動；（3）X線胸片及CT可

10、顯示腫塊影累及胸壁或肋骨有破壞，診斷率約為50%左右1。經皮肺穿刺活檢，診斷準確率較高，本組達84%。術中行快速病檢是最可靠辦法。電視胸腔鏡的確診接近95%5，并可使部分已達T4期伴惡性滲出的病例免于手術。本組有4例先行電視胸腔鏡探查再開胸手術治療。手術原則應為胸膜肺切除和胸壁肺切除。單純的胸膜肺切除創傷小、快捷，但有胸壁殘留癌的可能性。胸壁肺切除包括胸壁重建，手術創傷大，特別是需胸壁重建者，術后并發癥相對多，但胸壁殘留癌的可能性小，術中肉眼判斷胸壁是否有殘留癌較為困難，故應行冷凍切片根據病理結果確定切除范圍。本組28例（87.5%）做了胸膜肺切除，僅4例(12.5%)行胸壁肺切除，其中2例(

11、6.2%)行胸壁重建。Beltram等6報道122例根治性胸壁肺切除患者5年生存率為75%，而胸膜肺切除患者僅為25%，說明非小細胞肺癌侵犯胸壁應適當擴大手術范圍，爭取達到根治。術中應注意止血，提高胸壁重建技術的水平，可以減少術后并發癥，有利于術后恢復及提高生存質量。肺癌直接侵犯胸壁并非遠處轉移，即使是侵犯深達皮膚軟組織層亦可通過廣泛切除達到局部控制。隨著胸壁重建技術水平的提高，大面積胸壁缺損已不成為限制根治性切除的因素。淋巴結的轉移情況為影響預后的一個重要因素，我們認為，對N0、N1期的患者應采取積極的外科治療，對N2期的患者可先給予術前輔助化療，如有效再考慮手術治療。術后輔以適當化療及局部

12、放療，尤其是有癌細胞殘留者，可有效防止局部復發?！緟⒖嘉墨I】1  趙云平，王如文，蔣耀光，等.原發性肺癌侵及胸壁的外科治療.中國肺癌雜志,2004,7(4):372-373.2  Elia S ,Griffo S,Gentile M,et al.Surgical treatment of lung cancer invading chest wall : a retrospective analysis of 110 patients.Eur J Cardiothorac Surg,2001,20(2):356-360.3  Akay H.Cangir AK,Ku

13、tlay H,et al.Surgical treatment of peripheral lung cancer adherent to the parietal pleura.Eur J Cardiothorac Surg,2002,22(4):615-620.4  周清華，劉倫旭，楊俊杰，等.支氣管肺動脈袖狀成形術治療侵犯肺動脈干的期肺癌.中國肺癌雜志，2002,5(6):403-407.5  Sebastian-Quetglas F,Molins L,Baldo X,et al.Clinical value of video-assisted thoracoscopy for preoperative staging of non-small cell lung ca