1、四君子湯合四逆散聯合埃索美拉唑治療反流性食管炎的療效觀察    【關鍵詞】  四君子湯；四逆散；埃索美拉唑；反流性食管炎胃食管反流病(Gastroesophagal Reflux Disease，GERD)是指過多胃、十二指腸內容物反流入食管引起燒心、反酸等癥狀，并可導致食管炎和咽、喉、氣管等食管以外的組織損害等病變。酸(堿)反流導致的食管粘膜破損稱為反流性食管炎(reflux esophagitis RE)，消化內鏡是RE的主要診斷方法。臨床上以胸骨后燒灼感和反流為主要表現。此病發病率逐年增高，嚴重影響患者生活質量，并耗費了大量醫療資源。&#

2、160;   RE的治療首選PPI,療效確切，但復發率高。論文論文參考網本文探討通過聯合中醫辨證施治，對RE療效和復發的影響。現報道如下。1 臨床資料1.1  一般資料入選標準：患者年齡1865歲，性別不限。所有病人均經臨床及胃鏡檢查確診為RE。據Savary-Miller分級：分為I 級，其中I級68例，級29例，級9例。排除標準：有消化性潰瘍等其它消化系統疾病及可致胃腸道癥狀的其他全身疾病，有嚴重心、腦、肺、腎及肝臟疾病，妊娠及哺乳期，藥物過敏者，2周內服用過抑酸藥及胃腸動力藥物者。病例分組：入選106例，男58例，女48例，平均年齡483歲。將106 例隨機

3、分為中藥四君子湯四逆散+埃索美拉唑組 (A組)和埃索美拉唑組(B組)，兩組病例在臨床表現、內鏡檢查及Savary-Miller分級等方面均具可比性(P0.05，見表1)。表1  兩組患者一般資料比較（略）1.2 治療方法A組中藥四君子湯合四逆散加減并給予埃索美拉唑20 mg，2次d，早、晚餐前30 min口服；中藥四君子湯合四逆散加減組方：黨參15 g，白術15 g，茯苓15 g，柴胡8 g，枳殼10 g，白芍15 g，甘草6 g。1劑/d，水煎至200 ml,分二次溫服。    B組給予埃索美拉唑20 mg，2次d，早、晚餐前30 min口服。

4、0;   兩組均予改變生活方式教育。改變生活方式包括抬高床頭，睡前3 h不再進食，減輕體重，戒煙酒，避免高脂肪食物，減少攝入可以降低食管下段括約肌(LES)壓力的一些食物(如巧克力、薄荷、咖啡、洋蔥、大蒜等)。1.3  療效評價在治療8周后進行療效評價。內容包括內鏡和癥狀評價。并于停藥半年內追蹤有無復發。    要求患者在日記卡上記錄治療前24 h內發生的最嚴重的燒心程度，治療期間每天發生的最嚴重的燒心程度。治療8周后復查胃鏡。療效指標包括：8周后內鏡下RE完全治愈(黏膜無糜爛及破損)的百分比，8周后燒心癥狀完全消失(連續7 d內不發

5、生燒心)的百分比，半年內復發率。1.4  統計學方法采用SPSS10.0版（SPSS.INC）進行2 檢驗。2  結果2.1 內鏡檢查結果8周后A組和B組RE治愈率分別為92.59 和76.92 ，A組治愈率明顯高于B組，差異有顯著性意義(P005)。按基線時食管炎的不同分級，8周時A組治愈率分別為I級96.97 ，II級93.75 ，III級80.00 ；B組分別為I級90.91 ，II級66.67 ,III級50.00。見表2 。表2  兩組治療8周內鏡下RE愈合率，6個月內癥狀復發率比較（略）2.2 癥狀緩解率8周時A組和B組癥狀完全緩解率分別為96.30

6、和86.50 ，A組癥狀完全緩解率高于B組，但統計學比較無顯著性意義(P005)見表3。表3  兩組治療8周后癥狀完全緩解率比較（略）論文參考網2.3 停藥半年內癥狀復發率A組和B組6個月內癥狀復發率分別為38.90 和71.20 ，A組6個月內癥狀復發率明顯低于B組，結果有統計學意義(P0005)見表2。3 討論3.1 埃索美拉唑的藥理作用GERD治療目標為緩解癥狀、治愈食管炎、提高患者生活質量、預防復發和并發癥 。RE治療首選PPI,推薦采用標準劑量，療程8周1。其作用機制是抑制胃酸分泌，PPI以起效快、對反流性食管炎治療更徹底而優于H2受體阻滯劑。PPI可使胃內pH值較長時間保

7、持在4以上，超過H2受體阻滯劑，利于消除癥狀和促進炎癥愈合，因此PPI是目前治療GERD最有效的藥物2。埃索美拉唑是新開發的單一S型異構體PPI，全部由肝臟細胞色素P450酶代謝，在肝內的內生清除率較R型PPI為低，故生物利用度和血藥濃度高而持久，口服吸收率個體差異較小，腎功能不全與輕、中度肝損害者不需減量，嚴重肝損害患者可酌情減量3。3.2 中醫辨證施治對GERD療效的作用吐酸、嘈雜、胸痹、噎膈等不同的病名是祖國醫學根據癥狀對胃食管反流病的不同描述，與胃食管反流病的部位、病因病機、臨床表現等基本一致。病因主要有先天脾胃虛弱、情志不遂、飲食不節、勞逸不均、藥物損傷，這些原因導致肺之宣肅、肝膽之

8、疏泄和脾胃之運化失常，患者臨床表現以噯氣泛酸飽脹為主，癥狀與飲食、情志明顯相關。中醫辨證脾虛肝郁證為主，為本虛標實之虛實夾雜證，治以標本兼治為則，以健脾疏肝為法，擬方四君子湯合四逆散。四君子湯（太平惠民和劑局方）是健脾益氣的基本方。黨參補中益氣，生津養血，白術補氣健脾，茯苓健脾祛濕，甘草補脾氣，四藥相配，共奏健脾益氣之功。四逆散出自傷寒論?辨少陰病脈證并治仲景用治少陰病熱邪傳里、陽氣郁遏不能外達而形成四肢厥冷的所謂“氣厥”。方中柴胡味辛苦,性微寒,主升散疏泄而入于肝膽,故能透表泄熱、疏肝解郁、暢通氣血。白芍味苦而性降,以降肝逆,味酸多而收斂,以斂陰柔肝,味甘而性補,以補肝血,氣寒則清肝熱以瀉肝

9、火。芍藥配柴胡可免“劫肝陰”,枳殼辛能散結,味苦降泄,其性走下,故能下氣導滯通大便。味苦可祛濕邪,以祛痰飲,因氣結而痰阻者,用枳殼破其氣結,氣行則痰行。芍藥合甘草為芍藥甘草湯,具有緩急止痛之功,甘草性味甘平,主要作用為補脾,清熱解毒,緩急潤肺及調和藥性。總之，傷寒論中之四逆散,意在疏肝理脾,調和氣機,透解郁熱。    現代藥理研究結果表明四君子湯對大鼠難愈性創面有促進愈合的作用4；四君子湯對動物脾虛所致氣血生化不足之氣血虧虛狀態有明顯改善作用，能調節脾虛運化無權的失調5。    嚴燦等6，7研究表明四逆散可通過影響下丘腦促腎上腺皮質激

10、素釋放激素和環核苷酸系統而參與對慢性心理應激反應的調控,促腎上腺皮質激素釋放激素、環磷酸腺苷可能是四逆散抗慢性心理應激損傷的作用環節。有學者進行了四逆散治療功能性消化不良的實驗研究結果表明8 ,能增加小鼠胃排空流體和固體的能力,提高大鼠離體胃條的興奮性,促進胃壁平滑肌細胞的收縮,達到治療功能性消化不良的目的。故四君子湯合四逆散可能通過改善粘膜的營養狀態，調節胃腸運動，調控心理應激反應，等作用機制，對反流性食管炎的癥狀改善，粘膜愈合及防復發有效。【參考文獻】  1中華醫學會消化病學分會胃腸動力學組.胃食管反流病治療共識意見(2007，西安)J中華消化雜志，2007，27：6892潘國宗

11、，許國銘，郭慧平，等北京上海胃食管反流癥狀的流行病學調查J中華消化雜志，1999，19(4)：223.3Devault K，Castell DAmerican College of GastroenterologyUpdated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophagealreflux diseaseJAm J Gastroenterol，2005，100：1904邢捷，厥華發，益氣健脾與補益氣血中藥對大鼠難愈性創面愈合的促進作用J.上海中醫藥大學學報，2008，22（3）：66.5任曉風，吳蓮波，王偉明，等.四君子湯對脾氣虛證調節作用的實驗研究J.中國中醫藥科技，2005，12（6）：360.6嚴燦,徐志偉,吳麗麗,等. 慢性心理應激大鼠下丘腦環核苷酸和不同腦區核團c - fos 蛋白表達及加味四逆散的影響J. 中國行為醫學科學,2005 ,14 (3) :196.7徐志偉,嚴燦,