1、左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)治療子宮腺肌病的臨床觀察摘要：目的：探討左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)（LNG-IUS；商品名：曼月樂）治療子宮腺肌病月經(jīng)過(guò)多及痛經(jīng)的臨床療效。方法：對(duì)65例子宮腺肌病所致月經(jīng)過(guò)多及痛經(jīng)患者，于月經(jīng)第47天放置LNG-IUS，行前后對(duì)照：于LNG-IUS放置前及放置后3、6、12個(gè)月，分別采用PBAC法及VRS法比較月經(jīng)量及疼痛評(píng)分，同時(shí)分別測(cè)定血清CA125、月經(jīng)第3天血清雌二醇（E2）、卵泡刺激激素（FSH）、黃體生成激素（LH）水平。結(jié)果：放置左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)后12個(gè)月，月經(jīng)量的PBAC法評(píng)分由放置前（119.661.0）分別下降為治療后3、6、12個(gè)月時(shí)的（55.1

2、22.8）、（38.417.8）、（19.68.5），與放置前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.01）；痛經(jīng)的VRS評(píng)分由治療前的（2.20.4）下降為（1.30.6）、（0.50.2）、（0.40.3），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.01）；血清CA125由治療前的（6621）KU/L下降為（5220）KU/L、（3514）KU/L、（2211）KU/L， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.01）；E2、FSH及LH與放置前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。結(jié)論：LNG-IUS治療子宮腺肌病所致的月經(jīng)過(guò)多和痛經(jīng)效果顯著。關(guān)鍵詞：左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)；子宮腺肌病；月經(jīng)過(guò)多；痛經(jīng) 子宮腺肌病是一種以進(jìn)行性

3、痛經(jīng)和月經(jīng)過(guò)多為主要癥狀的婦科常見病。控制痛經(jīng)和減少月經(jīng)量，是治療子宮腺肌病的主要目的之一。以往藥物治療子宮腺肌病存在效果不滿意和停藥后復(fù)發(fā)率高的問題，由于不良反應(yīng)或價(jià)格昂貴等原因又使得藥物治療難以繼續(xù)進(jìn)行。左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)（Levonorgestrel-releasing intrauterine system，LNG-IUS；商品名：曼月樂），是一種國(guó)外引進(jìn)的新型激素宮內(nèi)避孕系統(tǒng)，該系統(tǒng)是載有LNG的儲(chǔ)庫(kù)，LNG以20 g/d釋放到宮腔而達(dá)到避孕目的1。盡管LNG-IUS是藥物避孕系統(tǒng)，但其治療作用國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道。近年來(lái)，對(duì)65例子宮腺肌病伴月經(jīng)過(guò)多和中、重度痛經(jīng)的患者宮腔放置LNG

4、-IUS，并觀察其臨床療效和不良反應(yīng)，現(xiàn)報(bào)告如下。1 資料與方法1.1 一般資料：選擇2008年11月2009年6月間就診于泰州市中醫(yī)院，根據(jù)臨床癥狀、體征及B超診斷為子宮腺肌病的患者65例。年齡3345歲，平均36.5歲。所有患者均有月經(jīng)過(guò)多和中、重度痛經(jīng)。其中疼痛評(píng)估采用口述評(píng)分（Verbal rating scale，VRS）法，評(píng)估痛經(jīng)的標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)痛經(jīng)；1分：因痛經(jīng)而喪失一定的工作效率；2分：因痛經(jīng)而需部分時(shí)間臥床并喪失部分工作效率；3分：因痛經(jīng)而需臥床1 d以上，沒有工作能力。月經(jīng)量評(píng)分用PBAC法，根據(jù)Higham等的標(biāo)準(zhǔn)，每月PBAC評(píng)分超過(guò)100被視為月經(jīng)量80 ml，可診

5、斷為月經(jīng)過(guò)多2。患者均已婚、已育且無(wú)生育要求，但均要求保留子宮。所有患者在入選前半年內(nèi)均未使用過(guò)甾體類激素或促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑等藥物，也無(wú)使用甾體類激素和放置宮內(nèi)節(jié)育器的禁忌證。1.2 方法：所有患者在用PBAC法進(jìn)行月經(jīng)量評(píng)分和VRS法進(jìn)行疼痛評(píng)分后，B超檢查子宮及附件、測(cè)定血清CA125水平、月經(jīng)第3天血清雌二醇（E2）、卵泡刺激激素（FSH）、黃體生成激素（LH）水平。所有患者均在月經(jīng)第47天宮腔放置LNG-IUS。LNG-IUS為德國(guó)先靈公司產(chǎn)品，每套含左炔諾孕酮52 mg，每24 h釋放20 g左炔諾孕酮，有效期為5年。所有患者于放置LNG-IUS后的3、6、12個(gè)月來(lái)院隨訪。

6、每次隨訪時(shí)，均采用PBAC法月經(jīng)量評(píng)分，VRS評(píng)分法進(jìn)行疼痛評(píng)分，B超檢查子宮及附件，測(cè)定血清CA125及月經(jīng)第3天血清雌二醇（E2）、卵泡刺激激素（FSH）、黃體生成激素（LH）水平；同時(shí)記錄不良反應(yīng)出現(xiàn)情況。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果以（）表示。組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。2 結(jié)果2.1 放置時(shí)間及不良反應(yīng)：65例患者都順利放置了LNG-IUS，均完成隨訪。1例患者于放置LNG-IUS后6個(gè)月時(shí)B超檢查提示LNG-IUS位置下移，經(jīng)復(fù)位處理后繼續(xù)放置。10例患者在放置LNG-IUS后有不規(guī)則陰道出血，34個(gè)月后轉(zhuǎn)為規(guī)律月經(jīng)。59例患者在放置LNG-IUS

7、后第1個(gè)月即出現(xiàn)月經(jīng)量明顯減少；其中9例患者出現(xiàn)閉經(jīng)。13例患者發(fā)現(xiàn)有卵巢囊性包塊，最大的包塊為5 cm4 cm4 cm，3個(gè)月后復(fù)查B超時(shí)均消失。65例患者隨訪1年內(nèi)無(wú)一例妊娠。2.2 月經(jīng)及痛經(jīng)程度變化：放置LNG-IUS后PBAC法月經(jīng)量評(píng)分和VRS法疼痛評(píng)分，隨著放置時(shí)間延長(zhǎng)均呈現(xiàn)逐漸下降趨勢(shì)，顯著低于放置前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.01）。見表1。表1 放置LNG-IUS前后65例患者月經(jīng)量和痛經(jīng)評(píng)分比較（），分類別例數(shù)PBAC評(píng)分VRS評(píng)分放置前65119.661.02.20.4放置后3個(gè)月6555.122.81.30.6放置后6個(gè)月6538.417.80.50.2放置后12個(gè)月

8、6519.68.50.40.3注：與放置前比較，P0.012.3 放置LNG-IUS前后血清CA125、FSH、LH和E2水平變化：放置LNG-IUS后，血清CA125隨LNG-IUS放置時(shí)間延長(zhǎng)呈現(xiàn)逐漸下降趨勢(shì)，與放置前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.01）。放置LNG-IUS后患者的E2、FSH和LH水平與放置前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。見表2。表2 放置LNG-IUS前后65例患者血清CA125、FSH、LH和E2水平比較（）類別例數(shù)CA125（k/）E2（pmol/）FSH（/）LH（/）放置前656621455.119.86.52.05.81.7放置后3個(gè)月655220462.

9、115.46.32.26.02.0放置后6個(gè)月653514472.121.86.11.86.11.3放置后12個(gè)月652211488.116.36.11.96.32.1注：與放置前比較，P0.013 討論LNG-IUS是一種攜帶52 mg左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)的T型宮內(nèi)節(jié)育器。該宮內(nèi)藥物緩釋系統(tǒng)可使左炔諾孕酮定期釋放在宮腔內(nèi)，經(jīng)內(nèi)膜基底毛細(xì)血管網(wǎng)快速吸收，僅10%釋放到血循環(huán)中，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜局部高濃度，局部高濃度的左炔諾孕酮可直接作用于子宮內(nèi)膜，抑制子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，使子宮內(nèi)膜腺體萎縮，基質(zhì)水腫及蛻膜化，黏膜變薄，也可通過(guò)對(duì)子宮內(nèi)膜雌、孕激素受體表達(dá)的調(diào)節(jié)，使內(nèi)膜對(duì)循環(huán)中的雌激素反應(yīng)下降，間接抑制

10、內(nèi)膜增殖，減少或避免內(nèi)膜出血，控制痛經(jīng)的癥狀3。而月經(jīng)量的減少甚至閉經(jīng)，又可以使內(nèi)源性前列腺素I2和血栓素A2的減少，進(jìn)而使痛經(jīng)得以緩解4。另外，LNG-IUS還可以通過(guò)藥物的局部釋放，直接作用于子宮腺肌病的病灶，使其病灶萎縮及活性減弱，從而使疼痛減輕5。使用LNG-IUS的患者血液循環(huán)中LNG濃度很低且穩(wěn)定，不足以抑制下丘腦-垂體-卵巢軸，對(duì)卵巢功能影響很小，卵巢仍能正 常分泌雌二醇，并不會(huì)造成FSH、LH的增高，對(duì)生殖健康無(wú)影響，而閉經(jīng)是由于LNG對(duì)子宮內(nèi)膜的局部作用所致6。臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)如血清CA125水平等在一定程度上可以預(yù)測(cè)LNG-IUS治療子宮腺肌病的療效。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)

11、，65例患者放置LNG-IUS后與放置前比較，疼痛癥狀明顯減輕，月經(jīng)量明顯減少甚至閉經(jīng)，血清CA125水平明顯降低，而FSH、LH和雌二醇水平無(wú)明顯變化，說(shuō)明放置LNG-IUS后可有效改善子宮腺肌病患者的臨床癥狀，使其病灶縮小，且對(duì)卵巢功能的影響很少。本研究結(jié)果還顯示，放置LNG-IUS后，可能出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血或閉經(jīng)，但患者能接受；可能出現(xiàn)卵巢功能性囊腫，數(shù)月后可自行消失。目前，子宮腺肌病的根治性治療仍然是子宮切除術(shù)，但這對(duì)于年輕的、要求保留生育功能的、以及要求保留子宮的患者顯然不合適。本研究結(jié)果顯示，放置LNG-IUS治療子宮腺肌病具有療效好，使用簡(jiǎn)便，經(jīng)濟(jì)，不良反應(yīng)少，依從性好等優(yōu)點(diǎn)，不

12、失為保守治療子宮腺肌病的一種新的治療方法。但此次研究例數(shù)較少，隨訪時(shí)間短，故對(duì)LNG-IUS治療子宮腺肌病的長(zhǎng)期療效有待于大樣本的前瞻性臨床研究。4 參考文獻(xiàn)1 Devlieger R,DHooghe T,Timmerman D.Uterine adenomyosis in the infertility clinicJ.Hum Reprod Update,2003,9(1):139.2 Higham JM,O Brien PMS,Shaw.Assessment of menstrual blood loss using a pictorial chartJ.Br J Obstetr Gyne

13、col,1990,97(7):734.3 何淑明,韋明秀,韓燕華,等.左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)治療子宮腺肌病的臨床觀察J.中華婦產(chǎn)科雜志,2005,40(3):536.4 McGavigan CJ,Dockery P,Metaxa-Mariatou V,et al.Hormonally mediated disturbance of angiogenesis in the human endometrium after exposure to intrauterine levonorgestrelJ.Hum Reprod,2003,18(1):77.5 Lockhat FB,Emerbolu JE,Konje JC.Serum and peritoneal fluid levels of levonorgestrel