1、上海市疾病預防控制中心上海市疾病預防控制中心免疫規劃科免疫規劃科孫曉冬孫曉冬20222022年年2 2月月8 8日日第一部分第一部分 預防接種預防接種一、預防接種一、預防接種u預防接種的定義p廣義的預防接種指利用人工制備的抗原或抗體通過適宜的途徑對機體進行接種，使機體獲得對某種傳染病的特異免疫力，以提高個體或群體的免疫水平，預防和控制針對傳染病的發生和流行l使用含有已知抗原成份的疫苗接種于機體，以抵御針對病原微生物的侵襲，如注射MV、OPV預防麻疹、脊灰的發病l使用含有已知抗體成分的免疫球蛋白(或抗血清)接種于機體，使機體被動地獲得免疫力，如注射人乙肝免疫球蛋白、白喉抗毒素，預防乙肝、白喉的發

2、生p狹義的預防接種指接種疫苗，使個體或群體獲得對某種傳染病的免疫力一、預防接種一、預防接種u疫苗（vaccine）一詞來源于當時最大規模應用的用牛制備的疫苗牛痘苗(vaccine)p拉丁文中vacca是指牛的意思p是由Pasteur在19世紀末為紀念Edward Jenner對人類的貢獻而創立的術語p指可用于免除瘟疫的物質巴斯德巴斯德琴納琴納一、預防接種一、預防接種u疫苗的定義p廣義的疫苗是指所有的免疫制劑，即包括用于感染性疾病和非感染性疾病的預防性疫苗和治療性疫苗p狹義的疫苗是指為了預防、控制傳染病的發生、流行，用于人體預防接種的疫苗類預防性生物制品l引自國務院頒發的疫苗流通的預防接種管理條

3、例一、預防接種一、預防接種u疫苗發展簡史原始理念的形成p“以毒攻毒”的方法預防傳染病的理念l我國左傳（公元前556年）襄公17年中就有“國人逐瘛（ ch ）狗”的記載，至秦漢時代已知應用患狂犬的腦敷于被犬咬傷部位以預防狂犬病，同期的古羅馬學者也提出狂犬的肝能夠預防人狂犬病l至公元284年，葛洪在肘后備急方載，“療狂犬咬人方，仍殺所咬犬，取腦傅之，后不復發”，同時記載射工毒蠱，即提倡服用沙虱（即恙蟲）的蟲屑來預防恙蟲病l公元4世紀時，我國醫學家還采用蟾蜍、蛇肉等作為藥物來防止狂犬病的發作一、預防接種一、預防接種u疫苗發展簡史人工免疫的誕生p我國采用接種痘苗預防天花是世界上最早采用人工免疫的成功范

4、例l“種痘法起于明隆慶年間（公元15671572年），寧國府太平縣，姓氏失考，得之異人丹徒之家，由此蔓延天下，至今種花者，寧國人居多”（清初俞茂鯤著痘科金鏡賦集解）l1681年，清朝政府把人痘接種列入政府計劃予以推廣，也引起鄰國的注意l18世紀法國啟蒙思想家、哲學家伏爾泰曾寫道：“我聽說一百多年來，中國人一直就有這種習慣（指人痘接種術），這是被認為全世界最聰明最講禮貌的一個民族的偉大先例和榜樣”一、預防接種一、預防接種u疫苗發展簡史牛痘疫苗的發明p正式獲得天花疫苗并廣泛用于預防這種烈性傳染病的是一個英國外科醫生愛德華詹納（Edward Jenner）l他觀察到鄉村里的牛患了與天花相似的病，那些

5、擠奶女工在接觸到牛身上的皰疹時受到感染，身上也會長出一些小的皰疹，這就是牛痘，而感染過牛痘的人都不會傳染天花l于1796年進行了第一個接種牛痘預防天花的人體臨床實驗獲得成功，從而發明了牛痘苗l1805年牛痘接種法引入我國，直到1910年才較為普及一、預防接種一、預防接種u疫苗發展簡史第一次疫苗革命p以研制雞霍亂疫苗、炭疽疫苗、狂犬病疫苗為標志l用物理、化學和微生物傳代等方法有目的地處理病原微生物，使其減低或失去毒力，并以此作為疫苗給人接種l1870年，巴斯德首次研制成功細菌減毒活疫苗(雞霍亂)，1881年研制成功羊炭疽疫苗，1884年研制成功病毒減毒活疫苗(狂犬病)p20世紀前30年，疫苗學在

6、3個方面取得了重大進展l法國科學家Calmette和Guerin于1906年從牛體分離到1株結核菌，經過13年在牛膽汁中傳遞230代，獲得1株減毒株，制成卡介苗（Bacilli Calmette-Guerin Vaccine，BCG），于1927年上市l1923年，Ramon應用化學滅活方法獲得白喉和破傷風類毒素并研制成疫苗l1936年，Wilson Smith和Thomas Francis分別在禽胚中研制成功2種滅活甲型流行性感冒疫苗一、預防接種一、預防接種u疫苗發展簡史第二次疫苗革命p從分子水平上使用微生物的天然成分及其產物制備基因工程重組疫苗、亞單位疫苗和蛋白結合疫苗l始于20世紀70年

7、代分子生物學、遺傳學、細胞生物學、微生物學、生物化學、化學工程等學科的發展l采用重組DNA技術、蛋白質化學技術可以從培養的病原微生物中分離、純化、鑒定、分析病原微生物的細胞組份，如細菌多糖、多肽、蛋白質、脂多糖，這些組份可用于制備亞單位疫苗，也可以根據這些組份的化學結構，用化學方法或重組合成疫苗；或可以將提取的抗原用化學方法去毒制備成類毒素疫苗一、預防接種一、預防接種u疫苗發展簡史第三次疫苗革命pDNA疫苗的誕生lDNA疫苗不僅可作為病毒、細菌或寄生蟲感染的預防性疫苗，同時也可作為傳染病、腫瘤、變態反應和自身免疫病的治療性疫苗l20世紀90年代初DNA免疫的發現，從根本上改變了人們對疫苗本質的

8、認識。編碼抗原的遺傳物質(而不是抗原本身)可作為DNA疫苗的有效成分l1993年，美國Merck研究室首次報道直接用甲型流感病毒核酸疫苗進行基因免疫可在小鼠中預防流感一、預防接種一、預防接種u根據疫苗的研制技術可分為傳統疫苗和新型疫苗p傳統疫苗是指采用巴斯德等最初研制的方法，疫苗成分是整個細菌或病毒等病原微生物個體或病原微生物的某些亞單位成分l包括滅活疫苗、減毒活疫苗p新型疫苗主要指基因工程技術生產的疫苗，包括基因工程亞單位疫苗、基因工程載體疫苗、核酸疫苗、基因缺失疫苗l通常也習慣地將遺傳重組疫苗、合成肽疫苗和抗獨特型抗體疫苗包括在新型疫苗的范疇減毒活疫苗與滅活疫苗的比較減毒活疫苗與滅活疫苗的

9、比較減毒活疫苗減毒活疫苗滅活疫苗滅活疫苗抗原抗原機制機制用減毒或無毒的細菌或病毒作為疫苗抗原接種后需在機體內進行復制增殖，類似自然感染，產生細胞免疫和體液免疫用物理或化學方法將病原體殺死制備疫苗抗原疫苗抗原不具有毒力，但保持免疫原性，接種后產生特性抗體或致敏淋巴細胞優優點點接種1劑后便能產生良好的免疫反應(口服除外)除注射接種（通常為皮下注射）外，還可采取自然感染的途徑（如口服、噴霧等）進行免疫免疫效果持久牢固較穩定，對光和熱影響耐受較高，易于保存和運輸不受體內循環抗體(血液制品、母傳抗體等)影響安全性好，能殺滅任何可能污染的生物因子缺缺點點易受光和熱影響，不穩定，不易于保存和運輸體內循環抗體

10、以及其他干擾病原微生物在體內繁殖的因素，都可引起疫苗免疫減弱或失敗首劑滅活疫苗接種后不能產生有效的保護性免疫，需多次接種，并要進行加強免疫一般只能通過注射方式（通常為肌內注射）接種有毒力返祖的潛在危險，免疫缺陷患者（如HIV感染）或正接受免疫抑制治療病人可能會引起嚴重反應產生免疫效果維持時間短，通常不產生細胞免疫一、預防接種一、預防接種u聯合疫苗p1995年10月美國食品藥品管理局(FDA)在聯合疫苗的評價要點定義為：“能夠預防多種疾病的聯合制品(其中包括在注射前混合的制品和載體疫苗)；或能預防由同一病原體的不同株或不同血清型引起的同一疾病的多價疫苗。這類產品可以由活的或滅活的多種微生物以及多

11、種純抗原聯合制成。如果載體疫苗也可以預防此載體所引起的疾病亦認為是聯合疫苗”p主要有2種形式，一是采用多種具有免疫原性的抗原（不同微生物自然抗原型或類毒素型）聯合制成多聯疫苗（如DPT、MMR等）；二是用同一種微生物不同株或不同型別制備成的多價疫苗（如PPV-23，0PV、鉤端螺旋體多價疫苗等）已有聯合疫苗已有聯合疫苗DP 白喉-百日咳疫苗 DT 白喉-破傷風疫苗 DtaP 白喉-破傷風-無細胞百日咳疫苗DTwP 白喉-破傷風-全細胞百日咳疫苗DTwP-IPV 白喉-破傷風-全細胞百日咳-滅活脊灰疫苗RV-MuV 風疹-流行性腮腺炎疫苗MV-RV 麻疹-風疹疫苗MMR 麻疹-流行性腮腺炎-風疹

12、疫苗MV-MuV 麻疹-腮腺炎疫苗DTwP-Hib 白喉-破傷風-全細胞百日咳-b型嗜血流感桿菌疫苗DTwP-HepB-Hib 白喉-破傷風-全細胞百日咳-乙肝-b型嗜血流感桿菌疫苗DTwP-Hib-IPV 白喉-破傷風-全細胞百日咳-b型嗜血流感桿菌疫苗-滅活脊灰疫苗DtaP-Hib 白喉-破傷風-無細胞百日咳-b型嗜血流感桿菌疫苗DtaP-Hib-IPV 白喉-破傷風-無細胞百日咳-b型嗜血流感桿菌疫苗-滅活脊灰疫苗Hib-HepB b型嗜血流感桿菌-乙肝疫苗HepAHepB 甲肝-乙肝疫苗在研聯合疫苗在研聯合疫苗DtaP-Pn 白喉-破傷風-無細胞百日咳-肺炎球菌疫苗DtaP-Men 白

13、喉-破傷風-無細胞百日咳-腦膜炎球菌疫苗Pn-Men 肺炎球菌-腦膜炎球菌疫苗Hib-Pn b型嗜血流感桿菌-肺炎球菌疫苗Hib-Men b型嗜血流感桿菌-腦膜炎球菌疫苗 Hib-Pn-Men b型嗜血流感桿菌-肺炎球菌-腦膜炎球菌疫苗HepB-IPV 乙肝-滅活脊灰疫苗IPV-Pn 滅活脊灰-肺炎球菌疫苗IPV-Pn-Men 滅活脊灰-肺炎球菌-腦膜炎球菌疫苗Hib-HepB-HepA-IPV b型嗜血流感桿菌-乙肝-甲肝-滅活脊灰疫苗DTaP-HepB-Hib 白喉-破傷風-無細胞百日咳-乙肝-b型嗜血流感桿菌DTaP-HepB-Hib-IPV 白喉-破傷風-無細胞百日咳-乙肝-b型嗜血流

14、感桿菌-滅活脊灰疫苗DTwP-Men 白喉-破傷風-全細胞百日咳-腦膜炎球菌疫苗DTwP-Pn 白喉-破傷風-全細胞百日咳-肺炎球菌疫苗DtaP-HepB 白喉-破傷風-無細胞百日咳-乙肝疫苗MMR-Var 麻疹-風疹-腮腺炎-水痘疫苗一、預防接種一、預防接種u我國的預防接種工作p計劃免疫的定義l指根據疫情監測和人群免疫水平分析，按照國家規定的免疫程序，有計劃地利用疫苗進行預防接種，以提高人群免疫水平，達到控制乃至最終消滅針對傳染病的目的l響應世界衛生組織（WHO）的擴大免疫規劃（expanded program on immunization，EPI）所提出的 第27屆世界衛生大會（WHA）

15、提出的全球實施EPI，包含兩方面的內容，一是要擴大預防接種的目標人群，提高接種率；二是擴大使用疫苗的種類，逐步推廣使用安全、有效的新疫苗一、預防接種一、預防接種u我國的預防接種工作p計劃免疫前期（19501977年）l該時期表現為預防接種工作由突擊性接種逐步納入計劃管理l新中國成立初期，全國開展群眾性普種牛痘苗運動，同時由衛生部成立的卡介苗接種推廣委員會在全國推行卡介苗接種工作。一些重點地區還利用每年冬春季節開展霍亂疫苗、鼠疫疫苗、斑疹傷寒疫苗、傷寒副傷寒聯合疫苗和百日咳疫苗的突擊接種l1961年在全國消滅了天花后，衛生部于1963年首次頒發預防接種工作實施辦法，各地逐步將預防接種工作納入計劃

16、管理的軌道一、預防接種一、預防接種u我國的預防接種工作p計劃免疫時期（19782000年）l結合我國實情，衛生部于1977年在全國生物制品計劃平衡會上首次提出計劃免疫的概念。從此我國的預防接種工作進入將WHO的EPI與我國預防接種工作相結合并迅猛發展的兒童計劃免疫時期l此期又大致分為3個階段 第一階段（19781985年），主要是加強計劃免疫的基礎工作 第二階段（19861990年），主要是實現普及兒童免疫目標 第三階段（19912000年），主要任務是在鞏固和保持高接種率的基礎上，控制和消滅針對傳染病一、預防接種一、預防接種u我國的預防接種工作p免疫規劃的定義l國務院頒發的疫苗流通和預防接種

17、管理條例中首次提出l國家免疫規劃是指按照國家或者省、自治區、直轄市（以下稱省）確定的疫苗品種、免疫程序或者接種方案，在人群中有計劃地進行預防接種，以預防和控制特定傳染病的發生和流行l免疫規劃是計劃免疫工作的發展，在預防接種工作規范化、科學化、法制化管理的基礎上，進一步鞏固計劃免疫業已取得的成果，提高和維持接種率，擴大預防接種服務人群，積極推廣應用新疫苗一、預防接種一、預防接種u我國的預防接種工作p免疫規劃時期（2001年至今）l鞏固成績、擴大內容、提高質量，保證預防接種工作可持續發展l2004年12月1日，修訂的傳染病防治法規定：“國家實行有計劃的預防接種制度”，“國家對兒童實行預防接種證制度

18、。國家免疫規劃項目的預防接種實行免費。醫療機構、疾病預防控制機構與兒童的監護人應當相互配合，保證兒童及時接受預防接種”l2005年3月24日，國務院頒布疫苗流通和預防接種管理條例一、預防接種一、預防接種u指導預防接種工作的重要法律法規p疫苗流通和預防接種管理條例l對疫苗流通、疫苗接種、保障措施、預防接種異常反應處理等作出了明確規定p預防接種工作規范l是開展預防接種及其相關工作的行為規范一、預防接種一、預防接種u預防接種組織形式p常規接種l接種單位按照國家免疫規劃和當地預防接種工作計劃定期為適齡人群提供的預防接種服務p群體性預防接種l群體性預防接種是指在特定范圍和時間內，針對可能受某種傳染病感染

19、的特定人群，有組織地集中實施預防接種的活動p應急接種l在傳染病流行開始或有流行趨勢時,為控制疫情蔓延,對易感染人群開展的預防接種活動一、預防接種一、預防接種u規范化預防接種門診的工作職責主要包括以下10項l按照國家頒布的技術規范要求，具體負責區域內預防接種工作l制訂上報第一類疫苗、注射器使用計劃和第二類疫苗購買計劃，做好疫苗和注射器管理l負責對新生兒建立預防接種卡（證）l對新發現流動兒童按規定建卡（證），給予接種或補種l開展疫苗接種情況報告l開展法定傳染病的報告l開展疑似預防接種異常反應報告，對預防接種后的一般反應進行處理l開展健康教育和咨詢活動l負責信息管理系統的日常維護和數據備份l收集與預

20、防接種有關的基礎資料一、預防接種一、預防接種u預防接種的安全實施p預防接種時嚴格執行安全注射，應用合格的疫苗、一次性注射器，進行規范的操作，注射完畢后不得回套針帽，并對使用過的注射器具進行安全毀形處理p安全注射有“三個安全”的標準l對受種者安全，使用安全的注射器材和適宜的注射技術l對實施接種者安全，操作過程中避免針刺傷害l對環境安全，正確處理使用過的注射器材，避免各種污染和傷害第二部分第二部分 預防接種后的不良反應預防接種后的不良反應二、預防接種后的不良反應二、預防接種后的不良反應u預防接種異常反應定義p指合格的疫苗在實施規范接種過程中或者實施規范接種后造成受種者機體組織器官、功能損害，相關各

21、方均無過錯的藥品不良反應p引自預防接種異常反應鑒定辦法（2008年）二、預防接種后的不良反應二、預防接種后的不良反應u監測方案中關于預防接種異常反應的定義p疑似預防接種異常反應lAdverse Event Following Immunization，AEFIl指在預防接種后發生的懷疑與預防接種有關的反應或事件l包括不良反應、疫苗質量事故、接種事故、偶合癥、心因性反應l引自全國疑似預防接種異常反應監測方案（2010年）二、預防接種后的不良反應二、預防接種后的不良反應uAEFI按發生原因分類二、預防接種后的不良反應二、預防接種后的不良反應u預防接種不良反應的分類p一般反應l在預防接種后發生的，由

22、疫苗本身所固有的特性引起的，對機體只會造成一過性生理功能障礙的反應，主要有發熱和局部紅腫，同時可能伴有全身不適、倦怠、食欲不振、乏力等綜合癥狀p異常反應l合格的疫苗在實施規范接種過程中或者實施規范接種后造成受種者機體組織器官、功能損害，相關各方均無過錯的藥品不良反應。異常反應是由疫苗本身所固有的特性引起的相對罕見、嚴重的不良反應，與疫苗的毒株、純度、生產工藝、疫苗中的附加物如防腐劑、穩定劑、佐劑等因素有關二、預防接種后的不良反應二、預防接種后的不良反應u其他與預防接種相關的事件定義p疫苗質量事故l由于疫苗質量不合格，接種后造成受種者機體組織器官、功能損害。疫苗質量不合格是指疫苗毒株、純度、生產

23、工藝、疫苗中的附加物、外源性因子、疫苗出廠前檢定等不符合國家規定的疫苗生產規范或標準p接種事故l由于在預防接種實施過程中違反預防接種工作規范、免疫程序、疫苗使用指導原則、接種方案，造成受種者機體組織器官、功能損害二、預防接種后的不良反應二、預防接種后的不良反應u其他與預防接種相關的事件定義p偶合癥l受種者在接種時正處于某種疾病的潛伏期或者前驅期，接種后巧合發病l偶合癥不是由疫苗的固有性質引起的p心因性反應l在預防接種實施過程中或接種后因受種者心理因素發生的個體或者群體的反應l心因性反應不是由疫苗的固有性質引起的二、預防接種后的不良反應二、預防接種后的不良反應異常反應異常反應不良反應不良反應疑似

24、預防接疑似預防接種異常反應種異常反應二、預防接種后的不良反應二、預防接種后的不良反應AEFI疫苗本質因素疫苗使用因素個體因素接種對象不當禁忌癥掌握不嚴接種部位途徑不正確接種劑量、劑次過多誤用與劑型不符的疫苗或稀釋液疫苗運輸儲存不當使用時未檢查或搖勻不安全注射健康狀況過敏體質免疫功能不全精神因素疫苗毒株疫苗純度與均勻度疫苗生產工藝疫苗中的附加物污染外源性性因子疫苗制造中的差錯藥物預防接種后的不良反應發生原因預防接種后的不良反應發生原因二、預防接種后的不良反應二、預防接種后的不良反應u群體性疑似預防接種異常反應p短時間內同一接種單位的受種者中，發生的2例及以上相同或類似臨床癥狀的嚴重疑似預防接種異

25、常反應p短時間內同一接種單位的同種疫苗受種者中，發生相同或類似臨床癥狀的非嚴重疑似預防接種異常反應明顯增多二、預防接種后的不良反應二、預防接種后的不良反應u疑似預防接種異常反應監測的目的p規范疑似預防接種異常反應監測工作，調查核實疑似預防接種異常反應發生情況和原因，為改進疫苗質量和提高預防接種服務質量提供依據p發現問題、解決問題二、預防接種后的不良反應二、預防接種后的不良反應高高時間時間疫苗疫苗接種率接種率不良反應不良反應疾病疫情疾病疫情疾病暴發疾病暴發疾病控制疾病控制/ /消消滅滅公眾政府懷公眾政府懷疑疑重新認識重新認識信心恢復信心恢復停用疫苗停用疫苗接種率下接種率下降降信信任任危危機機二、

26、預防接種后的不良反應二、預防接種后的不良反應u機構職責p衛生行政部門和藥品監督管理部門l監督管理工作p疾病預防控制機構l報告、組織調查診斷、參與處理、知識宣傳、培訓、檢查指導和信息反饋、監測數據的審核、數據分析與評價、信息交流、溝通工作p接種單位l向所在地縣級疾病預防控制機構報告所發現的疑似預防接種異常反應l向調查人員提供所需要的疑似預防接種異常反應臨床資料和疫苗接種等情況疫苗疫苗一般反應一般反應異常反應異常反應卡介苗（卡介苗（BCGBCG）l 卡疤l 淋巴結輕微腫大l 局部膿腫l 淋巴結炎l 骨髓炎l 全身播散性BCG感染脊灰疫苗（脊灰疫苗（OPVOPV）l 發熱l 嘔吐、腹瀉l 輕微皮疹l

27、 疫苗相關麻痹型脊灰（VAPP）l 過敏反應（過敏性皮疹、過敏性紫癜等）百白破疫苗（百白破疫苗（DTPDTP）l 局部紅腫、疼痛、硬結l 發熱、嗜睡、哭鬧l 無菌性膿腫l 過敏性反應（過敏性皮疹、血管性水腫、過敏性休克等）l 罕見神經系統反應（臂叢神經炎、熱性驚厥、腦病等）免疫規劃疫苗的不良反應免疫規劃疫苗的不良反應疫苗疫苗一般反應一般反應異常反應異常反應麻疹成分疫苗麻疹成分疫苗（MCVMCV）l 發熱l 輕微皮疹l 過敏性反應（過敏性皮疹、過敏性休克、過敏性紫癜等）l 罕見神經系統反應（驚厥、腦病等）腮腺炎成分疫苗腮腺炎成分疫苗（MuCVMuCV）l 局部紅腫、疼痛l 發熱l 輕微皮疹l 輕

28、度腮腺或唾液腺腫大l 過敏性反應（過敏性皮疹等）l 罕見神經系統反應（無菌性腦膜炎罕見或無風險）風疹成分疫苗風疹成分疫苗（RCVRCV）l 局部疼痛l 輕微皮疹l 淋巴結炎（淋巴結腫大）l 過敏性反應（蕁麻疹、過敏性紫癜等）l 罕見關節炎l 對胎兒極少或無風險免疫規劃疫苗的不良反應免疫規劃疫苗的不良反應疫苗疫苗一般反應一般反應異常反應異常反應流腦疫苗（流腦疫苗（MenVMenV）l 發熱l 過敏性反應（過敏性皮疹、過敏性紫癜、過敏性休克、剝脫性皮炎等）l 罕見神經系統反應（面神經麻痹等）乙腦疫苗（乙腦疫苗（JEVJEV）l 局部紅腫、疼痛、發熱l 頭痛、肌痛（死苗）l 胃腸道癥狀（死苗）l 過

29、敏性反應（過敏性皮疹、過敏性休克、血管性水腫等）l 罕見神經系統反應（可能誘發癲癇）甲肝疫苗（甲肝疫苗（HepAHepA）l 局部紅腫、疼痛、發熱l 局部硬結、乏力、不適、惡心（死苗）l 肝功輕微升高、輕微類肝炎癥狀（活苗）l 過敏性反應（過敏性皮疹、過敏性休克、血管性水腫等）乙肝疫苗（乙肝疫苗（HepBHepB）l 局部紅腫、疼痛、硬結l 發熱、乏力、不適l 惡心、嘔吐、腹瀉l 關節痛、肌痛l 過敏性反應（過敏性皮疹、過敏性休克、血管性水腫、血清病、Arthus反應等）l 罕見神經系統反應（神經炎、腦病等）免疫規劃疫苗的不良反應免疫規劃疫苗的不良反應二、預防接種后的不良反應二、預防接種后的不

30、良反應u過敏性紫癜(HSP)病因與發生機理p致敏原l食物、藥物、微生物、蟲咬等l接種疫苗？p型變態反應l導致血管通透性增加和血小板破壞p臨床特點l前1-3周可有上感史，起病急l接種部位發生紫癜病理改變，以全身性小血管炎為主p臨床表現l皮膚紫癜：首發癥狀二、預防接種后的不良反應二、預防接種后的不良反應u血小板減少性紫癜(TP)p病因l病毒感染l減毒活病毒疫苗？p機制1l疫苗成分作為半抗原進入機體與血細胞結合而成全抗原刺激機體產生相應抗體在補體參與下使血細胞破壞，出現血小板減少，凝血異常p機制2l病人血漿中存在抗血小板抗體與血小板膜發生交叉反應，使血小板受到非特異損傷或與相應抗原結合形成免疫復合物

31、，導致血小板破壞或與其相應抗原結合，導致血小板被單核巨噬細胞破壞二、預防接種后的不良反應二、預防接種后的不良反應p發生間隔l疫苗接種后2周p臨床表現l皮膚粘膜廣泛出血：皮膚瘀點或瘀斑；牙齦出血，鼻衄l內臟出血：少見，消化道、泌尿道或顱內出血；重者貧血或失血性休克l血小板在50109以下二、預防接種后的不良反應二、預防接種后的不良反應u疫苗相關麻痹型脊灰(VAPP)p服用活疫苗(多見于首劑服苗)后435天內發熱，640天出現AFP，無明顯感覺喪失，臨床診斷符合脊灰p麻痹后未再服用脊灰活疫苗，糞便標本只分離到脊灰疫苗株病毒VAPP-VAPP-發生率發生率報道文獻報道文獻VAPP發生率發生率首劑服苗

32、首劑服苗VAPP發生率發生率北京（北京（1989-2002）1.59/100萬劑萬劑13.18/100萬劑萬劑甘肅（甘肅（1996-2000）0.27/100萬劑萬劑1.62/100萬劑萬劑甘肅（甘肅（2001-2003）0.87/100萬劑萬劑0.98/100萬劑萬劑江蘇（江蘇（1993-2000） 0.15/100萬劑萬劑1.19/100萬劑萬劑深圳（深圳（1994-2001） 0.90/100萬劑萬劑4.09/100萬劑萬劑陜西（陜西（1999-2002 ）0.32/100萬劑萬劑-二、預防接種后的不良反應二、預防接種后的不良反應u格林巴利綜合征(GBS)p感染因素l空腸彎曲菌(CJ)、

33、巨細胞病毒(CMV)、乙腦病毒(EBV)、水痘帶狀皰疹病毒(VZV)、艾滋病病毒(HIV)、支原體p免疫因素l人類白細胞抗原（HLA）表型攜帶者l接種疫苗？p遺傳因素p微量元素p其它二、預防接種后的不良反應二、預防接種后的不良反應p發病機制不明l通常認為系細胞免疫、體液免疫共同參與的遲發性過敏的自身免疫性疾病l分子模擬學說 病原體某些組分與周圍神經組分相似機體免疫系統發生錯誤識別產生自身免疫性T細胞和自身抗體對周圍神經組分發生免疫應答，導致髓鞘脫失二、預防接種后的不良反應二、預防接種后的不良反應p臨床表現類型l急性炎性脫髓鞘性多神經根神經病（AIDP）、急性運動軸索型神經病（AMAN）、感覺性

34、軸索型神經病（AMSAN）、及米費癥候群（MFS）l經典GBS（AIDP) 病前14周胃腸道或呼吸道感染癥狀或接種疫苗史 急性或亞急性起病 發病時多有肢體感覺異常、腦神經損害及自主神經功能障礙 肌無力始于下肢、上肢或四肢同時發生，多于數日至2周發展至高峰，發生四肢完全性癱瘓和呼吸肌麻痹 肢體呈弛緩性癱瘓，腱反射減低或消失二、預防接種后的不良反應二、預防接種后的不良反應u急性播散性腦脊髓炎(ADEM) p感染因素l麻疹、水痘、風疹、腮腺炎、單純皰疹、帶狀皰疹、EB病毒、柯薩奇病毒、乙肝病毒、HIV、人冠狀病毒、支原體p疫苗接種？lRab、BCG、MV、JE、DTP、Influ、HPVl唯一經流行

35、病學及病理學證實的只有狂犬疫苗（羊/鼠腦制成）p病因機制不明l通常認為系T細胞介導的自身免疫性疾病l分子模擬學說 病原體某些組分與周圍神經組分相似機體免疫系統發生錯誤識別產生自身免疫性T細胞和自身抗體對中樞神經組分發生免疫應答，導致髓鞘脫失二、預防接種后的不良反應二、預防接種后的不良反應p臨床特征l潛伏期4-30天，平均7-14天l臨床表現 病前1個月內感染病史 急性起病，病程可持續數周或數月 多灶性神經功能障礙 腦和脊髓廣泛彌漫性損害 精神癥狀和意識障礙突出 腦炎型、脊髓炎型和腦脊髓炎型 可伴嚴重的神經根及周圍神經病損AEFIAEFI的因果關聯判斷流程的因果關聯判斷流程二、預防接種后的不良反

36、應二、預防接種后的不良反應u報告程序p屬地化管理l及時向受種者所在地的縣級衛生行政部門、藥品監督管理部門報告，48小時內填寫個案報告卡l發現懷疑與預防接種有關的死亡、嚴重殘疾、群體性疑似預防接種異常反應、對社會有重大影響的疑似預防接種異常反應時，應當在發現后2小時報告，并填寫個案報告卡或群體性疑似預防接種異常反應登記表 對于死亡或群體性疑似預防接種異常反應，同時還應當按照突發公共衛生事件應急條例的有關規定進行報告l縣級衛生行政部門和藥品監督管理部門在2小時內逐級向上一級衛生行政部門、藥品監督管理部門報告二、預防接種后的不良反應二、預防接種后的不良反應u調查診斷p核實報告l核實疑似預防接種異常反

37、應的基本情況、發生時間和人數、主要臨床表現、初步臨床診斷、疫苗接種等l完善相關資料l做好深入調查的準備工作p調查l調查內容見疑似預防接種異常反應個案調查表l除明確診斷的一般反應（如單純發熱、接種部位的紅腫、硬結等）外的疑似預防接種異常反應均需調查二、預防接種后的不良反應二、預防接種后的不良反應u調查診斷p資料收集l臨床資料 了解病人的既往預防接種異常反應史、既往健康狀況（如有無基礎疾病等）、家族史、過敏史，主要癥狀和體征及有關的實驗室檢查結果、已采取的治療措施和效果等資料 必要時對病人進行訪視和臨床檢查 對于死因不明需要進行尸體解剖檢查的病例，應當按照有關規定進行尸檢二、預防接種后的不良反應二

38、、預防接種后的不良反應u調查診斷p資料收集l預防接種資料 疫苗進貨渠道、供貨單位的資質證明、疫苗購銷記錄；疫苗運輸條件和過程、疫苗貯存條件和冰箱溫度記錄、疫苗送達基層接種單位前的貯存情況 疫苗的種類、生產企業、批號、出廠日期、有效期、來源（包括分發、供應或銷售單位）、領取日期、同批次疫苗的感官性狀 接種服務組織形式、接種現場情況、接種時間和地點、接種單位和接種人員的資質；接種實施情況、接種部位、途徑、劑次和劑量、打開的疫苗何時用完 安全注射情況、注射器材的來源、注射操作是否規范；接種同批次疫苗其他人員的反應情況、當地相關疾病發病情況二、預防接種后的不良反應二、預防接種后的不良反應u調查診斷p診

39、斷l縣級疾病預防控制機構組織專家進行調查診斷l死亡、嚴重殘疾、群體性疑似預防接種異常反應、對社會有重大影響的疑似預防接種異常反應，由市級或省級疾病預防控制機構組織預防接種異常反應調查診斷專家組進行調查診斷l調查診斷結論應當在調查結束后30天內盡早作出l調查診斷專家組應當依據法律、行政法規、部門規章和技術規范，結合臨床表現、醫學檢查結果和疫苗質量檢驗結果等，進行綜合分析，作出調查診斷結論二、預防接種后的不良反應二、預防接種后的不良反應u預防接種異常反應處置原則l因預防接種異常反應造成受種者死亡、嚴重殘疾或者器官組織損傷的，依照疫苗流通和預防接種管理條例規定給予受種者一次性補償l當受種方、接種單位

40、、疫苗生產企業對疑似預防接種異常反應調查診斷結論有爭議時，按照預防接種異常反應鑒定辦法的有關規定處理l因疫苗質量不合格給受種者造成損害的，以及因接種單位違反預防接種工作規范、免疫程序、疫苗使用指導原則、接種方案給受種者造成損害的，依照中華人民共和國藥品管理法及醫療事故處理條例有關規定處理l建立媒體溝通機制，引導媒體對疑似預防接種異常反應作出客觀報道。開展與受種者或其監護人的溝通二、預防接種后的不良反應二、預防接種后的不良反應u關于預防接種異常反應處置的法律規定p因預防接種異常反應造成受種者死亡、嚴重殘疾或者器官組織損傷的，應當給予一次性補償。因接種第一類疫苗引起預防接種異常反應需要對受種者予以

41、補償的，補償費用由省、自治區、直轄市人民政府財政部門在預防接種工作經費中安排。因接種第二類疫苗引起預防接種異常反應需要對受種者予以補償的，補償費用由相關的疫苗生產企業承擔。預防接種異常反應具體補償辦法由省、自治區、直轄市人民政府制定。l引自疫苗流通和預防接種管理條例第四十六條二、預防接種后的不良反應二、預防接種后的不良反應u關于上海市預防接種異常反應補償辦法p起草準備工作階段l2008年-2011年，資料收集與前期準備并完成了補償方案的初稿p起草工作實施階段l2011年-2012年，對初稿進行了多次修訂，在市衛生局內部進行十余次專題討論，并邀請法學界專家進行研討p起草工作收尾階段l2013年，

42、完成辦法與起草說明的制定，將于今年由市政府發布二、預防接種后的不良反應二、預防接種后的不良反應u關于上海市預防接種異常反應補償辦法p在立法過程中參考了大量相關法律條文和其他國家和地區的立法經驗l疫苗流通和預防接種管理條例、侵權責任法、醫療事故處理條例和最高法院司法解釋等多部國內相關法律法規l廣東省、浙江省和北京市等近二十個已經出臺預防接種不良反應補償辦法的省市的辦法內容l美國、英國和其他已經制定疫苗不良反應補償方案的國家的相關法律法規以及相關的法律論著與文獻材料二、預防接種后的不良反應二、預防接種后的不良反應u關于上海市預防接種異常反應補償辦法p起草原則l立法為民，妥善處置合理補償請求 預防接

43、種異常反應的發生對象在履行其社會義務的過程中受到健康損害，是一種公共衛生安全的個體犧牲l契合既有法規，避免實施標準不一 根據疫苗流通和預防接種管理條例明確了補償的原則l明確流程與時限，提高處置效率 確保補償環節公開透明，參與補償各部門的職責，提高辦理效率l借鑒外省市先行經驗，綜合比較 博取眾長，利用外省市先行經驗確保補償合情合理二、預防接種后的不良反應二、預防接種后的不良反應第三部分第三部分 特殊人群的預防接種特殊人群的預防接種三、特殊人群的預防接種三、特殊人群的預防接種u免疫缺陷和AIDS患者p原發性免疫缺陷病（PID）兒童的預防接種l對聯合免疫缺陷或T細胞缺陷兒童應避免接種減毒活疫苗 麻疹

44、、腮腺炎、水痘、風疹、卡介苗等 滅活疫苗或基因工程疫苗對重癥的PID患兒沒有感染風險但免疫反應弱l對輕度免疫缺陷如CD4+T細胞輕度降低兒童可使用減毒活疫苗l先天性吞噬細胞數量和（或）功能缺陷兒童（如慢性肉芽腫、髓過氧化物酶缺陷等）禁用卡介苗，但可接種所有的滅活及減毒活疫苗l對抗體缺陷為主的免疫缺陷兒童禁用減毒脊髓灰質炎疫苗（OPV）l部分抗體缺陷患兒（如IgG亞型或IgA缺陷）可接種包括白百破、Hib和肺炎鏈球菌滅活疫苗l補體缺陷的患兒建議接種流腦疫苗，其他疫苗可常規接種l對接受含免疫球蛋白產品治療的兒童，需保證與疫苗的間隔時間三、特殊人群的預防接種三、特殊人群的預防接種u免疫缺陷和AIDS

45、患者p風濕性疾病兒童的預防接種l對接受免疫抑制治療的患兒應避免使用減毒活疫苗 國外報道系統性紅斑狼瘡患兒可接種流感滅活疫苗、肺炎鏈球菌多糖疫苗、破傷風和Hib疫苗 接種激素治療的兒童對疫苗的反應較未接受兒童低l使用生理維持劑量皮質激素治療的患兒可接種減毒活疫苗p腫瘤患兒的預防接種l關于實體腫瘤患兒預防接種的研究較少l對于白血病和淋巴瘤患兒建議接種的疫苗有：肺炎鏈球菌多糖疫苗、Hib疫苗、流感疫苗、水痘疫苗和麻疹疫苗三、特殊人群的預防接種三、特殊人群的預防接種u免疫缺陷和AIDS患者p艾滋病病毒感染兒童的預防接種l白百破疫苗 HIV感染兒童接種后能產生保護性抗體但抗體滴度較正常兒童降低 新生兒H

46、IV感染應及時接種l乙肝疫苗 對未接受高效抗逆轉錄病毒治療的HIV感染患兒僅25%-50%可產生抗體，提高接種劑量和次數效果不確定 接受高效抗逆轉錄病毒治療的HIV感染患兒通過加大劑量和強化接種可提高效果l甲肝疫苗 反應與乙肝疫苗類似三、特殊人群的預防接種三、特殊人群的預防接種u免疫缺陷和AIDS患者p艾滋病病毒感染兒童的預防接種（續）l多糖和多糖結合疫苗 接種Hib的失敗率是正常兒童的35倍，接種肺炎鏈球菌多價疫苗結果類似 接受高效抗逆轉錄病毒治療的患兒對肺炎鏈球菌疫苗的反應有改善l卡介苗 在結核病高流行地區對新生兒早期接種可降低結核性腦膜炎、肺結核和播散性結核的發病率 對出現癥狀的、年齡較

47、大的、感染HIV的患兒不接種卡介苗l減毒活疫苗 WHO建議對HIV感染患兒按照免疫程序接種OPV、在6月齡時加一劑麻疹疫苗 ACIP建議對有輕微癥狀的HIV感染患兒接種水痘疫苗對癌癥患者的免疫接種建議：摘自對癌癥患者的免疫接種建議：摘自疫苗學疫苗學疫苗疫苗建議建議備注備注PPVPPV接種接種淋巴瘤患者。最好是在化療開始前接種淋巴瘤患者。最好是在化療開始前接種如果化療期間接種，應考慮停止化療后復如果化療期間接種，應考慮停止化療后復種種HibHib結合疫結合疫苗苗接種接種兒童癌癥患者；霍奇金病患者，最好是在兒童癌癥患者；霍奇金病患者，最好是在化療開始前接種化療開始前接種流感疫苗流感疫苗接種接種所有

48、癌癥患者季節性接種，兩劑可能會有所有癌癥患者季節性接種，兩劑可能會有更好的免疫反應更好的免疫反應水痘疫苗水痘疫苗接種接種血清抗體陰性的兒童，惡性疾病緩解的年血清抗體陰性的兒童，惡性疾病緩解的年輕人，化療或放療期間不要接種輕人，化療或放療期間不要接種麻疹疫苗麻疹疫苗根據個體情況根據個體情況考慮是否接種考慮是否接種依當地麻疹流行狀況而定，化療或放療期依當地麻疹流行狀況而定，化療或放療期間不要接種間不要接種對干細胞移植患者的接種建議：摘自對干細胞移植患者的接種建議：摘自疫苗學疫苗學疫苗疫苗建議建議備注備注破傷風破傷風-白喉類毒素白喉類毒素 是是移植后接種移植后接種6、12個月開始，個月開始，3劑次劑

49、次流感流感是是移植后接種移植后接種612個月開始，季節性接種個月開始，季節性接種脊髓灰質炎脊髓灰質炎滅活疫苗滅活疫苗是是移植后接種移植后接種612個月開始，個月開始，3劑次劑次減毒活疫苗是禁忌減毒活疫苗是禁忌結合結合HIB是是移植后移植后612個月接種開始，個月接種開始，2劑次劑次肺炎多糖疫苗肺炎多糖疫苗是是移植后移植后612個月接種開始，個月接種開始，12劑次劑次肺炎結合疫苗肺炎結合疫苗根據個體根據個體情況考慮情況考慮慢性慢性GVHD兒童病例，兒童病例，3劑次劑次乙肝疫苗乙肝疫苗是是在推薦常規人群接種的國家，移植后在推薦常規人群接種的國家，移植后612個月接個月接種開始，種開始，3劑次劑次麻

50、疹麻疹根據個體根據個體情況考慮情況考慮BMTBMT后不少于后不少于24個月；個月；GVHD病例不能接種病例不能接種風疹風疹根據個體根據個體情況考慮情況考慮育齡婦女；育齡婦女；GVHD病人不能接種病人不能接種水痘水痘根據個體根據個體情況考慮情況考慮血清陰性的病人，血清陰性的病人，BMT后不少于后不少于24個月；個月；GVHD病人不能接種病人不能接種實體器官移植患者疫苗接種建議實體器官移植患者疫苗接種建議：摘自：摘自疫苗學疫苗學推薦疫苗推薦疫苗移植前移植前的建議的建議移植后的建議移植后的建議備注備注滅活疫苗滅活疫苗 Hib Hib疫苗疫苗 甲肝疫苗甲肝疫苗 流感疫苗流感疫苗 乙肝疫苗乙肝疫苗 肺炎結合疫苗或肺炎結合疫苗或多糖疫苗多糖疫苗脊灰疫苗脊灰疫苗白破類毒素白破類毒素 百日咳百日咳+ +視視血清抗體狀況血清抗體狀況+視血清抗體狀況視血清抗