1、醫學本科畢業論文例文聽神經病(auditory neuropathy , AN )是近年來逐漸為人們所認識的一種有特殊臨床表 現的聽力扌員傷,其診斷、處理皆有別于一般的感音神經性瓷。gton等1 1980年報道了4例患者，他們都有可測得純音聽閾，但弓I不出聽性腦干反應(auditory brainstem response , ABR 1此后， 又有學者報道相似病例 ,3 ,其 中Kraus等3最早注意到這類患者的言語識別率不成比例地低于純音聽閾,后來進一步 發現這類患者耳蝸微音電位和誘發性耳聲發射多正常。1993年erlin等4首先在2例患 者中發現誘發性耳聲發射對側抑制消失,并提出了一個I

2、型傳入神經元病的概念。1996年Starr等5首次將其命名為聽神經病，998年Doyle等6 報道了8例聽神經病患 兒。這種病變表現也引起了國內學者的關注，顧瑞等7 于1992年報道了16例中樞性 低頻感音神經性聽力減退,根據聽覺電生理檢查結果,應有部分患者符合聽神經病的診斷；1999年梁鳳和等 8 報道了17例。臨床特點聽神經病發病率較低,且多自幼年起病。1999年Rance等9在5 199例 新生兒期有聽力損傷高危因素的嬰幼丿用1青少年中檢出109例ABR異常，具中12例弓|不 出ABR，但微音電位正常，即聽神經病在這組高危嬰幼兒中的發病率約為0.23%。arr等5報道的10例成人患者均為

3、散發病例，雖然就診時患者年齡跨度較大，但都 是自嬰幼兒或青少年期起病。聽神經病發病率無性差異。1病史：大多數患者主訴雙耳聽不清說話聲，存有不同程度的言語交流困難，少數病 例伴有耳鳴等，且多自幼年起病。均無耳毒性及噪聲接觸史,可有耳聾家族史。2.純音及言語測聽：聽神經病患者的純音聽閾呈輕、中度感音神經性瓷,并呈現明顯 的個體差異。聽力圖可以是以低頻損失為主的上升型也可以是為以高頻損失為主的下降型, 還可以為平坦型曲線，但以低頻感音神經性瓷較多，等10和顧瑞等7分別報道了一 纟膈例,其純音聽閾都以低頻損失為主。言語聽力差是聽神經病的一個重要特點,患者言語 識別率常不成比例地低于純音聽閾，Starr

4、等11 和Zeng等12 推測言語識別能力差 與聽神經非同步化放電有關。Rance等9則認為是到達更高位中樞的聽覺信號發生語音 畸變所致。3 . ABR :ABR引不出反應是聽神經病最重要的特征之一。ABR無反應的原因包括： 沒有神經活動；2神經傳導阻滯；3聽神經纖維非同步化放電或同步化放電遭到破壞11從聽神經病患者存有可定星測走 的聽力，即有一走的神經沖動傳入來看，第3種情況可能性較大。而導致有龍神經纖維非 同步化放電最常見的原因是3兌髄鞘。4誘發性耳聲發射及對側抑制：這里主要I旨瞬態聲誘發耳聲發射(t evoked otoacousticemission , TEOAE )和畸變產物耳聲發

5、射(oduction otoacoustic emission , DPOAE ),在聽神經病患者中，即使純音聽閾表現為重度感音神經性査，誘發性耳聲發射仍然可正常或 輕度改變，同時微音電位也多正常，這是聽神經病的又一個重要特點。正常人的誘發性耳聲 發射存在對側抑制，在測試中給對側耳力D-走強度的白噪聲，TEOAE的振幅一般下降24 dB 4 ,但在聽神經病患者中這種對側抑制現象消失。Berlin等4 比較了1位聽神經病患者與普通感昔神經性聾患者的TEOAE對側抑制 結果，兩人雖有幾乎相同的純音聽閾，但聽神經病患者對側抑制現象消失。Berlin認為可能 的解釋有：I型聽覺傳入纖維非同步放電不足以

6、激動耳聲發射對側抑制；2僅僅依靠口型聽覺傳入纟千維維持某些頻率區正常的純音聽閾；3初級聽覺神經元同步化放電受聽覺傳出系統調控， 即傳出系統的功能障礙是疾病的首發因 素。由于白噪聲并不能使聽覺通路神經元同步化放電，說明耳聲發射對側抑制反射弧的激動 并不需要聽覺傳入系統同步化放電。聽神經病患者在有足夠聲刺激傳入的情況下對側抑制現 象消失,提示腦干聽覺通路或聽覺傳出系統存在病變，第3種可能性并不能輕易排除。另 外還要注意可能岀現的繼發性耳聲發射引不出，所以必要時應同時檢測耳聲發射和微音電位13L5 .中、長潛伏期反應：聽神經病患者中、長潛伏期反應有明顯的個體差異,Starr等5報道的成人病例中約半數

7、可引出,這可能是由于中、長潛伏期反應的檢測并不嚴格要 求神經元的同步化放電。6.聲導抗測試：聽神經病患者的鼓室導抗圖均呈A型，提示中耳功能正常； 錯骨肌反射弓I不出。Berlin等4 2例感音神經性B患者的t傲發現,他們有著幾乎相同的純昔聽閾，都為2 kHz處正常，但聽神經病患者磴骨肌反射弓|不出，其對照則可引出， 而按一般理解，具至少應在2 kHz處可以引出。與耳聲發射對側抑制相似，磴骨肌反射的激動并不依賴于聽覺傳入纟千維的同步化排放， 聽神經病患者在有一走聽覺傳入信號的情況下 仍引不出錯骨肌反射,提示聽覺腦干通路存在病變。病變部位聽神經病的病變部位尚未確走。 由于ABR的I波是由耳蝸內聽神

8、經纟千維發生 的，Starr等5 根據聽神經病患者ABR引不出反應推測病變可能發生于聽神經的遠端部 分，包括內毛細胞，螺旋神經節細胞，兩者之間的突觸連接及耳蝸內的聽神經纖維。Harrison等14利用卡帕損傷灰鼠(chinchilla)耳蝸內毛細胞而外毛細胞基本不受累的特 性，以期建立聽神經病的動物模型。他用純音誘發的下丘單細胞電反應閾值代表純音聽閾， 將其與ABR相t傲，發現ABR國值不成比例地高于純音國值。這與聽神經病患者純音聽閾與ABR不協調相似。但該模型畢竟引出了ABR波形，與聽 神經病不符，但可以說明僅僅有內毛細胞的損傷不足以解釋聽神經病的所有表現。I型螺旋神經節細胞與內刼胞連接的解

9、剖結構特點有利于神經元同步化放電111在聽神經病中是否存在由于細胞連接結構的破壞而使神經元放電喪失了時間鎖走(time lock),進而導致ABR引不出和言語聽力下降的可能性？另外，兩者突觸連接的病變，從理 論上分析,同樣可以產生聽神經病的表現。內毛細胞合成及釋放遞質的非同步化，必然導致 神經沖動排放的非同步化。外毛細胞是產生聽力所必須的，但具與內毛細胞的關系，及與之相連的II型傳入神經纖 維功能至今未明，故它在聽神經病中扮演的角色還難以定論。雖然誘發性耳聲發射和微音電 位提示外毛細胞微機械活動和發生感受器電位功能正常，但并不能排除其他諸如神經遞質合 成、釋放、外毛細胞與II型節細胞突觸連接等

10、的異常。但目前這些都缺乏相應的檢測手段。Starr等5 報道的10例成人病例中,8例在聽力損傷若干年后出現了不同程度的外 周神經病表現；有人報道15-17患有遺傳性運動感覺神經病的家系中,部分成員出現聽神經病表現,提 示病變累及聽神經。以上說明聽神經病可能是一種全身性神經病變在聽覺系統的表現。Rance等9 報道的12例聽神經病患兒中均未發現夕卜周神經受累的表現，可能題變發 展需有一個過程。另外，根據聽神經病的臨床表現存在明顯的個體差異特點，不排除同時存在兩處或兩處 以上病變的可能性。有些部位的病變為所有聽神經病患者所共有，而另一些部位的病變則為 不同的患者所特有。病因和病理聽神經病只是一個功

11、能性診斷，迄今尚未確走其病因。由于聽神經病多于嬰 幼兒和青少年期起病，故患者新生兒期及嬰幼兒期曾岀現的疾病弓I起人們的高度重視。目前 認為可能的病因有：遺傳性疾病如Charcot - Marie - Tooth綜合征（包括遺傳性運動感覺神經病I型及II型）和費里德賴希共濟失調;2免疫性疾病如格林-巴利綜合征；3感染性疾病如麻疹、腦膜炎；4毒性物質代謝性疾病如新生丿園高膽紅素血癥；5各種原因如新生兒月市透明膜病、肺炎等造成的缺氧;6無明顯誘因。這其中以新生兒高膽紅素血癥尤為引人注目，Rance等9 普查的12例 聽神經病患兒中，6例曾出現新生兒高膽紅素血癥,血清膽紅素濃度超過350 pmol/L

12、 ,另 外Berlin等18報道的5例聽神經病患兒也均出現了新生兒高膽紅素血癥。高膽紅素血癥患兒的ABR既可以表現為反應閾值的升高,也可以表現為I -V波潛伏期延 長，提示月旦紅素可以同時影響夕卜周和中樞聽覺系統。Gunn大鼠是一種極好的急性高膽紅素 血癥的動物模型。高膽紅素血癥的Gunn大鼠表現為ABR異常，微音電位正常，耳蝸核和 斜方體的體積和細胞均明顯縮小19,20 L但膽紅素導致聽覺系統損傷仍有不少待解決的 問題，如膽紅素能否損傷聽神經纖維？是作用于雪旺細胞還是軸索？對內、外毛細胞螺旋 神經節細胞是否有損傷作用？對耳蝸支持細胞和血管紋作用如何？膽紅素對聽覺系統的損 傷到何種程度會產生聽

13、神經病的表現？部分聽神經病患者在聽力損傷若干年后（平均10年）出現外周神經病表現是本病的又 令人費解之處。可能導致聽神經病的病因除遺傳性和免疫性疾病外，其他致病因素都是在 短期內可以得到控制的,如高膽紅素血癥、缺氧、感染等,那么它們為什么要在若干年后才 引起外周神經病變呢？有兩種可能的解釋:除部分遺傳性和免疫性疾病先后累及聽神經和 外周神經外,其他聽神經病與外周神經病無相關性,發生于同_患者純屬巧合；聽覺系統對上述致病因素更敏感，病變發展更迅速。究竟如何解釋有待相關資料的進一步 積累。由于缺乏相應部位的病理活檢，故對聽神經病的病理改變知之甚少。目前認為聽神經纖 維發生不均勻脫髓鞘的可能性較大,

14、其根據有：聽神經纖維不均勻脫髄鞘可以解釋ABR引不出,及言語測聽不成比例地低于純音測聽；2患者伴有外周神經病表現，且都以脫髄鞘為病變基礎；3某些以脫腿鞘為主要病理表現的外周神經病累及聽神經可出現聽神經病的表現15-17;4某些中樞性原發性脫髄鞘疾病如多發性硬化累及聽覺通路可出現類似聽神經病的表現。Starr等5報道的10例成人病例中,有8例在聽力損傷若干年后出現了不同程度的夕卜周 神經受累的表現,其中3例是Charcot-Marie-Tooth綜合征，另5例僅有外周神經傳導速 康和腱反射異常。Charcot-Marie-Tooth綜合征的病理變化以神經脫髄鞘為主要表現，神 經傳導速度下降及腱反

15、射減也是神經脫龍鞘的表現。但Pareyson等21 報道了對81例脫髓鞘性和21例軸索性外周神經病共102例患者ABR的研究，其中44例岀現異常， 主要表現為I波潛伏期延長，I-皿間期延長，少數為皿-V間期延長,未發現引不出反應的 現象。如果聽神經病僅僅是聽神經纖維脫髓鞘的表現，那么這與脫龍鞘性外周神經病累及聽 神經的病變有何不同？為什么有不同的ABR表現？聽神經纖維脫髓鞘到何種程康方引不出ABR ,到何種程度只引起ABR波潛伏期的延長？聽神經脫龍鞘是由于雪旺細胞內髄鞘成分 降解,還是由于雪旺細胞死亡所致，或看兩者兼有？由于雪旺細胞屬于穩走細胞,可以通過 增生修復損傷，如果脫髄鞘是雪旺細胞死亡

16、所致，不可逆性聽神經病中是否存在某種機制抑 制了雪旺細胞的再生?治療目前對聽神經病尚缺乏十分有效的藥物治療,對于是否適合佩帶助聽器和人工耳蝸植 入尚存有爭議。Starr等5 認為佩帶助聽器對改善聽神經病患者的聽力無益，在某些情況下甚至產生負面效果。Rance等9 的報道則積極得多,在15例佩帶助聽器的患兒中7例在使用1年后無改善，另8例患兒的言語識別和一般聽覺反應都有明顯的改善，這至少 表明聽神經病患丿Iz存在通過佩帶助聽器改善言語識別技巧的可能。因此Rance推薦所有行 為聽閾異常的外周神經病患兒都應該佩帶助聽器，但這是否適用于成年人，尚待證實。人工耳蝸植入可以明顯改善重度感音神經性瓷患者的

17、言語識別能力，但聽神經病大多數 只表現為輕或中度感昔神經性瓷，其預后較難預料。在聽神經纖維髄鞘的情況下人工耳蝸 植入的效果如何？Shepherd等22報道電刺激有髄鞘缺失的聽神經，產生了可傳導的動 作電位；電刺激有髄鞘缺失的聽神經纖維也可引出ABR23 1但髄鞘缺失與不均勻脫髄鞘是不同的。Rance等9 報道1例聽神經病患兒人工耳蝸 植入1年后，其言語識別能力沒有任何提高。該患兒未引出電刺激誘導的ABR ,提示聽覺 腦干水平存在病變，但這種情況可能并不出現于每位聽神經病患者，所以目前還不能說聽神 經病是人工耳蝸植入的禁忌證。值得注意的問題聽神經病的出現提示對于一些聽覺檢查結果矛盾的感音神經性瓷患者 及在高危新生兒聽力篩選中，有必要同時進行ABR、TEOAE和DPOAE （和/或耳蝸微音電 位）檢查，以免漏診。聽神經病的表現具有明顯的個體差異,這種個體差異的產生是由于病變不同還是由于同 病變而程度不同，目前還無法確走。但這提醒我們在臨床中對于不同的聽神經病患者應根 據其各自獨特的表現綜合分析,并采取不同的處理。聽神經病的命名是否恰當，其病因、病變部位、治療及預防等都是尚待解決的問題。參