1、病歷質控員工作記錄本科室年度2016一、病歷質控員職責：協助組長負責全科病歷質量監控與評價工作，根據病歷書寫基本規范，每個月對住院病歷質量實施監控與評價，力爭做到非甲級病歷不出科室，并將發現的質 量缺陷分析總結，記錄在病歷質控員工作記錄本中，在科室質控會上向組長進 行匯報。二、病歷質控員工作內容：一I 1.JF一、總體目標嚴格執行病歷質控標準，對運行病歷文書及應歸檔的病歷文書嚴格落實核心制 度，甲級率達90%以上，乙級率控制在10%以內，丙級病歷控制在零。二、分項目標（一）病歷書寫的時限性1、各項病歷記錄完成時限、書寫責任人（經治醫師）?（1 ）首次病程記錄在8小時內完成；（2 ）主治醫師首次

2、查房記錄48小時內完成；（3 ）搶救記錄在搶救結束后6小時內據實補己；（4）術后首次病程記錄在術后即刻書寫完成；（5）死亡討論記錄于患者死亡后一周內完成；（6 ）入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于 24小時內完成;（7 ）手術記錄由術者于術后24小時內完成。2、病程記錄、上級醫師查房間隔時間。（l）對危重患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄每天至少一次記錄時間應當具體到分鐘；（2 ）對病重患者至少2天記錄一次；（3 ）對病情穩定的患者至少3天記錄一次；（4 ）對病情穩定的慢性病患者至少 5天記錄一次；（5）新病0人入院48小時、術前、術后至少記錄一次上級醫師查房記錄；（6）主治

3、醫師日常查房間隔時間視病情和治療情況而定；（7 ）高級職稱醫師以上醫師的查房記錄每周至少一次。/） x（二）病歷書寫1、病歷中各種記錄單或輔助檢查報告單的完整；._ I d2、各類醫師的簽字齊全；3、病人各種同意書的簽字；4、各種檢查、治療在病歷中都應進行記載；5、首頁填寫內容是否齊全；6、首次病程記錄、鑒別診斷、病例特點；7、病情評估情況；8、轉入轉出記錄；9、醫囑情況，是否合理;10、會診記錄是否齊全。1月科室病歷質控員工作記錄病歷號質控員檢杳日期檢杳內容一、/ /j檢查中發現的問題1 S Vj C/1.i丿 / 11整改措施|上月整改效果反饋2月科室病歷質控員工作記錄病歷號-m.l質控員

4、檢杳日期檢杳內容/7? i.z/ /:/ j檢查中發現的問題p._.l/iIXx fI 、1 hf I產一|l二,1(l1整改措施上月整改效果反饋3月科室病歷質控員工作記錄病歷號-m.l質控員檢杳日期檢杳內容/7? i.z/ /:/ j檢查中發現的問題p._.l/iIXx fI 、1 hf I產一|l二,1(l1整改措施上月整改效果反饋4月科室病歷質控員工作記錄病歷號-m.l質控員檢杳日期檢杳內容/7? i.z/ /:/ j檢查中發現的問題p._.l/iIXx fI 、1 hf I產一|l二,1(l1整改措施上月整改效果反饋5月科室病歷質控員工作記錄病歷號-m.l質控員檢杳日期檢杳內容/7?

5、i.z/ /:/ j檢查中發現的問題p._.l/iIXx fI 、1 hf I產一|l二,1(l1整改措施上月整改效果反饋6月科室病歷質控員工作記錄病歷號-m.l質控員檢杳日期檢杳內容/7? i.z/ /:/ j檢查中發現的問題p._.l/iIXx fI 、1 hf I產一|l二,1(l1整改措施上月整改效果反饋上半年科室病歷質控員工作總結質控員檢杳日期檢杳內容| | A* M7 J上半年科|室病歷檢/ /1查中發現* 1的問題匯1總整改措施P, 丿kl上半年整改效果總結7月科室病歷質控員工作記錄病歷號I IS.-rj質控員檢杳日期檢杳內容1一 ./ . / 1、_J 1J:!檢查中發1 1.

6、乜、一*1_1 /11i現的問題 、 J. 11整改措施上月整改效果反饋8月科室病歷質控員工作記錄病歷號-m.l質控員檢杳日期檢杳內容/7? i.z/ /:/ j檢查中發現的問題p._.l/iIXx fI 、1 hf I產一|l二,1(l1整改措施上月整改效果反饋9月科室病歷質控員工作記錄病歷號-m.l質控員檢杳日期檢杳內容/7? i.z/ /:/ j檢查中發現的問題p._.l/iIXx fI 、1 hf I產一|l二,1(l1整改措施上月整改效果反饋10月科室病歷質控員工作記錄病歷號-m.l質控員檢杳日期檢杳內容/7? i.z/ /:/ j檢查中發p._.l/iIXxl /現的問題|L |產一|/_ l1整改措施上月整改效果反饋11月科室病歷質控員工作記錄病歷號-m.l質控員檢杳日期檢杳內容/7? i.z/ /:/ j檢查中發p._.l/iIXxl /現的問題|L |產一|/_ l1整改措施上月整改效果反饋12月科室病歷質控員工作記錄病歷號-m.l質控員檢杳日期檢杳內容/7? i.z/ /:/ j檢查中發p