1、 病病 毒毒 性性 腦腦 炎炎 1教學目的：教學目的：1.1.了解病毒性腦炎的概念與預后。了解病毒性腦炎的概念與預后。2. 熟悉病毒性腦炎的中醫病因病機及西醫病因；熟悉病毒性腦炎的中醫病因病機及西醫病因； 西醫診斷與鑒別診斷。西醫診斷與鑒別診斷。3.掌握病毒性腦炎的中西醫治療要點。掌握病毒性腦炎的中西醫治療要點。重點與難點重點與難點1.1.重點：病毒性腦炎的中西醫治療。重點：病毒性腦炎的中西醫治療。2.2.難點：病毒性腦炎的中醫病因病機及西醫診斷。難點：病毒性腦炎的中醫病因病機及西醫診斷。 2l患兒陳患兒陳，男，男，3歲，因歲，因“發熱發熱3天，神昏抽天，神昏抽搐搐1小時小時”于于8月月2日由

2、我院急診收入院，患兒日由我院急診收入院，患兒入院時高熱，處于中度昏迷狀態，頻繁抽搐，入院時高熱，處于中度昏迷狀態，頻繁抽搐，喉中痰鳴，大便秘結。查：喉中痰鳴，大便秘結。查：T 39，P 148次次/分，分，R 32次次/分，分， BP 105/56mmHg，雙瞳孔直，雙瞳孔直徑徑3mm，兩側對稱，對光反應遲鈍，各生理反，兩側對稱，對光反應遲鈍，各生理反射減弱，雙側巴氏征陽性，腦膜刺激征陽性，射減弱，雙側巴氏征陽性，腦膜刺激征陽性，雙眼視乳頭輕度水腫。舌紅降，苔黃膩，脈滑雙眼視乳頭輕度水腫。舌紅降，苔黃膩，脈滑數。數。l1.診斷思路？診斷思路？l2.需做哪些檢查？需做哪些檢查？3.中西治療？中西

3、治療？3一、概述一、概述（一）概念（一）概念 病毒性腦炎病毒性腦炎是指各種病毒引起的腦實質炎癥，是指各種病毒引起的腦實質炎癥，如果腦膜同時受累則稱為如果腦膜同時受累則稱為病毒性腦膜腦炎病毒性腦膜腦炎 。以發熱、頭痛、嘔吐、嗜睡或驚厥及腦膜刺激以發熱、頭痛、嘔吐、嗜睡或驚厥及腦膜刺激征等為主要臨床表現。征等為主要臨床表現。4 （二）分類（二）分類1.以節足動物為媒介的病毒性腦炎以節足動物為媒介的病毒性腦炎：乙型腦炎，乙型腦炎， 東方馬型腦炎，加州腦炎，森林腦炎等東方馬型腦炎，加州腦炎，森林腦炎等。2.2.不經節足動物傳播的病毒性腦炎不經節足動物傳播的病毒性腦炎：腸道病毒腸道病毒（包括柯薩奇病毒和

4、埃可病毒）引起的腦炎，（包括柯薩奇病毒和埃可病毒）引起的腦炎， 皰疹病毒腦炎，腮腺炎病毒腦炎，流行性感冒皰疹病毒腦炎，腮腺炎病毒腦炎，流行性感冒 病毒腦炎等。病毒腦炎等。5（四）范圍：（四）范圍： 古代中醫沒有專門的論述，大多可歸屬古代中醫沒有專門的論述，大多可歸屬“驚風驚風”“”“溫病溫病”范疇，若以精神癥狀為主可范疇，若以精神癥狀為主可 歸入歸入“癲狂癲狂” 范疇。范疇。 小兒藥證直訣小兒藥證直訣 急驚證治急驚證治“小兒急驚者，小兒急驚者，本因熱生于心，本因熱生于心，身熱面赤引飲身熱面赤引飲，口中氣熱，大小，口中氣熱，大小便黃赤，劇則發搐也。便黃赤，劇則發搐也。”.6二、中醫病因病機二、中

5、醫病因病機 病因：外感溫熱邪毒病因：外感溫熱邪毒自鼻而入自鼻而入 先犯肺衛先犯肺衛 正氣不足正氣不足 痰熱相結痰熱相結 素體痰濕內蘊素體痰濕內蘊 由口而入由口而入 先犯脾胃先犯脾胃 偏熱者偏熱者 痰熱壅盛痰熱壅盛 內陷心肝內陷心肝 昏迷抽風昏迷抽風 偏痰者偏痰者 痰蒙心阻絡痰蒙心阻絡 精神異常，肢體失用精神異常，肢體失用 7病機特點病機特點：1.1.病機以熱、痰為主病機以熱、痰為主。偏熱者易致內陷心肝，。偏熱者易致內陷心肝， 導致昏迷抽風；偏痰者則無形之痰蒙心阻絡，導致昏迷抽風；偏痰者則無形之痰蒙心阻絡， 以致精神異常，肢體失用。以致精神異常，肢體失用。2.2.病位病位在心、肝、腦竅。在心、肝

6、、腦竅。3.3.證如溫病氣營兩燔，但多無疫邪一方受病的證如溫病氣營兩燔，但多無疫邪一方受病的 特點，也不一定按衛氣營血傳變特點，也不一定按衛氣營血傳變8三、三、 西醫病因和發病機制西醫病因和發病機制（一）病因（一）病因：約約80%80%以上的病毒性腦炎由腸道以上的病毒性腦炎由腸道病毒引起，包括柯薩奇病毒、埃可病毒等；病毒引起，包括柯薩奇病毒、埃可病毒等；腮腺炎病毒、單純皰疹病毒以及某些傳染病腮腺炎病毒、單純皰疹病毒以及某些傳染病病毒也是重要的致病原。但臨床上僅約病毒也是重要的致病原。但臨床上僅約1 14 4的的病例可查出確切的致病病毒病例可查出確切的致病病毒9 （二）（二）發病機制發病機制：

7、呼吸道病毒病毒 局部的初期復制局部的初期復制 胃腸道 釋放入血 病毒血癥病毒血癥 發熱等全身癥狀 血腦屏障 中樞神經系統中樞神經系統10（二）（二）發病機制發病機制：病毒性腦炎引起神經系統損傷，主要由于：病毒性腦炎引起神經系統損傷，主要由于：病毒對神經組織的直接侵襲病毒對神經組織的直接侵襲：病毒大量繁殖，引起神經細胞變性壞死；病毒大量繁殖，引起神經細胞變性壞死；神經組織對病毒抗原的免疫反應：神經組織對病毒抗原的免疫反應：劇烈的組織反應導致神經纖維脫髓鞘病變和劇烈的組織反應導致神經纖維脫髓鞘病變和血管及血管周圍的損傷，而血管病變又影響血管及血管周圍的損傷，而血管病變又影響腦循環加重腦組織損傷腦循

8、環加重腦組織損傷. .11四、病四、病 理理 腦組織水腫、軟化及壞死，腦組織水腫、軟化及壞死，腦膜充血，腦膜充血，腦膜及血管周圍有單核、淋巴和漿細胞腦膜及血管周圍有單核、淋巴和漿細胞浸潤；血管內皮細胞及周圍組織壞死；浸潤；血管內皮細胞及周圍組織壞死；神經髓鞘變性以及神經元破壞。神經髓鞘變性以及神經元破壞。 12五、臨床表現五、臨床表現（一（一 ）前驅癥狀：）前驅癥狀： 發熱、頭痛、食欲減退、嘔吐、腹瀉、發熱、頭痛、食欲減退、嘔吐、腹瀉、流涕、咽痛、肌痛或精神淡漠等。流涕、咽痛、肌痛或精神淡漠等。13（二）神經精神癥狀（二）神經精神癥狀 頭痛、嘔吐加劇，易激惹、頭痛、嘔吐加劇，易激惹、 嗜睡或昏

9、睡。嗜睡或昏睡。全身性或局部的抽搐甚至呈驚厥持續狀態。全身性或局部的抽搐甚至呈驚厥持續狀態。檢查可發現頸項強直、腦膜刺激征陽性，可檢查可發現頸項強直、腦膜刺激征陽性，可有不同程度及不同部位的肢體癱瘓或顱神經有不同程度及不同部位的肢體癱瘓或顱神經麻痹，并出現麻痹，并出現 病理性反射。病理性反射。 有些患兒以精神改變為主，興奮多語、哭有些患兒以精神改變為主，興奮多語、哭泣吵鬧、煩躁不安、打人罵人或精神憂郁、泣吵鬧、煩躁不安、打人罵人或精神憂郁、表情呆滯，但缺乏明顯神經系統異常體征。表情呆滯，但缺乏明顯神經系統異常體征。14 （三）伴發癥狀（三）伴發癥狀 隨病因不同癥狀也有異。隨病因不同癥狀也有異。

10、腸道病毒腦炎腸道病毒腦炎多發多發生在夏秋季，發病時多伴有麻疹樣或水皰樣皮生在夏秋季，發病時多伴有麻疹樣或水皰樣皮疹。疹。腮腺炎病毒腦炎腮腺炎病毒腦炎多發生在冬春季，多發生多發生在冬春季，多發生于腮腺腫痛后于腮腺腫痛后310日內。日內。單純皰疹病毒腦炎單純皰疹病毒腦炎病病情多較重，且發展迅速，可有偏癱，有時可見情多較重，且發展迅速，可有偏癱，有時可見口唇或角膜皰疹口唇或角膜皰疹.15l病毒性腦炎的病程一般在病毒性腦炎的病程一般在2周左右周左右。l病情較輕時，其預后往往良好；病情較輕時，其預后往往良好；l如昏迷持續如昏迷持續 的時間較長，或有頻繁的驚的時間較長，或有頻繁的驚厥時，容易留下神經精神的

11、后遺癥；厥時，容易留下神經精神的后遺癥；l危重者呈急進性過程可導致死亡危重者呈急進性過程可導致死亡。l單純皰疹病毒腦炎的病死亡率可達單純皰疹病毒腦炎的病死亡率可達30%以上。以上。16六、實驗室和其他檢查六、實驗室和其他檢查1.腦脊液檢查腦脊液檢查：多數壓力增高，外觀清亮，：多數壓力增高，外觀清亮，白細白細 胞胞總數為總數為10300 10106 6/L/L ，病初可以中性粒細，病初可以中性粒細胞為主，胞為主， 以后以淋巴細胞為主，以后以淋巴細胞為主，蛋白質蛋白質大多數大多數正常或輕度增高，正常或輕度增高，糖糖含量正常。腦脊液直接涂片含量正常。腦脊液直接涂片無細菌發現，無細菌發現， 皰疹病毒腦

12、炎腦脊液中可有紅細皰疹病毒腦炎腦脊液中可有紅細胞。胞。部分病例腦脊液常規正常。部分病例腦脊液常規正常。17六、實驗室和其他檢查六、實驗室和其他檢查2.病毒學檢查病毒學檢查：發病早期應收集大便、咽分泌：發病早期應收集大便、咽分泌 物和腦脊液等作病毒學檢查。物和腦脊液等作病毒學檢查。3.影像學檢查：影像學檢查：頭顱頭顱CT可發現腦水腫，腦軟化可發現腦水腫，腦軟化 灶等。灶等。4.腦電圖檢查腦電圖檢查：表現為彌漫性慢波、陣發性高：表現為彌漫性慢波、陣發性高波幅慢波或彌漫性高波幅慢波，與病情呈平行波幅慢波或彌漫性高波幅慢波，與病情呈平行關系。關系。18七、診斷與鑒別診斷七、診斷與鑒別診斷（一）診斷（一

13、）診斷主要根據臨床表現、腦脊液和病毒學主要根據臨床表現、腦脊液和病毒學檢查，結合腦電圖變化。檢查，結合腦電圖變化。19（二）鑒別診斷：（二）鑒別診斷：1. 化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎 2.結核性腦膜炎結核性腦膜炎 3. 腦腫瘤腦腫瘤4.Mollaret復發性無菌性腦膜炎復發性無菌性腦膜炎 5.中毒性腦病中毒性腦病20涂片墨汁染色或培養可見隱球菌2.0）5001+3+不太清高隱球菌腦膜炎病毒血清學試驗或培養可陽性正常正常正常或稍增高（1.0）300，淋巴為主+-2+清或不太清正常或較高病毒性腦膜炎、腦炎涂片可找到抗酸桿菌，培養結核菌可陽性110降低1525500淋巴為主1+3+不太清（毛玻璃樣）較

14、高，阻塞時低結核性腦膜炎涂片、培養可發現細菌110明顯降低1105001000中性為主2+3+渾濁高化膿性腦膜炎1101272.84.20.20.4010_無色透明60160正常其他氯化物（mmol/L）糖（mmol/L）蛋白（g/L）白細胞數（10e6L）潘氏試驗外觀壓力（mmH2O）疾病21八、治療八、治療（一）中醫治療中醫治療1.內治法內治法1）痰熱壅盛）痰熱壅盛證候特點：證候特點：起病急驟，熱勢較高，神識不清或譫起病急驟，熱勢較高，神識不清或譫 語妄動，頸背強直，陣陣抽搐，唇干渴飲，喉中語妄動，頸背強直，陣陣抽搐，唇干渴飲，喉中痰鳴，惡心嘔吐，大便秘結或泄瀉。舌紅絳，苔痰鳴，惡心嘔吐，

15、大便秘結或泄瀉。舌紅絳，苔黃或黃膩，脈數。黃或黃膩，脈數。治法治法：清熱祛痰：清熱祛痰方藥：方藥：清瘟敗毒飲加減。清瘟敗毒飲加減。 222）痰氣郁結）痰氣郁結證候特點證候特點：緩慢起病，神志抑郁，表情淡漠，：緩慢起病，神志抑郁，表情淡漠， 目光呆滯，喃喃自語，或肢體乏力，納食不目光呆滯，喃喃自語，或肢體乏力，納食不 佳，小便自遺，苔白，脈弦滑。表現為狂躁佳，小便自遺，苔白，脈弦滑。表現為狂躁 者，癥見神識昏亂，煩鬧不安，善驚易怒，者，癥見神識昏亂，煩鬧不安，善驚易怒， 甚至毀物傷人，舌紅，苔膩或黃，脈滑數。甚至毀物傷人，舌紅，苔膩或黃，脈滑數。治法：治法：滌痰開竅滌痰開竅方藥：方藥：滌痰湯加減

16、。滌痰湯加減。233）痰阻經絡）痰阻經絡證侯特點：證侯特點：神識不明，肢體麻木，癱瘓，神識不明，肢體麻木，癱瘓， 或見偏癱，斜視，舌紫黯，脈弦滑。或見偏癱，斜視，舌紫黯，脈弦滑。治法：治法：滌痰通絡滌痰通絡方藥：方藥：指迷茯苓丸合桃紅四物湯加減。指迷茯苓丸合桃紅四物湯加減。24 2.外治法外治法 鮮生地、大青葉、生石膏各鮮生地、大青葉、生石膏各30g，石菖，石菖蒲蒲9g煎至煎至100ml，加紫雪丹，加紫雪丹2g，分，分2次保留次保留灌腸，日灌腸，日1劑。劑。253.其他治療其他治療 1）針灸療法）針灸療法 2）中藥傳統制劑：紫雪丹、安宮牛黃丸、）中藥傳統制劑：紫雪丹、安宮牛黃丸、 至寶丹。至寶

17、丹。 3）中藥新劑型：醒腦靜注射液）中藥新劑型：醒腦靜注射液 、穿琥寧、穿琥寧 注射液注射液 。 4）按摩推拿）按摩推拿26（二）（二） 西醫治療西醫治療 1一般處理：一般處理：患兒側臥，解開衣領，清除口患兒側臥，解開衣領，清除口鼻、咽喉分泌物和嘔吐物，保持呼吸道通暢，防鼻、咽喉分泌物和嘔吐物，保持呼吸道通暢，防止窒息，上下磨牙間安放牙墊，防止舌被咬傷，止窒息，上下磨牙間安放牙墊，防止舌被咬傷，根據病情給氧。根據病情給氧。 2.控制驚厥：控制驚厥：選用安定、苯巴比妥鈉、選用安定、苯巴比妥鈉、10水合水合 氯醛等。氯醛等。273.減輕顱內高壓：減輕顱內高壓： （1）20%甘露醇甘露醇0.51gk

18、g 次，速尿次，速尿 0.5mg -1mgkg 次次 （2）靜脈注射地塞米松）靜脈注射地塞米松0.10.5mgkg天天4.退熱：退熱： 物理降溫或藥物降溫，若高熱不退、物理降溫或藥物降溫，若高熱不退、 驚厥驚厥持續狀態可予亞冬眠療法。持續狀態可予亞冬眠療法。285.抗病毒治療：抗病毒治療： 1） 疑似皰疹病毒腦炎時，應盡早應用阿昔洛疑似皰疹病毒腦炎時，應盡早應用阿昔洛 韋韋 每次每次 510 mgkg，每，每8小時靜脈注射小時靜脈注射1次次(在在 1小小 時內給完時內給完)，療程，療程12周。周。2 2）其他病毒感染可酌情選用干擾素、更昔洛韋、）其他病毒感染可酌情選用干擾素、更昔洛韋、病毒唑、

19、病毒唑、靜脈注射免疫球蛋白等。靜脈注射免疫球蛋白等。296.抗生素治療：抗生素治療： 在未完全除外細菌感染前，應常規給予青霉素在未完全除外細菌感染前，應常規給予青霉素 等抗生素治療等抗生素治療7. 支持療法：支持療法： 保證足夠熱量和水分供給，發病早保證足夠熱量和水分供給，發病早 期期液體應限制在每日液體應限制在每日4050mlkg，生理鹽水，生理鹽水 占占 14，以后漸增至每日，以后漸增至每日6070mlkg。病重者輸血漿或靜脈注射人血丙種球蛋白病重者輸血漿或靜脈注射人血丙種球蛋白30九、九、 研究進展：研究進展： 病毒性腦炎病毒性腦炎急性期以中西醫結合治療，能使急性期以中西醫結合治療，能使病程縮短，后遺癥減少，對于恢復期出現癱瘓、病程縮短，后遺癥減少，對于恢復期出現癱瘓、癡呆等癥狀的治療，中藥、針灸、按摩推拿等癡呆等癥狀的治療，中藥、針灸、按摩推