1、急性腹膜炎病人的護理 能力目標1.能對急性化膿性腹膜炎患者進行護理評估，提出 護理問題。2.能對急性化膿性腹膜炎患者提供護理措施。知識目標知識目標1.熟悉急性化膿性腹膜炎的病因和病理生理。2.掌握急性化膿性腹膜炎的臨床表現、輔助檢查和處理原則。3.掌握急性化膿性腹膜炎的護理措施。 重點 1.腹外疝的定義、病因、臨床表現 2.腹外疝的護理診斷、護理措施 難點難點 1.腹外疝的類型 2.腹外疝的鑒別診斷 解剖生理概要回顧解剖生理概要回顧 腹膜組成：腹膜組成： 1 1、 漿膜漿膜 2 2、分為臟層和壁層、分為臟層和壁層 3 3、密閉性、密閉性 腹膜的生理作用：腹膜的生理作用： 1 1、潤滑、潤滑 2

2、 2、吸收、滲出、吸收、滲出 3 3、防御、防御 4 4、修復、修復 腹膜的神經支配：腹膜的神經支配： 1 1、壁層：周圍神經支配、壁層：周圍神經支配 2 2、臟層：內臟神經支配、臟層：內臟神經支配 概概 念念 急性化膿性腹膜炎急性化膿性腹膜炎: :是由細菌感染、化學是由細菌感染、化學刺激或損傷所引起的腹腔壁腹膜與臟腹膜刺激或損傷所引起的腹腔壁腹膜與臟腹膜的炎癥的炎癥分分 類類 1、按發病機制分、按發病機制分：原發性和繼發性原發性和繼發性 2、按病因分：細菌性和非細菌性、按病因分：細菌性和非細菌性 3、按臨床過程分：急性、亞急性和慢性、按臨床過程分：急性、亞急性和慢性 4、按累及范圍分：彌漫性

3、和局限性、按累及范圍分：彌漫性和局限性 病病 因因（一）繼發性腹膜炎（一）繼發性腹膜炎（ secondary peritonitis) 最常見的急性化膿性腹膜炎最常見的急性化膿性腹膜炎腹內臟器穿孔、外傷、手術、內臟破裂出血、腹內臟器腹內臟器穿孔、外傷、手術、內臟破裂出血、腹內臟器炎癥擴散等炎癥擴散等主要細菌為大腸桿菌、厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌主要細菌為大腸桿菌、厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌等。等。混合感染，毒性強混合感染，毒性強肝膿腫破裂急性膽囊炎穿孔胃十二指腸潰瘍穿孔急性胰腺炎絞窄性腸梗阻腸穿孔小腸炎癥、外傷、憩室炎并穿孔急性闌尾炎結腸腫瘤、梗阻穿孔急性盆腔炎宮外孕破裂產后感染（二）原發

4、性腹膜炎（二）原發性腹膜炎（primary peritonitis)* 自發性腹膜炎，腹腔內無原發病灶自發性腹膜炎，腹腔內無原發病灶* 主要致病菌為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、主要致病菌為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、大腸桿菌大腸桿菌* 致病途徑致病途徑血行播散血行播散嬰幼兒嬰幼兒 逆行感染逆行感染女性女性直接擴散直接擴散泌尿系泌尿系 透壁感染透壁感染抵抗力下降抵抗力下降病理生理病理生理 腹膜充血水腫 大量液體滲出，含 巨噬細胞、粒細胞、 細胞因子、纖維蛋 白原 白細胞死亡、腹膜 損傷壞死脫落、纖 維蛋白沉積滲出液滲出液清亮清亮渾濁渾濁膿性膿性病理生理病理生理 年輕體壯、抵抗力強、病菌毒力弱年輕體壯

5、、抵抗力強、病菌毒力弱 病變輕、被鄰近臟器和大網膜包裹病變輕、被鄰近臟器和大網膜包裹腹膜水腫、滲液纖維蛋白增多急性腹膜炎嘔吐、腸麻痹腸內積液毒素吸收細胞外液減少肺交換減少ADH增加尿量減少心排量減少組織缺氧休克代謝性酸中毒周圍血管收縮死亡病理生理病理生理臨床表現臨床表現（一）急性腹膜炎（一）急性腹膜炎 1、癥狀、癥狀 （1）腹痛）腹痛 是最主要的臨床表現是最主要的臨床表現 （2）惡心嘔吐）惡心嘔吐 （3）體溫、脈搏變化）體溫、脈搏變化 （4）全身中毒表現）全身中毒表現2、體征、體征（1）望診：腹脹明顯、腹式呼吸減弱或消失）望診：腹脹明顯、腹式呼吸減弱或消失（2）觸診：腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張

6、）觸診：腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張 腹膜刺激征是腹膜炎的標志性體腹膜刺激征是腹膜炎的標志性體征征（3）叩診：胃腸脹氣呈鼓音、穿孔肝濁音界）叩診：胃腸脹氣呈鼓音、穿孔肝濁音界 縮小或消失縮小或消失（4）聽診：腸鳴音減弱或消失）聽診：腸鳴音減弱或消失（5）直腸指診）直腸指診:直腸前窩飽滿有觸痛示盆腔直腸前窩飽滿有觸痛示盆腔 感染或膿腫形成感染或膿腫形成（二）（二）腹腔膿腫腹腔膿腫 腹腔內膿液積聚在某一部位，由腸袢、腹腔內膿液積聚在某一部位，由腸袢、 內臟、腸壁網膜或腸系膜等粘連包裹與內臟、腸壁網膜或腸系膜等粘連包裹與 游游離腹腔隔開而形成腹腔膿腫。離腹腔隔開而形成腹腔膿腫。1、膈下膿腫（、膈下膿腫

7、（subphrenicabscess）:膿腫積聚于膈肌以下，橫結腸極其系膜以上的間隙內統稱膈下膿腫（1）全身：發熱、為弛張熱、脈快、舌苔厚膩逐漸出現乏力、消瘦、 厭食（2）局部 ：肋緣下或劍突下可有持續性疼痛深呼吸時加重2、盆腔膿腫、盆腔膿腫臨床表現臨床表現 （1）常發生在手術后）常發生在手術后 （ 2）腹部手術后體溫下降后又升高、脈速而腹部檢查無陽性發現）腹部手術后體溫下降后又升高、脈速而腹部檢查無陽性發現 （ 3）出現典型的膀胱刺激癥狀）出現典型的膀胱刺激癥狀 （4）直腸指檢有觸痛，有時有波動感）直腸指檢有觸痛，有時有波動感 （5）B超檢查可明確膿腫的位置及大小超檢查可明確膿腫的位置及大小

8、輔助檢查輔助檢查（一）實驗室檢查一）實驗室檢查 血常規血常規 白細胞計數升高白細胞計數升高 中性粒細胞比例增高中性粒細胞比例增高（二）影像學檢查（二）影像學檢查 1、腹部、腹部X線立位平片見小腸普遍脹氣并有多個小線立位平片見小腸普遍脹氣并有多個小 液平，液平， 胃穿孔時可見膈下游離氣體胃穿孔時可見膈下游離氣體 2、B超檢查示腹腔有不等量的液體、可明確膿腫的超檢查示腹腔有不等量的液體、可明確膿腫的 位置、大小位置、大小 3、CT對腹腔內原發性臟器的病變有診斷價值對腹腔內原發性臟器的病變有診斷價值（三）診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗（三）診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷診斷診斷 病史

9、病史 典型體征典型體征 輔助檢查輔助檢查鑒別診斷鑒別診斷 原發性腹膜炎原發性腹膜炎-內科治療內科治療 繼發性腹膜炎繼發性腹膜炎 處理原則處理原則（一）非手術治療方法（一）非手術治療方法 1、半臥位、半臥位 2、禁食、禁食 3、胃腸減壓、胃腸減壓 4、糾正水電解質平衡、糾正水電解質平衡 5、補充熱量與營養、補充熱量與營養 6、抗菌素的應用、抗菌素的應用 7、鎮靜、止痛、吸氧、鎮靜、止痛、吸氧 8、物理治療：盆腔膿腫熱水坐浴、保留灌腸、物理治療：盆腔膿腫熱水坐浴、保留灌腸(二二)手術治療手術治療 1、手術適應證、手術適應證 (1) 診斷明確的重癥腹膜炎：破裂、穿孔診斷明確的重癥腹膜炎：破裂、穿孔

10、、 壞死壞死 (2)腹腔有大量積液、積膿，中毒癥狀重腹腔有大量積液、積膿，中毒癥狀重病病 因不明，且無局限趨勢因不明，且無局限趨勢 (3)保守治療保守治療68h癥狀體征不緩解或反而癥狀體征不緩解或反而加重加重臨床表現臨床表現（一）急性腹膜炎（一）急性腹膜炎 1、癥狀、癥狀 （1）腹痛）腹痛 是最主要的臨床表現是最主要的臨床表現 （2）惡心嘔吐）惡心嘔吐 （3）全身中毒表現）全身中毒表現 （4）代謝性酸中毒，感染性休克表現）代謝性酸中毒，感染性休克表現 （5）體溫、脈搏變化）體溫、脈搏變化 2、體征、體征（1）望診：腹脹明顯、腹式呼吸減弱或消失）望診：腹脹明顯、腹式呼吸減弱或消失（2）觸診：腹部

11、壓痛、反跳痛、腹肌緊張）觸診：腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張 腹膜刺激征是腹膜炎的標志性體腹膜刺激征是腹膜炎的標志性體征征（3）叩診：胃腸脹氣呈鼓音、穿孔肝濁音界）叩診：胃腸脹氣呈鼓音、穿孔肝濁音界 縮小或消失縮小或消失（4）聽診：腸鳴音減弱或消失）聽診：腸鳴音減弱或消失（5）直腸指診）直腸指診:直腸前窩飽滿有觸痛示盆腔直腸前窩飽滿有觸痛示盆腔 感染或膿腫形成感染或膿腫形成輔助檢查輔助檢查（一）實驗室檢查一）實驗室檢查 血常規血常規 白細胞計數升高白細胞計數升高 中性粒細胞比例增高中性粒細胞比例增高（二）影像學檢查（二）影像學檢查 1、腹部、腹部X線立位平片見小腸普遍脹氣并有多個小線立位平片見小腸

12、普遍脹氣并有多個小 液平，液平， 胃穿孔時可見膈下游離氣體胃穿孔時可見膈下游離氣體 2、B超檢查示腹腔有不等量的液體、可明確膿腫的超檢查示腹腔有不等量的液體、可明確膿腫的 位置、大小位置、大小 3、CT對腹腔內原發性臟器的病變有診斷價值對腹腔內原發性臟器的病變有診斷價值（三）診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗（三）診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗（四）直腸指診（四）直腸指診處理原則處理原則（一）非手術治療方法（一）非手術治療方法一臥一臥二觀二觀三禁三禁四常規四常規 (二二)手術治療手術治療 1、手術適應證、手術適應證 (1) 診斷明確的重癥腹膜炎：破裂、穿孔診斷明確的重癥腹膜炎：破裂、穿孔 、 壞死壞死 (2)

13、腹腔有大量積液、積膿，中毒癥狀重腹腔有大量積液、積膿，中毒癥狀重病病 因不明，且無局限趨勢因不明，且無局限趨勢 (3)保守治療保守治療68h癥狀體征不緩解或反而癥狀體征不緩解或反而加重加重 （4）炎癥重，有大量積液，合并休克）炎癥重，有大量積液，合并休克2、手術原則、手術原則處理原發疾病處理原發疾病徹底清理腹腔徹底清理腹腔建立充分引流建立充分引流積極術后處理積極術后處理護護 理理一、護理評估一、護理評估 （一）健康史（一）健康史 （二）身體狀況（二）身體狀況: 1、局部、局部 2、全身、全身 3、輔助檢查、輔助檢查 （三）心理和社會支持狀況（三）心理和社會支持狀況 （四）術后評估：麻醉、術式、

14、引流、切口（四）術后評估：麻醉、術式、引流、切口二、護理診斷二、護理診斷/問題問題 1、腹痛、腹脹、腹痛、腹脹 與腹膜炎癥刺激有關與腹膜炎癥刺激有關 2、體溫過高、體溫過高 與腹膜炎毒素吸收有關與腹膜炎毒素吸收有關 3、有體液不足的危險、有體液不足的危險:與炎癥滲出、血容與炎癥滲出、血容量量 降低有關降低有關 4、潛在的并發癥：腹腔膿腫或切口感染、潛在的并發癥：腹腔膿腫或切口感染三、護理目標三、護理目標 1、病人腹痛、腹脹等不適減輕、病人腹痛、腹脹等不適減輕 2、體溫得以控制，逐漸降至常、體溫得以控制，逐漸降至常 3、病人水、電解質平衡、病人水、電解質平衡 4、并發癥得到預防或及時處理、并發癥

15、得到預防或及時處理四、護理措施四、護理措施（一）減輕腹脹、腹痛，促進病人舒適。（一）減輕腹脹、腹痛，促進病人舒適。1 1、體位：、體位：術前術前-無休克取半臥位、休克無休克取半臥位、休克 取平臥或仰臥中凹取平臥或仰臥中凹 術后術后-平臥、半臥平臥、半臥2 2、禁食、胃腸減壓、禁食、胃腸減壓3 3、止痛、止痛4 4、對癥護理、對癥護理（二）控制感染、加強支持治療和護理（二）控制感染、加強支持治療和護理 1 1、合理應用抗菌藥、合理應用抗菌藥 2 2、降溫、降溫 3 3、支持治療、支持治療（三）維持體液平衡和生命體征平穩（三）維持體液平衡和生命體征平穩1 1、遵醫囑靜脈輸液、遵醫囑靜脈輸液2 2、

16、記錄液體出入量、記錄液體出入量3 3、治療休克、治療休克（四）并發癥的預防和護理（四）并發癥的預防和護理1 1、加強病情觀察、加強病情觀察 生命體征變化、腹部體征變化生命體征變化、腹部體征變化 有無膈下、盆腔膿腫的表現有無膈下、盆腔膿腫的表現 注意監測循環、呼吸、腎功能的變化注意監測循環、呼吸、腎功能的變化（四）并發癥的預防和護理（四）并發癥的預防和護理2 2、保證有效引流、保證有效引流 連接和固定連接和固定 有效負壓有效負壓 觀察和記錄觀察和記錄 拔管拔管（四）并發癥的預防和護理（四）并發癥的預防和護理 3 3、并發癥的預防和護理、并發癥的預防和護理 保持切口干燥保持切口干燥 適當活動適當活動四、護理措施四、護理措施（一）術前護理（一）術前護理1 1、心理支持、心理支持2 2、對癥護理、對癥護理禁食、胃腸減壓禁食、胃腸減壓3 3、觀察病情、觀察病情4 4、遵醫囑給藥、遵醫囑給藥（二）術后護理（二）術后護理 1 1、病人安置、病人安置 2 2、禁食、胃腸減壓、禁食、胃腸減壓 3 3、觀察病情變化、觀察病情變化 生命體征變化、腹部體征變化生命體征變化、腹部體征變化 有無膈下、盆腔膿腫的表現有