1、bb 一 -.一- " v- v'vv-v - -中西醫(yī)科醫(yī)療質量安全培訓計劃2019年度一、需要改進的內容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術1 .重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例 討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、值班交接班 制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、危急值報告制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話 制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血管理制度等。2 .加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理。3 .加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進 的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常

2、規(guī)。4 .加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。（二）病歷書寫1 .病歷書寫規(guī)范的再學習和再領會，住院病歷質量檢查評分表講解和學習；2 .病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；3 .體檢的全面性和準確性；4 .上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內容的規(guī)范性；5 .日常病程記錄的及時性和完整性 （包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論 記錄，危重搶救病人的搶救記錄， 重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析， 會診記錄、 死亡記錄和死亡討論記錄等）；6 .治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費

3、特殊藥品和器械知情同意談話記錄等）；7 .治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的 不良反應有無報告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等）；8 .歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；（三）醫(yī)院感染管理1 .各班職責落實情況；2 .清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；3 .手衛(wèi)生與自身防護落實；4 .抗菌藥物合理使用；5 .多重耐藥菌的預防與控制；6 .加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。二、改進措施1 .嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對科室 的質量管理、檢查、評價、監(jiān)督。2 .科室實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環(huán)節(jié)質量，保證終末質

4、量。樹立全 員質量和安全意識，加強醫(yī)療質量的關鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等3 .認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質量的監(jiān)控、評價、反 饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進行質控，每周科室醫(yī)療質量管理小組進行質量檢查一次，每月科室醫(yī)療質量管理小組對科室醫(yī)療質量情況進行一次全面的分析、 評估，半年總結一次，檢查處理情況及時進行通報。4 .每月組織進行“三基”培訓，每季度組織技能操作考核。5 .加強病歷書寫規(guī)范 和醫(yī)療事故處

5、理辦法 的學習和領會，嚴格按規(guī)定及時、 準確、完整書寫醫(yī)療文書。科主任為科室醫(yī)療質量第一責任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。6 .提高科室業(yè)務學習的質量，保證業(yè)務學習的數(shù)量。每月進行業(yè)務學習一次，疑難 病例討論兩次。器 Sr每月醫(yī)療質量控制培訓內容一月份：病歷書寫規(guī)范基本要求二月份：三級查房制度三月份：死亡病例討論和疑難病例討論四月份：交接班制度五月份：查對制度六月份：會診制度七月份：知情談話制度八月份：抗菌藥物的合理使用九月份：危急值報告制度十月份：藥品不良反應報告十一月份；醫(yī)院感染報告十二月份：醫(yī)院感染暴發(fā)的應急處理醫(yī)療質

6、量與安全教育/培訓記錄時間2019.01.10地點中西醫(yī)科醫(yī)生辦公室主持人曹薇參加人員簽到：病歷書寫規(guī)范基本要求第一條 病歷是指醫(yī)務人 員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫(yī)務人員通過 奧唉、查體、輔助主注、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行 史紋、迫、整理形成醫(yī)療活動記錄的 行為。第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。第四條病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。第五條 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫

7、和無正式中文譯名的電竺、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條病歷書寫應規(guī)范使用 醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。第八條病歷應當按照 名莊的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改 并簽名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期

8、和時間，采用24小時制記錄。第十條對需取得患苣書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為 能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的 人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或 者授權的負責人簽字。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法 定代理人或者關系人簽署同意書。器 Sr醫(yī)療質量與安全教育/培訓記錄時間2019.02.08地點中西醫(yī)科醫(yī)生辦公室主持人曹薇參加

9、人員簽到：三級醫(yī)師查房制度為了確保三級醫(yī)師負責制的認真執(zhí)行，各級臨床醫(yī)師有效履行自己的職責，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務，不斷提高醫(yī)療質量，提高各級醫(yī)師的醫(yī)療水平，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習慣，制定三 級醫(yī)師查房制度。一、查房頻次及時限1、科主任、副主任醫(yī)師查房每周至少1次，應有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長等有關人員參加。住院期間，對一般病情的新入院患者的首次查房應在其入院48小時內完成。對危重患者，副主任醫(yī)師以上人員應即時查房，并有查房記錄。2、主治醫(yī)師查房對一般病情患者的查房每日至少1次，由住院醫(yī)師及有關人員參加，住院醫(yī)師負責記錄和落實診療計劃。對危重患者應隨時查房，但至少不少于每日兩次。3、

10、住院醫(yī)師對所管患者要全面負責，對一般患者每日至少查房兩次，危重患者隨時觀察病情變化并及時檢查處理，執(zhí)行上級醫(yī)師指示，書寫整理病歷，及時完成病 程記錄，匯總、歸納、整理、分析各種檢查化驗結果，出現(xiàn)情況及時報告上級醫(yī)師。負責檢查醫(yī)囑執(zhí) 行情況。參加科室值班。二、查房基本規(guī)范1、查房前，在交班會上應明確查房的患者及患者數(shù)，以掌握本次查房的概況并能對查房時間加 以控制，避免故此失彼。2、下級醫(yī)師及參加查房的護理人員應做好相應準備工作，如病歷、影像學資料、化驗檢查報告、 所需檢查器材等。3、查房應嚴格掌握醫(yī)師級別，做到自上而下逐級嚴格要求。4、查房時應衣著整潔、佩戴胸卡，站立時應有站姿，不得斜倚亂靠。查

11、房不得交頭接耳，更不 允許說不適宜的語言，以免造成不良影響及后果。5、查房時各級醫(yī)師站位應予嚴格規(guī)定。科主任醫(yī)師站立于患者右側；主治醫(yī)師站立于科主任醫(yī)師右側；住院醫(yī)師站立于患者左側， 與科主任醫(yī)師相對； 護士長站立于床尾；其余相關人員站于周圍， 但應與主要查房人員保持一定距離，以確保充分的檢查空間。6、帶教學生應在上級醫(yī)師指導下進行各種檢查與操作，并必須征得患者本人同意方可進行。三、查房內容要求1、科主任、副主任醫(yī)師查房應及時解決疑難病例的診斷和治療，并能體現(xiàn)出當前國內外最新醫(yī)療水平的進展。審查對新入院疑難病癥或危重患者的診斷、治療計劃。審查重大手術的適應癥 及術前準備情況。進行必要的教學工作

12、，包括對各級醫(yī)師的指導，重點幫助主治醫(yī)師解決在診療工作 中未能解決的問題。抽查醫(yī)囑和護理執(zhí)行情況及病歷書寫質量。2、主治醫(yī)師查房要求對新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的患者進行重點檢查，聽取醫(yī)生、護 士的反映、傾聽患者陳述，對出、轉院標準進行判斷并及時上報上級醫(yī)師或科主任。對下級醫(yī)師的病 歷書寫和病程記錄進行檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并給予具體幫助和指導。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。3、住院醫(yī)師查房要求重點巡視危重、疑難、新入院、診斷不清及手術患者，同時有計劃地巡視一般患者。審查各種檢查報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查和治療的意見。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑。聽取患者對治療和生

13、活方面的意見并提出建議。負責修改實習醫(yī)師書寫的病歷，幫助實習醫(yī)師做好新入院患者的體格檢查及病歷書寫工作。住院醫(yī)師要詳細記錄上級醫(yī)師的診療意見，認真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，并及時向上級醫(yī)師報告。負責書寫病歷相關內容，要求對危重患者隨時檢查并記錄。醫(yī)療質量與安全教育/培訓記錄時間2019.03.07地點中西醫(yī)科醫(yī)生辦公室主持人曹薇參加人員簽到:疑難病例討論制度一、出現(xiàn)疑難病例隨時進行病例討論，由科主任主持。二、由科室主任確認病例討論時間、參加人員，并負責協(xié)調院內、外疑難病例討論。三、參加討論的醫(yī)師必須親自查看病人，主管醫(yī)師必須將病歷相關資料準備齊全、匯報病歷。四、從解決現(xiàn)存診療中的疑難問題入手進行全程

14、討論，討論后的一天內，由主管住院醫(yī)師完成討 論記錄的整理，整理后的討論記錄由科主任決定記入病歷中的部分。五、討論后的診療計劃由科主任、主管醫(yī)師負責實施。六、全院的疑難病例討論由主治科室負責撰寫病歷摘要，科主任主持，參加醫(yī)師均應發(fā)言。死亡病例討論制度一、死亡病例討論必須在病人死亡后一周內進行，不得超過兩周。二、死亡病例討論由科主任主持，討論結果要詳細記錄在專用本上，由科主任決定收錄于病案中 的內容。三、討論內容包括：患者死因、評估及診治搶救的過程、經(jīng)討論確認在診治及搶救過程中存在明 顯缺陷時，討論記錄應上報辦公室，必要時進行院死亡病例討論。四、死亡病例討論記入病歷部分按死亡病例討論格式書寫。醫(yī)療

15、質量與安全教育/培訓記錄時間2019.04.12地點中西醫(yī)科醫(yī)生辦公室主持人何佳參加人員簽到:醫(yī)生值班、交接班制度一、各值班人員必須堅守崗位、履行職責，保證各項醫(yī)療工作；間斷進行。二、病房值班醫(yī)師在其他醫(yī)師不在時，負責全病區(qū)的臨時醫(yī)囑處理、病員的觀察治療，并記病程記錄;對新入院者進行初步檢診，下達醫(yī)囑，并寫入院記錄及首次病程記錄。三、各病區(qū)每天集體交接班一次，由值班人員報告病員流動情況，手術前后、特殊檢查等病員的病情 變化，危重病人應床頭交接班。四、值班人員應將當班的新入院、危重病員、手術病人病情及診治記入交接班記錄本。五、門診各臨床科室、醫(yī)技科室應將遺留工作交班。醫(yī)療質量與安全教育/培訓記錄

16、時間2019.05.10地點中西醫(yī)科醫(yī)生辦公室主持人陳春梅參加人員簽到:查對制度（一）臨床科室1 .開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。2 .執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。 對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。3 .清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。4 .給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有 無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。5 .輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須

17、注意觀察，保證安全。（二）手術室1 .接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。2 .手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。3 .凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。（三）藥房1 .配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。2 .發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容 是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。（四）血庫1 .血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。2 .發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、

18、 床號、姓名、血型、交叉配合試驗結果、血瓶號、 采血日期、血液質量。（五）檢驗科1 .采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。2 .收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質量。3 .檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。4 . 檢驗后，查對目的、結果。臂舄5 .發(fā)報告時，查對科別、病房。（六）病理科1 .收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。2 .制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質量。3 .診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。4 .發(fā)報告時，查對單位。（七）放射線科1 .檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2 .治療時

19、，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。3 .發(fā)報告時，查對科別、病房。（八）理療科及針灸室1 .各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2 .低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。3 .高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。4 .針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。（九）供應室1 .準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質量、清潔度。2 .發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。3 .收器械包時，查對數(shù)量、質量、清潔處理情況。（十）特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）1 .檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。2 .診斷時

20、，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。3 .發(fā)報告時查對科別、病房。醫(yī)療質量與安全教育/培訓記錄時間2019.06.07地點中西醫(yī)科醫(yī)生辦公室主持人曹薇器 Sr參加人員簽到:醫(yī)療質量與安全教育/培訓記錄時間2019.07.12地點中西醫(yī)科醫(yī)生辦公室主持人曹薇臂舄93參加人員簽到:時間2019.08.09地點中西醫(yī)科醫(yī)生辦公室主持人曹薇參加人員簽到：時間2019.09.13地點中西醫(yī)科醫(yī)生辦公室主持人曹薇參加人員簽到：醫(yī)療質量與安全教育/培訓記錄器 Sr時間 2019.10.11地點 中西醫(yī)醫(yī)生辦 主持人 曹薇公室參加人員簽到:藥品不良反應報告制度一、目的：建立產(chǎn)品不良反應監(jiān)察報告制度，以保證藥

21、物的安全有效。二、范圍：公司生產(chǎn)的所有產(chǎn)品。三、職責：質管部、銷售部相關人員對其實施負責。四、規(guī)定1藥品不良反應監(jiān)測范圍：(1)涉及生命、致殘直至喪失勞動力或死亡的不良反應。(2)疑為藥品所致的突變、癌變、畸形。(3)各種類型的過敏反應。(4)藥物依賴性。(5)疑為藥品間相互作用導致的不良反應。(6)新藥投產(chǎn)使用后發(fā)生的各種不良反應。(7)其他一切意外的不良反應。2指定專人負責藥品質量投訴和不良反應監(jiān)察。3加強質量監(jiān)督和質量分析工作，最大限度減少藥物不良反應的發(fā)生率。4對公司上市五年以內的產(chǎn)品的安全有效問題應進行密切追蹤，隨時收集所有可疑的 不良反應病例作好詳細記錄，按季度以書面形式向四川省不

22、良反應監(jiān)測專業(yè)機構集中報5對公司上市五年以上的產(chǎn)品，要重點收集嚴重、罕見或新的藥品不良反應病例，必 須在24小時內上報當?shù)厮幈O(jiān)局，并以快速有效方式向四川省不良反應監(jiān)測專業(yè)機構報告, 最遲不超過15個工作日。醫(yī)療質量與安全教育/培訓記錄時間2019.11.08地點中西醫(yī)科醫(yī)生辦公室主持人曹薇參加人員簽到：醫(yī)院感染報告制度臨床各科室應如實、及時、準確報告本科室發(fā)生醫(yī)院感染的情況。一、人員構成各臨床科室成立醫(yī)院感染監(jiān)控小組，由分管業(yè)務的科主任、護士長、一名兼職醫(yī)師（住院總）和 一名兼職護士組成。二、判斷標準1、無明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。2、本次感染直接與上次住院有關。3、在原有感染的基礎上出現(xiàn)其他部位新的感染（除外膿毒血癥遷徙灶），或在原感染已知病原體基礎上又分離出新的病原體（排除污染和原來的混合感染）的感染。三、醫(yī)院感染的報告與控制1、當出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，兼職醫(yī)師和兼職護士應共同協(xié)商填寫院感病例登記表，并于次 月5日前將本月醫(yī)院感染所有病例報告到院感辦。2、當出現(xiàn)醫(yī)院感染的暴發(fā)流行（相同菌株感染的病例3例）時，科室院感監(jiān)控小組應及時向院感辦匯報，并在院感辦的指導下，及時組織經(jīng)治醫(yī)師、護士查找感染原