1、住院病歷質量監控管理規定一、病歷質量監管制度1.各級醫師在接診每一位就診患者時，必須按相關規定的要 求，真 實、客觀、及時、誰確、完整地書寫病歷。2.住院醫生，進修醫生，實習生必須經科主任、帶教老師考核 后方 可書寫完整住院病歷，上級醫生必須對每一份病歷進行審 查、修改并 簽名，合格后方可歸檔。進修、實習醫生書寫的病歷 必須署名.上級 醫生的名字，其質量上級醫生負連帶責任。3.住院病歷質控實行三級質控二級考核制度。(1)一級質控由科室診療小組完成 ； 科主任在進行每周一次的 查房 過程中，將病歷質量作為查房內容 ；每月科內通報質控情況 每月進行 至少一次出院病歷討論 ； 科主任、病室主任、質控

2、員必 須對本科室住 院病歷質量負責，加強本科室病歷質量管理。(2)二級質控由病案室完成，病案室負責對歸檔病歷的檢查， 督促 歸檔病歷的上交、統計、歸檔。(3)三級質控科病案質量管理小組完成，病案質量管理小組組 長為 負責人。負責對全院各科室門急診病歷、運行病歷、存檔病 歷等病歷 質量進行評價，重點檢查手術病歷、死亡病歷、疑難危 重病歷，特別 是重視對病歷內涵質量的審查。4.每月將質控結果在醫療例會和病歷質量管理聯絡員會議通 報，并把病歷書寫質量納入科室質量考評內容，進行量化管理。5.病歷歸檔管理6.病歷結果管理二、 病歷質量監控管理相關規定病歷書寫基本要求：1）病歷書寫應當客觀、真實、淮確、及

3、時、 完 整、規范。2） 病歷書寫應當使用中文，通用外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3） 病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通 順， 標點正確。4）病歷應當按照規定內容書寫， 并由相應醫務人 員簽名 ； 實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過 本院注冊的醫 務人員審閱、修改并簽名 ；進修醫務人員由本院根 據其勝任本專業工 作實際情況認定后書寫病歷。5）病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。三、 病歷質量控制管理流程1、嚴格執行三級質量控制:（1） 一級質控:為科級質控，本級質控旨在提高病歷書寫者及所 在

4、科室的自控意識，加大自控力度。要求做到 ：住院病歷須按要 求進行書寫、質控。各級醫師要結合查房、病例討論，對下級醫 師所 書寫的病歷和各類記錄進行經常性檢查 ，發現不足后要及時 修改。修 改時，修改人員應注明修改日期并簽全名，并應保持原 記錄清楚、可 辯。各級醫師簽字必須履行職責，不流于形式。各 科室科主任或科室 醫療 （病歷 ）質量質控小組成員必須對本科當 月出院的全部病歷進行 質控，甲級病歷率必須達到90%以上，無 丙級病歷。并抽查本科當月出院病歷總量的10%要求分析存在 問題，提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質量考核登記本中。(2)二級質控:為院級質控，主要由質控科組織落實執行，包括:1

5、)由質控科每月對各科室上月出院的歸檔病歷進行質控。隨機抽查各科室歸檔病歷，其中輸血病例、死亡病例、疑難危重討論病 例為 必查。每月將考評、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。2)專項檢查:由質控科組織相關人員每月對各科室運行病歷 進行質控，重點為入院記錄、首次病程錄、三級醫師查房記錄、 危重 病人病情記錄、手術審批、手術記錄、術后首次病程錄、各 類診療知情同意談話簽字記錄、會診記錄、交接班記錄、臨床治 療措施及用藥 分析(尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用)、輔助檢查結果記錄分析、各級醫師修改簽字情況等。發現 問題及時反饋，限期整改。3)定向監控:由質控科對各科室新進 人員、低年資住院醫

6、師、輪轉醫 師進行規范化病歷書寫定向監控。 對平均成績未達到甲級病歷要求者 實行追蹤監控。(3)三級質控:由院長或業務副院長牽頭，質控科組織醫療質量 及安 全管理委員會成員。每季度進行全院各科室病歷質量的評 價，特別是重視對病歷內涵質量的審查。2.各種類型病歷質控法:(1)運行病歷質量監控運行病歷的實時監控是醫院醫療質量管 理的重 要部分，可以及時了解臨床、醫技科室的質量情況，發現 各個醫療環 節存在的問題，及時進行梳理，有效預防。應將危重病人、輸血病人、重大手術病人、首次實施新技術的病人以及可 在醫療糾紛的病人病歷作為重點對象實施監控。 監控內容主 要圍繞醫療質量和醫療安全為核心， 從依法執

7、業、 規范醫療行為 入手， 嚴格落實醫療核心制度。主要檢查:準入制度審核，病歷 書寫時效性 與規范性，醫囑的規范性，輔助檢查的合理性，知情 同意制度、三級 查房制度是否落實到位，以及對急診病人、危重 病人、疑難病人、重 大手術及二次手術病人、糾紛病人的管理等 方面。對檢查中發現的問 題，逐一記錄整理后，再通報科室相關 負責人進行組織整改。當月檢 查完畢后，由質控小組對運行病歷 檢查中發現的問題進行總結、 分析、 評價、提出整改意見。各個 科室應及時將反饋整改意見， 上報質控 科，對存在缺陷的病歷均 要求及時整改。質控科將對問題嚴重的病歷 進行全院通報， 并將 結果報各分管院長，按醫院相關規定進行處理， 將運行病歷的檢 查 情況納入對科室和科主任的績效考核。(2)歸檔病歷質量監控由質控科質控小組在質控科主任帶領下 至少每 月檢查一次，對有單項否決缺陷的不合格病歷， 需進行必 要重新復 核，復核后再下結論，對檢查中發現的問題，逐-記錄整理后，再通報科室相關負責人進行組織整改。 當月檢查完畢后， 由質控小組負責統計歸檔病歷質量監查評審結果， 對發現的問題 進行總結、分析、評價、提出整改意見。各個科室應及時將反饋 整