1、慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD)的機械通氣的機械通氣與機械通氣有關的病理生理與機械通氣有關的病理生理 呼吸后負荷增加及呼吸動力降低 氣道阻力增加 肺彈性回縮力降低(呼氣驅動力下降) 呼氣氣流受限（expiratory flow limitation） 動態肺過度充氣（DPH） 內源性呼氣末正壓（PEEPi）PEEPi產生的機制產生的機制等壓點學說等壓點學說內源性呼氣末正壓內源性呼氣末正壓（PEEPi） 在肺的彈性回縮下導致呼氣末肺泡內呈正壓，在肺的彈性回縮下導致呼氣末肺泡內呈正壓，稱為稱為PEEPiPEEPi。 PEEPiPEEPi的存在說明呼氣末肺容積未能回到正常的存在說明呼氣末

2、肺容積未能回到正常FRCFRC狀態，即存在動態肺過度充氣（狀態，即存在動態肺過度充氣（DPHDPH）。）。PEEPi的影響因素的影響因素呼氣阻力增加呼氣阻力增加 肺彈性回縮力下降肺彈性回縮力下降通氣量過大通氣量過大呼氣時間不足呼氣時間不足呼氣肌的作用呼氣肌的作用 PEEPi的類型的類型 伴有肺過度充氣但伴有肺過度充氣但無無氣流受限的氣流受限的PEEPiPEEPi 伴有肺過度充氣和氣流受限的伴有肺過度充氣和氣流受限的PEEPiPEEPiCOPDCOPD患者屬于后者患者屬于后者PEEPi的臨床意義的臨床意義增加呼吸功（胸廓擴張、膈肌低平位、膈肌收增加呼吸功（胸廓擴張、膈肌低平位、膈肌收縮效率下降）

3、縮效率下降）增加肺損傷的危險性增加肺損傷的危險性對循環系統的影響對循環系統的影響對肺通氣的影響：導致呼吸肌疲勞，肺泡通氣對肺通氣的影響：導致呼吸肌疲勞，肺泡通氣量降低量降低對氣體交換的影響對氣體交換的影響 ：通氣的不均衡分布：通氣的不均衡分布與機械通氣有關的病理生理與機械通氣有關的病理生理 呼吸肌疲勞呼吸肌疲勞 負荷增加：后負荷（呼吸力學負荷）負荷增加：后負荷（呼吸力學負荷） 前負荷（代謝負荷）前負荷（代謝負荷） 糖皮質激素應用糖皮質激素應用 代謝因素：缺氧、電解質、酸中毒等代謝因素：缺氧、電解質、酸中毒等 能量供應不足能量供應不足 往往復合存在導致呼吸衰竭往往復合存在導致呼吸衰竭與機械通氣有

4、關的病理生理與機械通氣有關的病理生理 呼吸后負荷增加 呼氣氣流受限 呼吸肌疲勞 通氣衰竭通氣衰竭機械通氣的治療作用機械通氣的治療作用 替代呼吸肌作功，減少呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞替代呼吸肌作功，減少呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞 增加肺泡通氣量，排出潴留的增加肺泡通氣量，排出潴留的CO2 人工氣道建立可以有效引流痰液人工氣道建立可以有效引流痰液COPD患者機械通氣的實施患者機械通氣的實施 急性加重期有創通氣無創通氣 穩定期（家庭康復）有創通氣的應用指征有創通氣的應用指征 宜盡早施行機械通氣，指征相對放寬宜盡早施行機械通氣，指征相對放寬 參考指標參考指標 患者的一般情況：神志患者的一般情況：神志 呼吸

5、形式變化：呼吸頻率，節律，潮氣量呼吸形式變化：呼吸頻率，節律，潮氣量 氣體交換指標：氣體交換指標：PaO2，PaCO2，pH 排痰能力排痰能力有創通氣的應用指征有創通氣的應用指征 嚴重意識障礙，如昏睡，昏迷或譫妄；嚴重意識障礙，如昏睡，昏迷或譫妄； 呼吸或心跳停止；呼吸或心跳停止； 呼吸抑制（呼吸抑制（RR8次次/分）或嚴重呼吸困難（分）或嚴重呼吸困難（RR40次次/分）。分）。 pH7.20，且治療中且治療中PaCO2進行性上升，或低氧難以進行性上升，或低氧難以糾正（充分氧療糾正（充分氧療PaO250mmHg）；）；通氣方式的選擇及參數調節通氣方式的選擇及參數調節 原則：原則：幫助而不是替代

6、幫助而不是替代 早期：控制通氣為主（控制性低通氣策略）早期：控制通氣為主（控制性低通氣策略） 后期：輔助通氣為主后期：輔助通氣為主 通氣模式：通氣模式：SIMV，PSV，SIMV+PSV， BIPAP等等控制性低通氣策略 這一概念不同于針對ARDS的允許性高碳酸血癥，其原因在于：(1)嚴重氣流梗阻患者PaC02難以完全糾正，而且急性加重前存在慢性呼吸衰竭的患者不應該把PaC02降至低于急性加重前的基礎值；(2)增加分鐘通氣量可導致動態過度充氣及死腔通氣惡化?？刂菩缘屯獠呗?確定PaC02目標水平：機械通氣應以避免過度通氣，維持PaCO2不低于基礎水平為目標。當無法得到患者的基礎PaC02數值

7、時，可根據此次發病早期HC03-進行估算。例如，若發病后首次動脈血氣HC03-為36 mmol/L（較正常值24 mmol/L增加50%），推測基礎PaC02水平應為60mmHg左右(較正常值40 mmHg升高50%)。 控制性低通氣策略-潮氣量 確定PaC02目標水平對于避免過度通氣支持非常重要。需要注意的是，部分慢阻肺急性加重患者C02潴留的主要原因在于死腔通氣增加，此時若增加潮氣量，不僅無法降低PaC02，反而可能導致生理死腔和胸腔內壓進一步增加，減少回心血量，引起休克。 控制性低通氣策略-分鐘通氣量 降低分鐘通氣量：研究結果表明，通過降低潮氣量和（或）減慢呼吸頻率，從而降低分鐘通氣量，

8、是避免氣體閉陷、降低PEEPi最有效的機械通氣策略。當然，此時應當權衡降低分鐘通氣量對于減少氣體閉陷的益處以及加重C02潴留的風險。 機械通氣策略-延長呼氣時間 增加吸氣流量 減慢呼吸頻率 縮短或消除吸氣暫停 減速氣流：研究顯示容量控制通氣時采用減速氣流可能改善通氣和呼吸功，但在吸氣峰流量相同時，采用減速氣流將導致呼氣時間縮短，反而引起PEEPi增加。 通氣參數調節原則通氣參數調節原則 保證基本通氣及氧合即可，不可操之過急保證基本通氣及氧合即可，不可操之過急 盡量降低氣道壓，保證充分呼氣：盡量降低氣道壓，保證充分呼氣： 低通氣，慢頻率，長呼氣低通氣，慢頻率，長呼氣 潮氣量（潮氣量（VT）：）：

9、68ml/kg 通氣頻率（通氣頻率（F）：）：12-20次次/分分 吸呼比（吸呼比（I/E）：）：1/31/2通氣參數調節原則：通氣參數調節原則：PEEP的調節的調節 由于由于PEEPi的存在，造成患者吸氣觸發困難，的存在，造成患者吸氣觸發困難，應用外源性應用外源性PEEP(不超過不超過PEEPi水平的水平的80%)有有助于減少觸發做功，避免無效觸發，改善人機助于減少觸發做功，避免無效觸發，改善人機同步性。但是，如前所述，慢阻肺急性加重患同步性。但是，如前所述，慢阻肺急性加重患者接受有創機械通氣早期，為有效緩解呼吸肌者接受有創機械通氣早期，為有效緩解呼吸肌疲勞，主張使用控制通氣模式（即患者沒有

10、自疲勞，主張使用控制通氣模式（即患者沒有自主呼吸），因此，降低觸發做功并非此時使用主呼吸），因此，降低觸發做功并非此時使用外源性外源性PEEP的理由。的理由。 通氣參數調節原則：通氣參數調節原則：PEEP的調節的調節 慢阻肺急性加重患者呼氣氣流受限，應用外源性PEEP的另一原因在于防止小氣道塌陷，降低氣道阻力，從而改善氣體閉陷和PEEPi。但是，慢阻肺急性加重患者的小氣道塌陷并不一定可逆，同時，應用外源性PEEP可以降低呼氣驅動壓，影響呼氣氣流。因此，慢阻肺急性加重患者對外源性PEEP的反應取決于上述兩種不同機制的綜合效應。通氣參數的調節原則通氣參數的調節原則氣道峰壓：一般宜小于氣道峰壓：一般

11、宜小于35354040cmH2OcmH2O壓力支持水平：壓力支持水平：10103030cmH2OcmH2O氣流波形：減速波可降低氣道峰壓氣流波形：減速波可降低氣道峰壓呼吸機與自主呼吸的對抗的處理呼吸機與自主呼吸的對抗的處理 積極尋找原因最為重要積極尋找原因最為重要患者因素：除做好解釋工作外，各種病情變化是常見原因，患者因素：除做好解釋工作外，各種病情變化是常見原因，應通過查體和必要的輔助檢查進行鑒別。應通過查體和必要的輔助檢查進行鑒別。呼吸機、呼吸管路因素：如為呼吸機故障，應以簡易呼吸器呼吸機、呼吸管路因素：如為呼吸機故障，應以簡易呼吸器代替呼吸機；呼吸管路原因：如管路脫開、插管移位和痰痂代替

12、呼吸機；呼吸管路原因：如管路脫開、插管移位和痰痂形成等。形成等。呼吸模式和參數設置不當：調整呼吸頻率，使用同步觸發，呼吸模式和參數設置不當：調整呼吸頻率，使用同步觸發，改用改用SIMVSIMV，加用加用PEEPPEEP，等。等。必要時可使用鎮靜或肌松劑。必要時可使用鎮靜或肌松劑。人工氣道管理人工氣道管理吸入氣體的加溫加濕問題吸入氣體的加溫加濕問題吸痰吸痰霧化吸入霧化吸入氣管內滴入氣管內滴入氣囊充放氣氣囊充放氣呼吸機管道管理呼吸機管道管理通氣效果的觀察和反饋調節通氣效果的觀察和反饋調節體征變化體征變化血氣監測血氣監測通氣力學通氣力學胸片胸片氣體代謝分析氣體代謝分析肺循環血流動力學監測肺循環血流動

13、力學監測有關推算指標有關推算指標監測及反饋調節目標：氣管導管位置正確監測及反饋調節目標：氣管導管位置正確, ,通氣、氧合改善通氣、氧合改善, ,呼吸循環協調呼吸循環協調呼吸機的撤離呼吸機的撤離積極創造撤機條件積極創造撤機條件準確把握撤機時機準確把握撤機時機實施一個平衡過渡的技術方案實施一個平衡過渡的技術方案 T T管，管，PSVPSV，SIMVSIMVPSVPSV COPD病人機械通氣的撤離病人機械通氣的撤離 有創與無創序貫性機械通氣策略有創與無創序貫性機械通氣策略無創通氣在無創通氣在COPD合并呼衰中的治療價值合并呼衰中的治療價值 無創通氣的作用無創通氣的作用 改善通氣改善通氣 緩解呼吸肌疲勞緩解呼吸肌疲勞 促進咯痰促進咯痰 無創通氣的優點無創通氣的優點 無人工氣道及其相關合并癥無人工氣道及其相關合并癥,VAP發生率低發生率低 保留上氣道的生理溫濕化、免疫功能保留上氣道的生理溫濕化、免疫功能 病人易于接受病人易于接受 可以間斷、長期或家庭使用可以間斷、長期或家庭使用穩定期穩定期COPDCOPD使用使用NPPVNPPV的指征的指征 目前推薦：具有明顯的癥狀（如疲勞感、呼吸困難、目前推薦：具有明顯的癥狀（如疲勞感、呼吸困難、頭痛等），并且具備以下條件之一者：頭痛等），并且具備以下