1、腎盂造影檢查知情同意書腎盂造影檢查知情同意書患者姓名性別年齡出生日期放射科號科室病床號病歷號 /門診號腎盂造影檢查介紹經(jīng)靜脈注入含碘造影劑后，造影劑經(jīng)血液循環(huán)從腎臟分泌及排泄，通過觀察造影劑在腎盂腎盞、輸尿管及膀胱內(nèi)顯示的形態(tài)，幫助發(fā)現(xiàn)其內(nèi)占位性病變和了解尿路梗阻擴張情況，明確病變的范圍及程度。一般情況下，腎盂造影檢查是安全的。腎盂造影檢查潛在風險和對策醫(yī)生告知我腎盂造影檢查期間可發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的情況根據(jù)不同患者的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我腎盂造影檢查的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1、我理解腎盂造影檢查存在風險。2、

2、我理解不同患者具有個體差異，存在以下風險：腎盂造影檢查用的非離子型碘造影劑，安全性高，一般不會發(fā)生藥物反應，但極少數(shù)患者由于特異體質或各種事先不能預知的原因，可能發(fā)生過敏及腎功能損害等不良反應，極少數(shù)嚴重者會危及生命，現(xiàn)代醫(yī)療手段尚難預知。不同程度的過敏反應具體表現(xiàn)有：輕度反應：蕁麻疹、頭痛頭暈、惡心嘔吐等；中度反應：口舌發(fā)麻、結膜充血、胸悶氣急、發(fā)音嘶啞等；重度反應：呼吸困難、血壓驟降、意識喪失、休克、呼吸心跳驟停等。腎盂造影經(jīng)靜脈注射造影劑，當患者血管較細小或較脆弱時，可能出現(xiàn)造影劑外漏入血管周圍組織間隙內(nèi)，引起局部水腫、疼痛，極少數(shù)嚴重者可導致局部組織壞死等。除上述情況外，在檢查過程中有

3、可能發(fā)生其他不能預料的意外情況，特別是對于重癥患者、繼往有心腦血管疾病的患者。3、我理解既往有碘造影劑過敏史，應提前告知醫(yī)生并禁止行腎盂造影檢查。4、我理解過敏反應多在注藥后20 分鐘內(nèi)出現(xiàn)，應在檢查結束30 分鐘后再離開醫(yī)院，如出現(xiàn)上述造影劑風險應及時告知醫(yī)生。若離院后出現(xiàn)不適，應速在就近醫(yī)院診治。5、我理解如果出現(xiàn)腎盂造影檢查的不良反應，醫(yī)生將積極給予相應處置，患者家屬應予以理解和配合。6、我理解腎盂造影檢查過程中如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響檢查效果。7、我理解有嚴重的心臟病/ 心功能不全 / 肝腎功能不全/ 糖尿病 / 哮喘 / 甲狀腺功能亢進等疾病、高齡、過敏體質、過度緊張焦慮

4、的患者為腎盂造影檢查的高危人群，應在檢查前充分告知醫(yī)師并慎重評估，應有家屬或臨床醫(yī)生陪護。8、我理解由于疾病的復雜性及影像檢查的限度，腎盂造影檢查后仍有不能作出明確診斷的可能性。特殊風險或其它高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險：患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的腎盂造影檢查在使用造影劑過程中可能遇到的風險、意外及事先不可預知的情況，并且解答了我關于腎盂造影檢查的相關問題。我同意在檢查期間醫(yī)生可以根據(jù)我的具體情況對于檢查實施方案做出調(diào)整，一旦發(fā)生風險及意外情況，本人授權醫(yī)護人員按照醫(yī)學常規(guī)予以處置。我理解我的檢查方案的實施需要多位醫(yī)生和技術人員共同進行。我理解在檢查完成后應補交造影相關費用。我并未得到腎盂造影檢查百分之百明確診斷所患疾病的許諾?；颊吆灻灻掌谀耆绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期