1、腦卒中的責任動脈及防治措施南京同仁醫院神經內科 馮艷蓉n小腦后下動脈PICA蘭色 n小腦上動脈SCA灰色n基底動脈分支綠色n脈絡膜前動脈AchA天藍色n豆紋動脈桔色/深紅色n大腦前動脈ACA紅色n大腦中動脈MCA黃色n大腦后動脈PCA淺綠色n小腦前下動脈AICA紫紅色)n小腦后下動脈PICA供血區是在下枕部的小腦外表，其外側是小腦前下動脈AICA紫紅色前者供血范圍大n小腦上動脈SCA供血區是在小腦上部并且緊貼小腦幕n椎基底動脈的分支，供應延髓及腦橋n脈絡膜前動脈AchA供血范圍是部分的海馬、內囊后肢和并且向上延伸至腦室后部nPCA-P1段發出丘腦后穿通動脈并且供應中腦和丘腦nPCA皮層支供應顳

2、葉下內側、枕葉、視皮質和胼胝體壓部外側豆紋動脈桔色是MCA的深穿支，其供血范圍包括大部分的基底神經節內側豆紋動脈(深紅色)來源于大腦前動脈A1段Heubner返動脈是外側豆紋動脈的最大分支，并且供應尾狀核頭的前內側和內囊前下肢ACA供應額葉內側及頂葉、胼胝體、基底節及內囊前部MCA黃色皮層支供應大腦半球外側，除了額葉內側頂葉及顳葉下部PCA供應區，深穿支見上基底節區血供n內側豆紋動脈n外側豆紋動脈n脈絡膜前動脈n丘腦后穿通動脈左側PICA堵塞n單側的PICA堵塞通常在中線區有一個銳利的邊緣，這是由于下蚓支不會經過中線，并且沿矢狀位走行，這種銳利的邊緣能夠不會很明顯，除非到了堵塞晚期，在早期，水

3、腫能夠經過中線。小腦上動脈堵塞SCAn小腦上動脈堵塞，同時可見PCA供血區的腦干堵塞n留意病變沒有跨越中線大腦前動脈大腦前動脈ACAnA1段：從起始部到前交通段：從起始部到前交通A，并且發出內側豆紋，并且發出內側豆紋A供應尾狀核頭的前內側和內囊前肢；供應尾狀核頭的前內側和內囊前肢；n A2段：段： 從大腦前交通從大腦前交通A到胼緣與胼周到胼緣與胼周A分叉部；分叉部；n A3段：段： 主要的分支額葉內側，頂葉上內側主要的分支額葉內側，頂葉上內側胼胝體前部；胼胝體前部；ACA堵塞不常見的海馬堵塞包括脈絡膜前A及后A的部分供血區MCA堵塞nMCA有皮質支和深穿支即外側豆紋有皮質支和深穿支即外側豆紋A

4、n外側豆紋外側豆紋A供血區用不同的顏色與大腦中供血區用不同的顏色與大腦中A其其他區域分開來，在他區域分開來，在MCA主要的皮質區堵塞時，主要的皮質區堵塞時，豆紋豆紋A供血區可以受累，也可以獨立于其外而供血區可以受累，也可以獨立于其外而不受累不受累大腦中A堵塞，皮質支及深穿支同時受累豆紋An內側豆紋An 大腦前A A1段分支n 供應基底節前下部及內囊前肢n外側豆紋An 大腦中動脈程度分支n供應尾狀核頭上部及尾狀核體部，大部分的慘白球，殼核及內囊后支。MCA深穿支出血性腦堵塞CT 及T2序列顯示病變僅限于外側豆紋A加強CT顯示MCA供血區腦堵塞廣泛的腦回樣強化過度灌注某些時候難與腫瘤強化區分PCA

5、堵塞堵塞nPCA深支或近端堵塞可以引起丘腦和深支或近端堵塞可以引起丘腦和或中腦堵塞，與皮質堵塞一樣或中腦堵塞，與皮質堵塞一樣nPCA的遠端或淺支堵塞僅僅累及皮質的遠端或淺支堵塞僅僅累及皮質構造構造左PCA堵塞病人出現急性右半視野缺損顯示對側視皮質堵塞，即左側枕葉堵塞只需5%的腦堵塞是累及PCA及其分支圖像顯示左側大腦后A堵塞，相應區域灰白質界限模糊分水嶺堵塞n分水嶺堵塞發生在大血管供血區的交界處，此類區域的血液灌注缺乏，可分為兩類：n皮質分水嶺堵塞，ACA/MCA、MCA/PCA交界區的皮質和臨近的皮質下白質n內側分水嶺堵塞，大腦半卵園中心及放射冠區的深部白質堵塞，位于豆紋A與大腦中A皮質支深

6、穿支供血范圍之間或MCA與ACA的深部白質支供血范圍之間皮質分水嶺ACA/MCA內部分水嶺區MCA/豆紋動脈皮質分水嶺區MCA/PCA右側頸內A阻塞的患者,右側大腦半球的灌注缺乏導致多個分水嶺堵塞深部分水嶺堵塞是很常見的，要檢查頸內A情況右側深部分水嶺區小堵塞藍色箭頭和MCA與PCA之間的皮層分水嶺堵塞黃色右頸內A堵塞導致的信號異常紅色箭頭當病人出現可疑的分水嶺堵塞時，通常要研討頸內A的圖像能否有異常的信號左側內部分水嶺堵塞與皮層堵塞MCA/PCA深部分水嶺區堵塞和MCA與ACA之間的皮層分水嶺堵塞有頸內A阻塞導致的信號異常這種影像很常見腔隙性腦梗死n腔梗是大腦深部基底節區、丘腦、白質區及腦干

7、的堵塞；n腔梗是由于單個深穿支A的阻塞所致；n占一切缺血性腦卒中的25%；n動脈粥樣硬化之后的栓子零落是最常見的病因n臨床及放射確診的腔梗病人有25%有潛在的導致堵塞的心臟病因。雙側丘腦腔梗腔梗的鑒別n腔梗和其他的空腔，如增大的血管周圍間隙VR-腔難以鑒別；n VR-腔是血管進入腦組織時其蛛網膜下腔的擴展；n VR腔的增寬通常首先發生穿支A周邊并且可以在前結合程度層面看到，甚至也可見于年輕人。CT和和MRI前結合藍箭層面前結合藍箭層面 右側可見一低信號影，右側可見一低信號影，MRI上呈腦脊上呈腦脊液信號，這是典型出現液信號，這是典型出現VR腔腔PRESn后部可逆性腦病綜合征PRES又稱可逆性后

8、部腦白質病綜合征PRLS；n典型的RPES 包含潛在的可逆性血管源性水腫在大腦后循環供血區，但是前循環也可以累及；n病因包括高血壓、子癇和先兆子癇、免疫抑制用藥如環孢菌類；n機制不清，但被以為與過度灌注相關，伴隨血腦屏障的破壞，潛在的液體血或大分子的滲出并且導致皮質或皮質下水腫；n PRES的典型影像學表現是Flair系列上頂枕部及后額部皮質及皮層下腦白質高信號，少見的情況下，腦干、基底節和小腦受累。PRES病人：病人： 基底節及后循環均可見高信號影，繼基底節及后循環均可見高信號影，繼續看下一副續看下一副4天后，大部分異常改動消逝 n腦卒中的防治靜脈溶栓，依然是主旋律靜脈溶栓，依然是主旋律n缺

9、血性卒中發病缺血性卒中發病3h內的患者，應給予靜脈內的患者，應給予靜脈rtPA 治療治療0.9mg/kg，最大劑量，最大劑量 90mgI ，An卒中卒中3-4.5 小時的患者，應給予靜脈小時的患者，應給予靜脈rtPA 治療治療0.9mg/kg，最大劑量最大劑量90mgI ，Bn適宜靜脈適宜靜脈rtPA 溶栓的患者，其治療獲益有時間依賴性，溶栓的患者，其治療獲益有時間依賴性，應盡快開場。到院應盡快開場。到院-用藥時間團注給藥時間應在用藥時間團注給藥時間應在60 分分鐘內鐘內I ，A新建議新建議Stroke. published online January 31, 2019時間就是大腦n開通急診

10、腦卒中綠色通道n開展神經內科急診n組成腦卒中溶栓團隊：急診科、神經內科、藥劑科、影像科、檢驗科、神經外科、ICUn靜脈溶栓+介入橋接治療n成立卒中中心，遵照臨床途徑，加強質控急性缺血性卒中和急性缺血性卒中和TIA的抗栓治療的抗栓治療Antithrombotic Treatment Of Acute Ischemic Stroke And Transient Ischemic Attack短暫性腦缺血發作與輕型卒中抗血小板短暫性腦缺血發作與輕型卒中抗血小板治療中國專家共識治療中國專家共識2019 n具有高卒中復發風險具有高卒中復發風險ABCD2評分評分4分的急性非心源性分的急性非心源性TIA根據

11、根據24 h時間定義或輕型卒中時間定義或輕型卒中NIHSS評分評分3分急性期患者起病分急性期患者起病24 h內，內，n應盡早給予氯吡格雷結合阿司匹林治療應盡早給予氯吡格雷結合阿司匹林治療21 d氯吡格雷首日負荷量氯吡格雷首日負荷量300 mg，隨后氯吡格雷單藥治療，隨后氯吡格雷單藥治療(75 mg/d)，總療程為，總療程為90 dn以后，氯吡格雷、阿司匹林均可作為長期二級預防一線用藥以后，氯吡格雷、阿司匹林均可作為長期二級預防一線用藥I類、類、A級證據級證據中華醫學雜志. 2019;94(27):2092-62019 AHA/ASA卒中卒中/TIA二級預防指南二級預防指南顱內動脈重度狹窄顱內動脈重度狹窄70%99%所致近所致近期缺血性卒中期缺血性卒中/TIA患者患者30天內，建議天內，建議氯吡格雷氯吡格雷75mg/d和阿司匹林雙聯抗血小和阿司匹林雙聯抗血小板治療板治療90