1、腦小血管病的診治專家共識腦小血管病的診治專家共識一、概述二、流行病學三、病理四、發病機制五、臨床表現六、影像學表現七、臨床診斷八、治療 目 錄 概 述腦小血管指腦的小的穿支動脈和小動脈（直徑4020040200mm）、毛細血管及小靜脈。穿支動脈是個相對的神經內科常見的概念，它對應的是皮層動脈，都是指腦部的小動脈，一個供應大腦皮層，稱為皮層支，一個供應大腦深部的白質灰質等區域，稱為深穿支（又叫穿支動脈）。動脈分類：大動脈- -中動脈- -小動脈- -微動脈小動脈包括粗細不等的幾級分支，也屬肌性動脈。較大的小動脈，內膜有明顯的內彈性膜，中膜有幾層平滑肌，外膜厚度與中膜相近，一般沒有外彈性膜。微動脈

2、（arteriolearteriole）無內彈性膜，中膜由1 12 2層平滑肌組成，外膜較薄。 概 述微循環是指微動脈與微靜脈之間微血管中的血液循環，是血液與組織細胞進行物質交換的場所。在顯微鏡下才能加以觀察。一般由微動脈、后微動脈、毛細血管前括約肌、真毛細血管、通血毛細血管、動- -靜脈吻合枝和微靜脈七部分組成，是心血管系統與組織細胞直接接觸的部分。微循環基本功能是實現物質代換，向各組織細胞輸送養料和運走代謝產物。 概 述CSVDCSVD泛指上述小血管的各種病變所導致的臨床、認知、影像學及病理表現的綜合征。由于病理學資料難以獲得，習慣上多指小的穿支動脈和小動脈病變所導致的臨床和影像學表現。C

3、SVDCSVD主要以卒中（深部小梗塞、腦出血）、認知和情感障礙及總體功能下降為突出的臨床表現，影像學上則突出表現為腔隙性梗死（lacunar infarctionlacunar infarction，LILI）、腔隙（lacunelacune）、腦白質病變（white matter leisionwhite matter leision，WMLWML）、血管周圍間隙擴大及腦微出血（cerebral microbleedscerebral microbleeds，CMBCMB）等。 概 述經過半個世紀的演變，臨床、影像學或病理學研究對LILI有著不同的概念和定義，比較混亂，應注意區分：（1 1）

4、腔隙；（2 2）影像學所見的腔隙性梗死或腔隙；（3 3）腔隙綜合征；（4 4）避免腔隙性梗死中所含的病因推測（小血管病性）。 概 述腔隙源于病理學描述，原指腦內小的空腔，不含病因學意義，以后則被推測由小動脈閉塞所致。影像學所見的腔隙，是指直徑315mm315mm的囊性病灶，多數是由梗死病灶演變而來。影像學的LILI指直徑320mm320mm的磁共振（MRIMRI）彌散加權成像上為高信號病灶。 概 述影像學所見的LILI或腔隙均可伴隨或不伴隨有相關的臨床表現，后者被稱為“靜息性”，多數腔隙病灶為“靜息性”。 概 述腔隙綜合征（lacunar syndromelacunar syndrome）是癥

5、狀學概念，指與皮質下或腦干的小的病變相關的特定癥狀和體征。若其與相應部位的LILI有關，則稱為腔隙性缺血性卒中。 概 述因病因、發病機制、臨床表現與影像學所見有相當的不一致，故有研究者提出為避免腔隙性腦梗死概念中所含的病因推測（小血管病性），建議用“深部小梗死”、“皮質下小梗死”等無病因推測的描述性術語，值得借鑒。 概 述雖然遺傳性及免疫性CSVDCSVD也很重要，但本共識著重討論常見的散發性CSVDCSVD相關內容。 流行病學采用OCSPOCSP分類方法，國內4 4個城市的調查顯示，腔隙性者占缺血性卒中的42.3%42.3%，高于許多國際研究報告的25%-30%25%-30%。采用TOAST

6、TOAST分型缺血性卒中病因分類，2007-20082007-2008年中國國家卒中登記的住院患者中，小動脈閉塞型（small-artery occlusionsmall-artery occlusion，SAOSAO）占17.2%17.2%，而國際研究報告約占25%25%。 流行病學腔隙非常常見，患病率是有癥狀者的5656倍。依據不同研究人群和檢查方法，其老年人群的罹患率為8%28%8%28%，發生率為2%-3%2%-3%。影像學所見的WMLWML和CMBCMB非常常見，如：WMLWML在社區老年人群的罹患率約為50%98%50%98%，在卒中患者為67%98%67%98%，在ADAD患者中

7、亦高達28.9%100%28.9%100%。在無認知功能損害的健康老人群，CMBCMB罹患率為11%25%11%25%。 流行病學在眾多CSVDCSVD的危險因素中，年齡和高血壓是最為明確的危險因素，糖尿病、吸煙、酗酒、高膽固醇血癥、卒中或短暫性腦缺血發作（TIATIA）史等亦是危險因素。除少數單基因遺傳者外，多數CSVDCSVD為散發性。 病 理一、血管的病理改變二、腦組織的病理改變 病 理血管的病理改變1.1.小動脈硬化：最常見的病理改變包括微粥樣硬化斑、脂質玻璃樣變性、纖維素樣壞死及微動脈瘤。腦深部白質出血、微血管迂曲、毛細血管密度減少。2.2.其他：腦淀粉樣血管病（CAACAA）、常染

8、色體顯性遺傳性腦小血管病伴皮質下梗死和白質腦病（CADASILCADASIL）或其他單基因遺傳性CSVDCSVD、炎性血管病、線粒體腦肌病和FabryFabry病等其他特殊CSVDCSVD則各有其不同的病理特點。 病 理腦組織的病理改變1.1.腔隙：常為多個病灶（2525個），主要分布在豆狀核、丘腦、額葉腦白質、腦橋、基底節、內囊和尾狀核。有癥狀的LILI的病灶多位于豆紋動脈支配區的內囊和豆狀核。2.2.血管周圍間隙擴大：常與腔隙和WMLWML合并存在，是CSVDCSVD的病理特征之一。 病 理腦組織的病理改變1.CMB1.CMB：依病變的新舊，血管周圍可見新鮮紅細胞，或含鐵血黃素顆粒沉積，或

9、為吞噬含鐵血黃素的巨噬細胞。高血壓相關者只要見于低節、丘腦、腦干和小腦，而CAACAA相關者主要位于皮質軟腦膜、皮質及灰白質交界處，多在腦葉。2.WML2.WML：肉眼觀為局灶或融合成片的輕微脫色或軟化。顯微鏡下，病變區域存在多種類型改變：（1 1）灶性腦白質脫髓鞘，神經纖維密度減少，常常沖腦室旁向皮質延伸，U U形纖維常不受累；（2 2）多灶性腦白質微梗死，微梗死平均直徑0.22.9mm0.22.9mm，鏡下微灶性組織細胞數量減少或呈腔狀，細胞壞死，膠質細胞增生。 病 理VRSVRS是與軟腦膜下腔接續的，大腦半球的VRSVRS與蛛網膜下腔并不直接相通。VRSVRS充滿組織間液，而不是腦脊液。

10、 VRS VRS是軟腦膜隨著穿通動脈和流出靜脈進出腦實質的延續而成。 VRSVRS的外界是神經膠質界膜，內界是血管外層，隨著血管樹一直延伸至毛細血管水平，最后，膠質界膜與血管外層融合成盲端 。 發病機制CSVDCSVD的發病機制包含下列：（1 1）腦小血管結構損傷的發生機制；（2 2）CSVDCSVD導致腦實質損傷的發病機制；（3 3）腦實質損傷導致相關臨床癥狀的發生機制。目前上述3 3個 方面的機制研究均不充分。 發病機制腦小血管具有的重要功能：（1 1）血液運輸管道作用；（2 2）腦血流調節功能；（3 3）血腦屏障功能；（4 4）由血管內皮細胞、血管周圍細胞、神經元及神經膠質細胞構成的神經

11、血管單元，在結構上和功能上維持大腦微環境的穩定；（5 5）腦小血管管壁是細胞間液及可溶性物質（包括淀粉樣物質）回流的重要途徑。因此，目前推測腦小血管病變可破壞上述多種功能，經多種機制導致腦實質損傷。 發病機制CSCDCSCD患者的認知功能損害以執行功能障礙為突出，其發病機制主要有前額葉- -皮質下環路受損學說和長聯絡纖維受損學說。雙側額葉和腦室旁的投射纖維（丘腦皮層投射區、下行運動束）和聯絡纖維（胼胝體、上額枕束、短聯絡纖維）的損害與步態異常有關。扣帶回、前放射冠和上額枕束均參與排尿控制，其損害可致尿失禁。 臨床表現1.1.卒中；2.2.認知和情感表現；3.3.其他。 臨床表現卒中：CSVDC

12、SVD的急性神經功能損害表現為（缺血性和出血性卒中）。LILI最常見的臨床表現為腔隙綜合征，包括純運動性偏癱、純感覺性卒中、感覺運動性卒中、共濟失調性輕偏癱及構音障礙手笨拙綜合征等。 臨床表現但腔隙綜合征并非與病損類型及部位一致，也不能提示發病機制，需要與其他病因導致的梗死相鑒別。 臨床表現卒中：CSVDCSVD導致者易伴隨多發腔隙和較重的WMLWML，而動脈粥樣硬化導致者多為單個較大病灶且不伴明顯的WMLWML。與大的腦梗塞及皮質腦梗死相比，LILI的神經功能缺損相對較輕，預后較好。多個研究顯示腔隙、WMLWML及CMBCMB均會增加缺血性卒中及出血性卒中的風險。 臨床表現認知和情感表現：C

13、SVDCSVD患者表現有慢性或隱匿性進展的認知、人格、情感及行為障礙。CSCDCSCD是血管性認知功能障礙（VCIVCI）的主要原因，不僅導致未達癡呆嚴重程度的血管性輕度認知障礙（VaMCIVaMCI），也可占血管性癡呆（CaDCaD）的36%67%36%67%。注意和執行功能障礙是其主要的認知功能損害特征，符合典型的皮質下損害表現，而記憶功能受累相對較輕且再認功能相對保留。 臨床表現認知和情感表現： 研究顯示，基線嚴重及快速進展的WMLWML，均與注意和執行功能損害密切有關，是癡呆和認知障礙的獨立危險因素。 CSVD CSVD患者容易出現情感、行為及人格障礙，表現為淡漠、激惹及所謂血管性抑郁

14、。 臨床表現其他：CSVDCSVD患者易有步態異常、易跌倒及排尿異常。患者的血管性帕金森綜合征表現為步態異常（額葉步態）、跌倒、動作緩慢、碎步、步基增寬、無明顯震顫及強直。WMLWML與認知功能、步態、情感及排尿障礙密切相關，是老年人群功能殘疾的重要影像學相關因素。 影像學表現1.WML1.WML2.2.腔隙及LILI3.CMB3.CMB4.4.血管周圍間隙擴大 影像學表現WMLWML：呈現為深部白質或腦室旁的邊界模糊的低密度灶。在MRIMRI上為T T1 1等或偏低信號、液體衰減反轉恢復序列（FLAIRFLAIR）和T2T2高信號病灶。由于MRIMRI的普及，臨床亦常用“白質高信號”（whi

15、te matter hyperintensitywhite matter hyperintensity，WMHWMH），與WMLWML等同。可按照累及范圍大小，對WMLWML予以程度分級。 影像學表現腔隙及LILI：腔隙呈腦脊液樣信號特征（全部序列均為水信號），多位于皮質- -皮質下、低節區、丘腦、腦干和小腦，要注意與擴大的血管周圍間隙相鑒別。腔隙性腦梗死好發部位與腔隙基本一致，在MRIMRI上表現為T1T1低信號、T2T2和彌散加權成像（DWIDWI）高信號灶，后期部分演變為腔隙灶，也可變為腦白質病變或消失。 影像學表現CMBCMB：CMBCMB是MRIMRI的T2T2梯度回波序列或磁敏感加

16、權成像序列上黑色信號病灶，圓形或卵圓形，無周圍水腫現象。應除外軟腦膜血管、鐵或鈣沉積、外傷性彌漫性軸索損傷或其他類似信號結構。其檢出率與序列參數及判別標準有關。 影像學表現血管周圍間隙擴大：血管周圍間隙擴大在MRIMRI上，表現為邊界清楚、圓形或卵圓形或線狀的結構，最大徑3mm3mm，呈T1T1低信號、T2T2高信號、FLAIRFLAIR低信號，類似腦脊液，多位于穿支動脈供血區，且常與之伴行。 臨床診斷1.1.對CSVDCSVD導致的LILI或腦出血導致的卒中，應遵循我國的卒中診斷標準，在結合臨床表現和影像學檢查的基礎上規范化診斷。MRIMRI檢查應是影像學檢查的首選。 臨床診斷2.2.對CS

17、VDCSVD導致的認知功能損害，應遵循相關的VCIVCI診斷標準進行診斷，同時注意排除其他疾病。推薦使用對皮質下損害敏感的蒙特利爾認知評估量表進行認知篩查。對CSVDCSVD導致的抑郁癥狀，應仔細問診全面評估，按照規范的抑郁障礙診斷標準進行診斷，并使用相關量表進行嚴重程度的評估。 臨床診斷3.CSVD3.CSVD的影像學診斷：盡管WMLWML、LILI和（或）腔隙、CMBCMB及血管周圍間隙擴大被公認為CSVDCSVD的影像學標志，但在用于診斷時需注意：（1 1）4 4種影像學標志CSVDCSVD之特有表現，也可見于多種中樞神經系統，如：脫髓鞘病變導致的WMLWML及動脈粥樣硬性深部小梗死等；

18、（2 2）4 4種影像學標志的任何一個診斷特異性均低，但多個同時存在則能極大地提高診斷特異性；（3 3）4 4種影像學標志均隨年齡增長而顯著增加，在正常老年人和有臨床表現的CSVDCSVD患者間并無嚴重程度的絕對界限，因此診斷必須結合臨床表現，避免過度泛化。 臨床診斷CTCT檢查對CSVDCSVD的診斷敏感性和特異性均低，故不推薦作為首選檢查，更不能將CTCT所見的所有低密度灶統稱為“多發性腔梗”。在有關影像學研究中，應對方法學予以詳細描述，并保持隨訪前后判定標準的一致。是否可以將CSVDCSVD的影像學表現作為評估CSVDCSVD進展和治療干預的標志值得進一步研究。 治 療卒中的治療：1.CSVD1.CSVD導致的缺血性卒中的急性期治療與其他病因所致者的治療原則一致，仍然以綜合全面支持、卒中單元、靜脈溶栓和阿司匹林治療為主，臨床應用中必須遵循國內外指南的相關要求。雖有研究發現嚴重WM