1、腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥的處置腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥的處置張萍張萍主要內(nèi)容主要內(nèi)容常見非感染并發(fā)癥的診斷及處常見非感染并發(fā)癥的診斷及處置置腹膜透析相關(guān)腹膜炎的診斷及腹膜透析相關(guān)腹膜炎的診斷及處置處置常見非感染并發(fā)癥常見非感染并發(fā)癥腹膜透析導(dǎo)管功能妨礙導(dǎo)管腹膜透析導(dǎo)管功能妨礙導(dǎo)管移位、堵塞移位、堵塞腹腔內(nèi)壓力增高所致的疝、滲腹腔內(nèi)壓力增高所致的疝、滲漏漏出血出血腹痛腹痛腹膜透析導(dǎo)管移位腹膜透析導(dǎo)管移位l緣由：緣由：l手術(shù)相關(guān)緣由腹透管置入手術(shù)相關(guān)緣由腹透管置入位置不當(dāng)；腹透管引出時(shí)皮位置不當(dāng)；腹透管引出時(shí)皮下隧道方向不當(dāng)下隧道方向不當(dāng)l便秘或腹瀉等腸蠕動(dòng)異常便秘或腹瀉等腸蠕動(dòng)異常l傷口愈合前反復(fù)牽拉導(dǎo)管傷

2、口愈合前反復(fù)牽拉導(dǎo)管腹膜透析導(dǎo)管移位腹膜透析導(dǎo)管移位l診斷診斷l(xiāng)臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：l 腹透液單向引流妨礙。腹透液單向引流妨礙。l輔助檢查：輔助檢查：l 拍腹部平片顯示導(dǎo)管移拍腹部平片顯示導(dǎo)管移位。位。腹膜透析導(dǎo)管移位腹膜透析導(dǎo)管移位l治療治療l手法復(fù)位手法復(fù)位l適當(dāng)添加運(yùn)動(dòng)適當(dāng)添加運(yùn)動(dòng)l運(yùn)用緩瀉劑，堅(jiān)持大便通暢運(yùn)用緩瀉劑，堅(jiān)持大便通暢l及時(shí)排尿及時(shí)排尿l如無效，需手術(shù)重新置管如無效，需手術(shù)重新置管l但假設(shè)未影響引流者，可暫不但假設(shè)未影響引流者，可暫不處置，繼續(xù)察看處置，繼續(xù)察看腹膜透析導(dǎo)管堵塞腹膜透析導(dǎo)管堵塞l緣由緣由l血塊、纖維蛋白凝塊、脂肪球血塊、纖維蛋白凝塊、脂肪球阻塞阻塞l大網(wǎng)膜包裹

3、，腹膜粘連。大網(wǎng)膜包裹，腹膜粘連。l導(dǎo)管受壓扭曲導(dǎo)管受壓扭曲腹膜透析導(dǎo)管堵塞腹膜透析導(dǎo)管堵塞l診斷診斷l(xiāng)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l 腹透液單向或雙向引流障腹透液單向或雙向引流障 礙礙l輔助檢查輔助檢查l 必要時(shí)可行腹腔造影、必要時(shí)可行腹腔造影、MRMR腹膜透析導(dǎo)管堵塞腹膜透析導(dǎo)管堵塞l預(yù)防預(yù)防l鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，堅(jiān)持鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，堅(jiān)持大便通暢。大便通暢。l如有血性腹水，可在腹透液中如有血性腹水，可在腹透液中參與肝素鈉，防止血凝塊阻塞參與肝素鈉，防止血凝塊阻塞l防止導(dǎo)管移位防止導(dǎo)管移位腹膜透析導(dǎo)管堵塞腹膜透析導(dǎo)管堵塞l治療治療l0.9%0.9%鹽水鹽水50-60ml50-60ml快速、加壓快

4、速、加壓推入腹膜透析導(dǎo)管推入腹膜透析導(dǎo)管l如纖維素或血塊堵塞導(dǎo)管，運(yùn)如纖維素或血塊堵塞導(dǎo)管，運(yùn)用尿激酶封管。用尿激酶封管。l緩瀉劑，堅(jiān)持大便通暢添加腸緩瀉劑，堅(jiān)持大便通暢添加腸蠕動(dòng)蠕動(dòng)加強(qiáng)活動(dòng)加強(qiáng)活動(dòng)保守治療無效者可思索手術(shù)處置保守治療無效者可思索手術(shù)處置假設(shè)是導(dǎo)管改動(dòng)所致，多發(fā)生在術(shù)假設(shè)是導(dǎo)管改動(dòng)所致，多發(fā)生在術(shù)中腹透導(dǎo)管從隧道引出時(shí)發(fā)生改動(dòng)中腹透導(dǎo)管從隧道引出時(shí)發(fā)生改動(dòng)，調(diào)整隧道中腹透導(dǎo)管的角度和方，調(diào)整隧道中腹透導(dǎo)管的角度和方向向疝疝l緣由緣由l各種緣由導(dǎo)致患者腹壁薄弱各種緣由導(dǎo)致患者腹壁薄弱l手術(shù)置管時(shí)選用腹正中切口手術(shù)置管時(shí)選用腹正中切口l腹直肌后鞘縫合不嚴(yán)密腹直肌后鞘縫合不嚴(yán)密l腹

5、透時(shí)腹內(nèi)壓升高，站立位、腹透時(shí)腹內(nèi)壓升高，站立位、大容量透析液以及高浸透析液大容量透析液以及高浸透析液的運(yùn)用的運(yùn)用l患者營養(yǎng)情況差，切口愈合不患者營養(yǎng)情況差，切口愈合不良良疝疝l診斷診斷l(xiāng)臨床表現(xiàn)部分膨隆臨床表現(xiàn)部分膨隆l超聲檢查可區(qū)別管周疝和血腫超聲檢查可區(qū)別管周疝和血腫、膿腫等腫塊、膿腫等腫塊l必要時(shí)腹部必要時(shí)腹部CTCT可明確并定位可明確并定位l腹股溝疝行超聲或腹股溝疝行超聲或CTCT時(shí)應(yīng)包括時(shí)應(yīng)包括生殖器，以便與陰囊水腫鑒別生殖器，以便與陰囊水腫鑒別l l 疝疝l預(yù)防預(yù)防l防止長時(shí)間做咳嗽、負(fù)重、屏防止長時(shí)間做咳嗽、負(fù)重、屏氣等添加腹壓的動(dòng)作氣等添加腹壓的動(dòng)作l防止大容量腹透液留置腹腔

6、，防止大容量腹透液留置腹腔，除非病情必需除非病情必需l術(shù)前訊問相關(guān)病史并做詳細(xì)體術(shù)前訊問相關(guān)病史并做詳細(xì)體檢。如有疝，應(yīng)在置管手術(shù)前檢。如有疝，應(yīng)在置管手術(shù)前修補(bǔ)。修補(bǔ)。疝疝l治療治療l普通需外科手術(shù)修補(bǔ)普通需外科手術(shù)修補(bǔ)l假設(shè)疝不能回納或有疼痛，思假設(shè)疝不能回納或有疼痛，思索嵌頓，需緊急手術(shù)索嵌頓，需緊急手術(shù)l外科修補(bǔ)時(shí)運(yùn)用補(bǔ)片進(jìn)展無張外科修補(bǔ)時(shí)運(yùn)用補(bǔ)片進(jìn)展無張力縫合力縫合l修補(bǔ)后，盡能夠降低腹腔內(nèi)壓修補(bǔ)后，盡能夠降低腹腔內(nèi)壓以促進(jìn)愈合以促進(jìn)愈合胸腔積液胸腔積液l緣由緣由l膈肌缺損膈肌缺損l腹內(nèi)壓力添加腹內(nèi)壓力添加胸腔積液胸腔積液l診斷診斷l(xiāng)臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：l 臨床表現(xiàn)多樣，從無病癥臨床

7、表現(xiàn)多樣，從無病癥到嚴(yán)重的胸悶、氣短均可發(fā)生到嚴(yán)重的胸悶、氣短均可發(fā)生l美蘭實(shí)驗(yàn)陽性美蘭實(shí)驗(yàn)陽性l穿刺引流的胸腔液體穿刺引流的胸腔液體GSGS濃度遠(yuǎn)濃度遠(yuǎn)高于血糖濃度。其他呈漏出液高于血糖濃度。其他呈漏出液特點(diǎn)特點(diǎn)l 胸腔積液胸腔積液l預(yù)防預(yù)防l防止長時(shí)間咳嗽、負(fù)重、屏氣防止長時(shí)間咳嗽、負(fù)重、屏氣等添加腹壓的動(dòng)作等添加腹壓的動(dòng)作l防止大容量腹透液留置腹腔，防止大容量腹透液留置腹腔，除非病情必需除非病情必需胸腔積液胸腔積液l治療治療l如影響呼吸，應(yīng)暫停腹透，必如影響呼吸，應(yīng)暫停腹透，必要時(shí)行胸腔穿刺引流液體要時(shí)行胸腔穿刺引流液體l有條件時(shí)可行手術(shù)修補(bǔ)膈肌有條件時(shí)可行手術(shù)修補(bǔ)膈肌l腹內(nèi)壓較低的腹透

8、臥位，低腹內(nèi)壓較低的腹透臥位，低容量容量l可防止復(fù)發(fā)可防止復(fù)發(fā)l上述治療無效者可思索改行上述治療無效者可思索改行血透或腎移植血透或腎移植管周滲漏管周滲漏l緣由緣由l置管時(shí)腹膜荷包結(jié)扎不嚴(yán)密或置管時(shí)腹膜荷包結(jié)扎不嚴(yán)密或損傷腹透導(dǎo)管損傷腹透導(dǎo)管l腹透液注入腹腔后導(dǎo)致腹內(nèi)壓腹透液注入腹腔后導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高升高管周滲漏管周滲漏l診斷診斷l(xiāng)臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：l 液體從管周流出；腹透液液體從管周流出；腹透液放入時(shí)尤為明顯；常發(fā)生在導(dǎo)放入時(shí)尤為明顯；常發(fā)生在導(dǎo)管置入術(shù)后管置入術(shù)后l滲液滲液GSGS濃度明顯高于血糖濃度明顯高于血糖管周滲漏管周滲漏l治療治療l引流腹透液，放空腹腔，停頓引流腹透液，放空腹腔，停頓

9、透析至少透析至少24-48h24-48hl防止在滲漏的出口部位進(jìn)展結(jié)防止在滲漏的出口部位進(jìn)展結(jié)扎以免液體進(jìn)入周圍皮下組織扎以免液體進(jìn)入周圍皮下組織如期間必需透析，可先行小劑量透如期間必需透析，可先行小劑量透析或血透析或血透經(jīng)過腹腔休憩后大多數(shù)輕度的滲漏經(jīng)過腹腔休憩后大多數(shù)輕度的滲漏可自愈，假設(shè)仍存在，應(yīng)拔管重置可自愈，假設(shè)仍存在，應(yīng)拔管重置加強(qiáng)支持療法加強(qiáng)支持療法出血出血l緣由緣由l凝血功能妨礙凝血功能妨礙l運(yùn)用抗凝藥運(yùn)用抗凝藥l術(shù)中不慎損傷腹壁動(dòng)脈及其分術(shù)中不慎損傷腹壁動(dòng)脈及其分支支l女性月經(jīng)期血液甚至腹腔女性月經(jīng)期血液甚至腹腔出血出血l臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l手術(shù)切口、隧道口出血手術(shù)切口、隧道口

10、出血l腹壁血腫腹壁血腫l血性顯顯露液血性顯顯露液l 出血出血l預(yù)防與處置預(yù)防與處置l術(shù)前評(píng)價(jià)凝血功能和預(yù)防凝血術(shù)前評(píng)價(jià)凝血功能和預(yù)防凝血l術(shù)前停用抗凝藥物術(shù)前停用抗凝藥物l術(shù)中防止損傷腹壁血管術(shù)中防止損傷腹壁血管l如有血性顯顯露液，用腹透液如有血性顯顯露液，用腹透液沖洗沖洗傷口或出口處出血壓迫止血傷口或出口處出血壓迫止血大出血需手術(shù)處置大出血需手術(shù)處置如與經(jīng)期有關(guān)，無需特殊處置，會(huì)如與經(jīng)期有關(guān)，無需特殊處置，會(huì)自行好轉(zhuǎn)自行好轉(zhuǎn)腹痛腹痛l緣由、表現(xiàn)及處置緣由、表現(xiàn)及處置l排除腹膜炎的能夠性排除腹膜炎的能夠性l乳酸鹽刺激腹膜引起疼痛：可在乳酸鹽刺激腹膜引起疼痛：可在透析液中參與碳酸氫鈉以提高透透析

11、液中參與碳酸氫鈉以提高透析液析液PHPH值或參與利多卡因緩解疼值或參與利多卡因緩解疼痛痛l導(dǎo)管移位至上腹部引起肋痛，有導(dǎo)管移位至上腹部引起肋痛，有時(shí)可放射至肩部：腹部平片確定時(shí)可放射至肩部：腹部平片確定導(dǎo)管位置，給予復(fù)位導(dǎo)管位置，給予復(fù)位導(dǎo)管放置過深，引起會(huì)陰部疼痛，導(dǎo)管放置過深，引起會(huì)陰部疼痛，常伴尿意和便意常伴尿意和便意透析液過冷或過熱透析液過冷或過熱入夜速度過快入夜速度過快腹膜透析相關(guān)腹膜炎腹膜透析相關(guān)腹膜炎l定義：腹膜透析相關(guān)腹膜炎是定義：腹膜透析相關(guān)腹膜炎是指患者在腹膜透析治療過程中指患者在腹膜透析治療過程中由于接觸污染、胃腸道炎癥、由于接觸污染、胃腸道炎癥、導(dǎo)管相關(guān)感染及醫(yī)源性操作等導(dǎo)管相關(guān)感染及醫(yī)源性操作等緣由呵斥致病原侵入腹腔引起緣由呵斥致病原侵入腹腔引起的腹腔內(nèi)急性感染性炎癥的腹腔內(nèi)急性感染性炎癥l診斷診斷l(xiāng)腹痛，腹透液渾濁，伴或不伴腹痛，腹透液渾濁，伴或不伴發(fā)熱發(fā)熱l顯顯露液白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯顯露液白細(xì)胞計(jì)數(shù)100100106/L,106/L,中性粒細(xì)胞比中性粒細(xì)胞比例例50%50%l顯顯露液中培育有病原微生物顯顯露液中培育有病原微生物l處置處置l留取最渾濁的腹透液標(biāo)本嚴(yán)厲留取最渾濁的腹透液標(biāo)本嚴(yán)厲無菌操作無菌操作l1.5%1.5%透析液透析液2000ml2000ml加肝素加肝素4-4-8mg/L8mg/L沖腹沖腹