1、整理課件1整理課件2栓子栓子定義：肺栓塞 PE堵塞堵塞肺動脈肺動脈栓子栓子肺血栓栓塞、脂肪栓塞綜合征羊水栓塞空氣栓塞等。整理課件3栓子栓子 深靜脈血栓深靜脈血栓脂肪栓脂肪栓 附壁血栓附壁血栓羊水栓羊水栓 其他如空氣栓其他如空氣栓整理課件4栓子栓子99%的栓子是血栓。90%的血栓來自深靜脈血栓（DVT）75%90PE的栓子來源于下肢DVT常見栓子來源：髂外靜脈、股靜脈、股深靜脈、脛后靜脈、比目魚肌靜脈整理課件5整理課件6肺血栓栓塞肺血栓栓塞(PTE)(PTE)n肺循環和呼吸功能障礙為主要病理生理特征。nPTE是最常見PE。n肺栓塞引起的肺出血或壞死稱為肺梗死整理課件7整理課件8靜脈血栓形成的條件

2、n n 血流淤滯。血流淤滯。n 靜脈血管壁損傷。靜脈血管壁損傷。n 高凝狀態。高凝狀態。整理課件9肺栓塞的危險因素:遺傳性(原發)抗凝血酶缺乏蛋白C缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥高半胱氨酸血癥血栓的先天性易患因素被認為是罕見的,但對小于40歲出現原因不明以及反復發作DVT或PE及有陽性家族史的患者要考慮其發病可能性。整理課件10肺栓塞的危險因素:獲得性(繼發)高齡、肥胖、吸煙、制動創傷/骨折、外科手術、中心靜脈導管惡性腫瘤+化療、卒中慢性靜脈機能不全腎病綜合征、心力衰竭妊娠/產后期、口服避孕藥 。目前認為,PE病人有許多遺傳傾向原發性高凝狀態,在促發因素作用下形成血栓整理課件11高危人群l長期臥

3、床l長期口服避孕藥物、妊娠或分娩l血栓性靜脈炎、靜脈曲張l心臟病（尢其是風心病伴心衰房顫和細菌性心內膜炎者）l嚴重創傷、長骨骨折l外科手術，靜脈插管l肥胖、惡性腫瘤患者（惡性腫瘤患者（可能與凝血機制異常有關可能與凝血機制異常有關）l下肢靜脈回流淤滯(體位不當如久坐)l血流緩慢 整理課件12臨床表現類型：取決于堵塞的肺段數突發呼吸困難、紫紺、瀕死感、低血壓、休克、右心衰竭等,見于栓塞2個肺葉以上患者突然氣短、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔積液,常為外周血管阻塞所致栓塞面積較小,死腔增加的唯一癥狀,此型較為常見發病隱匿,主要表現為重癥肺動脈高壓和右心功能不全急性肺源性心臟病急性肺源性心臟病肺梗死肺梗

4、死不能解釋的呼吸困難不能解釋的呼吸困難慢性反復性肺血栓栓塞慢性反復性肺血栓栓塞整理課件13臨床表現輕者無癥狀輕者無癥狀重者低血壓、休克，甚至猝死重者低血壓、休克，甚至猝死常見的有呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥等常見的有呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥等整理課件14肺栓塞主要臨床表現整理課件15PE臨床表現；呼吸困難臨床表現；呼吸困難n迅速 單純呼吸困難n進行性加重，無其它原因應考慮PE可能整理課件16胸痛有二種類型胸痛有二種類型胸膜性胸痛心絞痛樣胸痛部位明確，與呼吸運動有關遠端栓子刺激胸膜引起胸骨后胸痛，疼痛性質不明與右室缺血有關整理課件17暈厥和休克暈厥和休克n合并嚴重的血液動力學紊亂的中心型肺栓塞（

5、PE）病人的特點，n體循環動脈低血壓、少尿、肢端發涼和/或急性右心衰竭的臨床體征。整理課件18體格檢查體格檢查n肺動脈高壓體征nP2亢進、肺動脈瓣區收縮期雜音等n右室負荷增加體征，n胸腔積液或肺病變表現。n常見的體征為呼吸增快、紫紺、肺部濕羅音或哮鳴音，肺血管雜音，胸膜摩擦音或胸腔積液體征。n循環系統體征有心動過速，n低至中等度發熱，少數患者早期有高熱。整理課件19n下肢深靜脈血栓是PE的標志，n雙下肢不對稱水腫n深靜脈區壓痛n淺表靜脈曲張n屁股僵硬和色素沉著等整理課件20PE按病理特點分三種類型按病理特點分三種類型大塊肺栓塞次大塊PE非大塊PE栓塞2個肺葉或以上臨床上有休克或低血壓右室功能不

6、全，無血流動力學紊亂無血流動力學紊亂和右心功能不全整理課件21誤誤 診診n急性心肌梗塞n心絞痛n心力衰竭n胸膜炎n支氣管哮喘n氣胸n主動脈瘤裂呼吸困難表現為在數周內進行性加重，呼吸困難表現為在數周內進行性加重，無其他原因解釋的低氧血癥，暈厥，無其他原因解釋的低氧血癥，暈厥，低血壓，休克低血壓，休克應想到肺栓塞（應想到肺栓塞（PE）的可能）的可能。整理課件22診斷要點診斷要點n1、較長時間臥床，突發的呼吸困難，低氧血癥，暈厥，低血壓，休克，胸痛n2、EKG提示急性右心負荷改變（S，Q，T型，心前導聯T波倒置）完全或不完全右束支傳導阻滯 。n3、動脈血氣提示低氧血癥PaO2 2下降n4、D-二聚體

7、增高強陽性(500mgl)。對PTE診斷敏感性達92100，特異性較n5、肺部螺旋CT掃描和腔靜脈及下肢掃描提示血栓表現n6、肺掃描提示肺動脈栓塞區有充盈缺損n可以發現肺動脈高壓、右室高負荷和肺源性心臟病，超聲檢查偶可因發現肺動脈近端的血栓而確定診斷整理課件23檢查檢查n常規實驗室檢查如胸片、心電圖、血氣分析、血液生化試驗n纖維支氣管鏡n痰細菌培養 n 肺灌注顯象 整理課件24肺通氣灌注顯像典型的改變是肺通氣掃描正常，而灌注呈典型缺損(按葉段分布的VQ不匹配)。 VQ顯像的表現可分為高度可疑肺栓塞：肺通氣掃描正常。而灌注呈典型缺損(VQ不匹配)。可疑肺栓塞：通氣和灌注均缺損，可能是肺實質性疾病

8、或是肺栓塞，意義不大。基本排除肺栓塞：通氣、灌注顯像正常。整理課件25整理課件26整理課件27整理課件28整理課件29整理課件30整理課件31整理課件32整理課件33肺動脈造影(pulmonary angiography)1.1.診斷肺栓塞的診斷肺栓塞的“金標準金標準”2.2.敏感性敏感性98%,98%,特異性特異性95%95%98%98%3.3.屬于有創檢查屬于有創檢查, ,應掌握適應證應掌握適應證 臨床癥狀高度可疑PE，肺通氣/灌注 掃描不能確診,又不能排除PE者。準備做肺栓子摘除或下腔靜脈手術者。4.CTPA4.CTPA可作栓塞的定量分析可作栓塞的定量分析, ,結果與臨床嚴結果與臨床嚴重

9、程度相關性好重程度相關性好整理課件34下肢深靜脈血栓DVT檢查整理課件35整理課件36肺栓塞臨床可能性測評表（PTP）肺栓塞臨床可能性肺栓塞臨床可能性( (低度低度2.0,6.0)6.0)分分病人病人深靜脈血栓的臨床癥狀和體征深靜脈血栓的臨床癥狀和體征3.03.0不能以其他疾病解釋不能以其他疾病解釋(:Alternative diagnosis less likely than PE)(:Alternative diagnosis less likely than PE)3.03.0心率心率1001001.51.5四周內有制動或外科手術史四周內有制動或外科手術史1.51.5既往深靜脈血栓或肺栓

10、塞病史既往深靜脈血栓或肺栓塞病史1.51.5咯血咯血1.01.0惡性腫瘤惡性腫瘤1.01.0合計合計臨床可能性臨床可能性整理課件37n1誤診漏診高，不經治療病死率高，診斷明確并經過后病死率明顯下降n2臨床表現多樣性n3對慢性心肺病，下肢靜脈曲張，靜脈炎，手術后患者，如有胸悶，呼吸困難等癥狀，應警惕PE的發生。整理課件38n4.完善血氣分析、D二聚體、心電圖、心臟彩超、核素肺通氣灌注掃描、胸片、肺CT、肺動脈造影等檢查協助診斷。肺動脈造影是診斷肺栓塞的“金標準”，但是它屬于有創檢查,應掌握適應證。n5.臨床可能性評分。n4.4.可以通過血氣分析、可以通過血氣分析、D-D-二聚體、心電圖、心二聚體

11、、心電圖、心臟彩超、胸片、肺臟彩超、胸片、肺CTCT、核素肺通氣灌注掃描、核素肺通氣灌注掃描、肺動脈造影等檢查協助診斷，是診斷肺栓塞的肺動脈造影等檢查協助診斷，是診斷肺栓塞的“金標準金標準”，因是有創檢查，故應把握適應癥。，因是有創檢查，故應把握適應癥。n5.5.治療主要是抗凝和溶栓治療主要是抗凝和溶栓, ,只有少數急危而又不只有少數急危而又不適合藥物治療的患者適合藥物治療的患者, ,可采用介入或手術治療。可采用介入或手術治療。整理課件39n檢查n 常規實驗室檢查如胸片、心電圖、血液氣體分析、血液生化試驗，n纖維支氣管鏡、n痰細菌培養等。 n 肺灌注顯象。 整理課件40并發癥并發癥n合并咯血、

12、肺梗死、大塊肺栓塞導致心肌缺血和心源性休克整理課件41 預防n預防肺栓塞關鍵在于預防原發病肺栓塞預防肺栓塞關鍵在于預防原發病肺栓塞 - - 玩網游導致血栓可致命玩網游導致血栓可致命n年輕人應注重培養健康的工作和娛樂方年輕人應注重培養健康的工作和娛樂方式，尤其是久坐在電腦前工作或玩式，尤其是久坐在電腦前工作或玩游戲游戲的人，要多飲水，每隔一段時間就站起的人，要多飲水，每隔一段時間就站起來走一走，多做小腿和足部的伸展運動，來走一走，多做小腿和足部的伸展運動，以免發生下肢深靜脈血栓和肺栓塞。以免發生下肢深靜脈血栓和肺栓塞。3整理課件42肺栓塞肺栓塞 - 內科治療內科治療n一般治療：絕對臥床休息，吸氧。 n抗凝療法。 肝素。 維生素K拮抗劑。 n纖維蛋白溶解劑：即溶栓治療。 整理課件43外科治療外科治療n肺栓子切除術n腔靜脈阻斷術：主要預防栓