1、1;.病例討論患者楊燕萍，女，51歲，主因“肛內(nèi)腫物脫出反復(fù)發(fā)作二年，加重半月。”由門診于2017年03月10日11時19分以“混合痔”收入院。2;.病例討論現(xiàn)病史：患者素有痔史，兩年前出現(xiàn)便后肛內(nèi)腫物脫出，初期能自行回納，后癥狀進行性加重，便后肛內(nèi)腫物脫出增大，需用手回納，時有便后流血。患者自行購買“馬應(yīng)龍痔瘡栓”等治療，癥狀時有好轉(zhuǎn)，半月前患者于大便干結(jié)努掙后肛內(nèi)腫物脫出無法回納，伴局部疼痛，影響坐立，無發(fā)熱惡寒，無腹痛腹瀉，無進行性消瘦。患者為進一步手術(shù)治療來本院就診，擬診為“混合痔水腫”收住入院，入院癥見：肛內(nèi)腫物脫出無法回納，伴肛緣腫物疼痛，納寐可，二便調(diào)，無惡寒發(fā)熱，無腹痛腹瀉。

2、3;.病例討論既往史：平素身體健康狀況良好，有高血壓病史，現(xiàn)自服“安博諾、銀杏葉膠囊”，否認糖尿病，否認冠心病，否認關(guān)節(jié)炎等慢性疾病史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M行，否認肺結(jié)核否認肝炎等傳染病史。否認輸血史，否認外傷史，否認過敏史。4;.病例討論專科檢查：視診：(截石位)肛緣結(jié)締組織皮贅增生一周，11、3點位齒線上黏膜脫出，色深紅，稍有充血水腫。觸診：增生結(jié)締組織質(zhì)韌，觸痛不明顯。肛門指診：肛管及直腸下段未及明顯腫物，指套退出無血染。5;.病例討論中醫(yī)診斷：混合痔（濕熱下注）西醫(yī)診斷：1.混合痔水腫 2.高血壓病6;.病例討論治療：3月14日在椎管內(nèi)麻醉下行痔切除術(shù)，術(shù)中診斷：混合痔。術(shù)中探查：患者以

3、環(huán)狀內(nèi)痔為主，伴有肛緣不規(guī)則皮贅，遂決定行PPH術(shù)+外痔切除術(shù)，術(shù)中以天臣吻合器切除環(huán)狀痔上粘膜，寬約2.0CM，切除組織送病理。術(shù)程順利，術(shù)后患者安返病房。 7;.病例討論8;.病例討論9;.10;.腎臟是大部分抗菌藥物及其代謝產(chǎn)物的主要排泄器官，在腎功能不全時容易導(dǎo)致這些藥物在體內(nèi)積聚以致發(fā)生毒性反應(yīng)，尤其是腎毒性抗菌藥物。因此，腎功能不全患者應(yīng)用抗菌藥物時，不能按常規(guī)用量給予，必須根據(jù)腎功能損害程度調(diào)整給藥方案。11;. 藥物體內(nèi)代謝1212;.腎功能不全對藥代動力學(xué)的影響吸收吸收分布分布代謝代謝消除消除血漿蛋白結(jié)合率、表觀分血漿蛋白結(jié)合率、表觀分布容積布容積腎功能 有效腎單位 T1/2

4、 血藥濃度 （肝膽系統(tǒng)清除除外）13;.基本原則： 1、盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時，嚴密監(jiān)測腎功能情況。2、根據(jù)感染的嚴重程度、 病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性較低的抗菌藥物。3、使用主要經(jīng)腎排泄的藥物，須根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)清除途徑調(diào)整給藥劑量及方法。 14腎功能不全時抗菌藥物的選擇14;.選用及給藥方案調(diào)整：1、主要由肝膽系統(tǒng)排泄，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排出的抗菌藥物，維持原治療量或劑量略減。2、主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，可應(yīng)用，可按照腎功能減退程度（以內(nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn)）調(diào)整給藥方案。3、腎毒性抗菌

5、藥物避免用于腎功能減退者（TDM、監(jiān)測腎功能）4、接受腎臟替代治療患者應(yīng)根據(jù)腹膜透析、血液透析和血液濾過對藥物的清除情況調(diào)整給藥方案。1515;.1616;.1717;.腎功能不全時抗菌藥物的調(diào)整1818;.第一步：評價腎功能19血肌酐：1mg/dl=88.4umol/LScr GFR CCr19;.20用藥助手用藥助手20;.腎功能損害分級2121;.第二步：用藥調(diào)整方法臨床根據(jù)：腎功能損害程度；藥物對腎毒性的大小；藥物在體內(nèi)過程，即藥物動力學(xué)特點；藥物的主要排除途徑；藥物經(jīng)血液透析或腹膜透析后可清除的程度等因素來決定藥物的劑量和方法。2222;.調(diào)整方法一：根據(jù)腎功能損害程度粗略估計藥物用量2323;.調(diào)整方法二：負荷劑量 負荷劑量的目的是使藥物很快到達治療濃度，如果患者細胞外液的容量正常，其負荷量與腎功能正常者相同。維持劑量 在給予負荷量后，為維持一定的血藥濃度，需間歇追加維持劑量的藥物。維持劑量的調(diào)整有以下方式：延長給藥間隔； 減少單次劑量； 二者同時采用。2424;.方式抗菌藥物指標(biāo)舉例延長給藥間隔（I法）濃度依賴型濃度依賴型Cmax/MIC如：氨基糖苷類如：氨基糖苷類減少單次劑量（D法）時間依賴型時間依賴型TMIC如：如