1、中國甲狀腺疾病診治指南中國甲狀腺疾病診治指南甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 內內 容容概念病因臨床表現實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療甲狀腺危象浸潤性突眼概概 念念 甲狀腺功能亢進癥：甲狀腺組織增生、功能亢進、產生和分泌甲狀激素過多所引起的一組臨床綜合征，簡稱甲亢甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）：任何原因引起血循環中甲狀腺激素過多，引起甲亢表現 甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）包括甲狀腺濾泡被炎癥破壞、濾泡內儲存的甲狀腺激素過量進入循環引起的甲狀腺機能亢進 亞急性甲狀腺炎 安靜型甲狀腺炎 產后甲狀腺炎 概概 念念 甲狀腺功能亢進癥： Graves病 結節性甲狀腺腫伴甲亢(多結

2、節性毒性甲狀腺腫) 自主高功能腺瘤（Plummer disease） 碘甲亢 垂體性甲亢 HCG相關性甲亢 Graves甲亢最常見，占所有甲亢的85% 病病 因因 癥狀 神經過敏、煩躁失眠 心悸，心動過速、心律失常 乏力、怕熱、多汗、體重減輕 食欲亢進、大便次數增多或腹瀉 周期性麻痹（男性） 女性月經稀少 重癥肌無力（1%） 臨床表現臨床表現癥狀 淡漠型甲亢：老年患者 乏力、厭食 抑郁、嗜睡 體重減輕 臨床表現臨床表現 體征 甲狀腺： Graves甲亢：彌漫性腫大 質軟或韌 無壓痛 甲狀腺上下極可觸及震顫聞及血管雜音 結節性甲狀腺腫伴甲亢-多結節 自主高功能腺瘤-單結節 臨床表現臨床表現體征心

3、血管系統： 心率增快 心臟擴大 心律失常-早搏、心房纖顫 脈壓增大 少數病例下肢脛骨前皮膚可見粘液性水腫 臨床表現臨床表現體征 眼部表現 單純性眼征甲狀腺激素增多所致的 交感神經興奮性增高、眼肌緊張性增高 浸潤性眼征Graves眼病（GO） 眶后組織的自身免疫炎癥臨床表現臨床表現體征 單純性突眼無癥狀 輕度突眼：突眼度不超過18毫米 瞬目減少 炯炯發亮 上瞼攣縮 眼裂增寬 臨床表現臨床表現體征 浸潤性眼征 癥狀：眼內異物感、脹痛、畏光、流淚、 復視、斜視、視力下降 眼球顯著突出 突眼度多超過18毫米 二側多不對稱 少數患者僅有單側突眼 眼瞼腫脹，結膜充血水腫 眼球活動受限，嚴重者眼球固定 眼瞼

4、閉合不全 臨床表現臨床表現血清TSH和甲狀腺激素測定 sTSH或uTSH測定是診斷甲亢的首選檢查指標， 可作為單一指標進行甲亢篩查。 甲亢：TSH降低（0.1mU/L) 但垂體性甲亢不降低或升高 實驗室檢查實驗室檢查血清TSH和甲狀腺激素測定 T3、T4是反映功能的良好指標，測定方法穩定。 在甲狀腺激素結合蛋白（TBG）穩定的情況下 可良好反映甲狀腺功能狀態 影響TBG的因素 妊娠 雄激素 服用雌激素 糖皮質激素 低蛋白血癥實驗室檢查實驗室檢查血清TSH和甲狀腺激素測定FT3、FT4：測定方法相對不太穩定 有影響TBG的因素時選用 妊娠 肝病 服用雌激素 腎病 糖皮質激素實驗室檢查實驗室檢查甲

5、狀腺自身抗體 TRAb(TSH受體抗體）：有商業藥盒 TSAb（甲狀腺剌激抗體）：測定復雜 臨床應用： 可作為病因診斷 判斷預后 停藥指標 預測新生兒甲亢 實驗室檢查實驗室檢查131I攝?。?一般情況下不需要與亞甲炎、產后甲狀腺炎、碘甲亢鑒別 Graves甲亢 亞甲炎 結節性甲腫伴甲亢 產后甲狀腺炎 高功能腺瘤 碘甲亢實驗室檢查實驗室檢查 同位素顯像甲狀腺結節性質判定 高功能腺瘤、結節 無功能者 熱結節 冷結節 實驗室檢查實驗室檢查Graves甲亢：臨床甲亢表現 甲狀腺彌漫性腫大 T3、T4 TSH 或伴有突眼、脛前 粘液性水腫等 診診 斷斷結節性甲腫伴甲亢： 有甲狀腺腫病史 臨床甲亢表現 甲

6、狀腺結節性腫大 T3、T4，TSH 中老年病人多見 掃描可見多發熱結節或冷熱結節診診 斷斷自主功能性腺瘤：甲狀腺單結節 直徑一般在4cm以上 臨床甲亢表現 T3、T4，TSH 甲掃：腺瘤部位熱結節 其余部位顯影淡或不顯影 診診 斷斷亞甲炎：有發熱等全身癥狀 甲狀腺腫大疼痛（放射） T3、T4、TSH 131I攝取 對激素治療有特殊效果鑒別診斷鑒別診斷安靜型甲狀腺炎：甲狀腺無痛性腫大 病程呈甲亢-甲減-正常過程 甲亢階段：T3、T4 131I攝取 甲減階段：T3、T4 131I攝取 鑒別診斷鑒別診斷橋本甲狀腺炎 橋本氏甲亢：兼有橋本和甲亢 臨床表現與Graves甲亢相似 但甲狀腺質地較韌 血清T

7、gAb和TPOAb高滴度 對抗甲狀腺藥物治療反應敏感 橋本假性甲亢(橋本一過性甲亢）：破壞引起 甲亢一過性 131I攝取降低 鑒別診斷鑒別診斷一般治療 注意休息 補充足夠熱量和營養、糖、蛋白質和B族維生素 失眠較重者可給鎮靜安眠劑 心悸明顯者給受體阻滯劑治治 療療針對甲亢治療 抗甲狀腺藥物131I 手術治治 療療抗甲狀腺藥物 他巴唑 丙基硫氧嘧啶（PTU）適應癥: 病情輕 甲狀腺輕中度腫大 年齡在20歲以下 妊娠甲亢 年老體弱或合并嚴重心、肝、腎疾病不能耐受手術者 治治 療療Graves甲亢的治療甲亢的治療抗甲狀腺藥物抗甲狀腺藥物使用方法使用方法他巴唑 MMI 10-15mg tidPTU 1

8、00-150mg q8h減 MMI 10mg每4-8周減MMI5-10mg4-6周 甲功正常Graves甲亢的治療甲亢的治療治治 療療甲狀腺制劑 對甲亢的緩解率無影響 可用于抗甲狀腺藥物治療過程中 出現甲狀腺功能低下 甲狀腺進一步增大 治治 療療抗甲狀腺藥物 常見副作用： 粒細胞減少 一般不需要停藥 減少抗甲狀腺藥物 加用一般升白細胞藥物 皮 疹 抗組織胺藥物 皮疹嚴重應停藥 治治 療療抗甲狀腺藥物 嚴重副作用粒細胞缺乏 粒細胞缺乏危及生命，通常發生在最初大劑量治療的2-3個月內及再次用藥的1個月內。 預防在治療早期應每周查白細胞一次，若白細胞少于2.5109/L，中性粒細胞少于1.5109/

9、L應考慮停藥。 告知病人用藥過程中如果出現咽痛、發熱、全身不適等癥狀應迅速到 醫院檢查。 治治 療療 粒細胞缺乏治療： 立即停用抗甲狀腺藥物 禁止使用其他抗甲狀腺藥物 采取無菌隔離措施 廣譜抗生素 皮下注射重組人粒細胞集落刺激因子（rhG-CSF）2- 5mg/kg.d，或重組人粒細胞巨噬細胞集落刺激因子 （rhGM-CSF）3-10g/kg.d，白細胞恢復正常后即停用 治治 療療抗甲狀腺藥物 PTU特異性副作用抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA） 多數病人無臨床表現，僅部分呈ANCA相關性小血管炎 發熱 肌肉關節疼痛 肺和腎損害 多見于中青年女性 處理：停用后多可恢復 少數重癥需大劑量激素和免疫

10、抑制劑治療 建議：有條件者在PTU治療前測定ANCA抗體 并在治療過程中監測尿常規及ANCA抗體治治 療療抗甲狀腺藥物 肝損害 發生率低（0.1%-0.2%） 他巴唑主要引起膽汁郁積 PTU肝細胞損害 輕者停藥后可恢復 重癥可引起肝壞死 治治 療療手術 適應癥：中重度甲亢長期藥物治療無效或停藥后復發 甲狀腺較大 結節性甲狀腺腫伴甲亢 自主性高功能腺瘤 疑及與甲狀腺癌并存者 兒童甲亢用抗甲狀腺藥物治療效果差者 妊娠甲亢需大劑量抗甲狀腺藥物方能控制癥狀者可在 妊娠中期進行手術治療 治治 療療手術 手術方式： 一側甲狀腺全切 另一側次全切，留4-6g甲狀腺組織 也可行雙側甲狀腺次全切除 每側留2-3

11、g甲狀腺組織 并發癥： 甲狀旁腺功能低下 喉返神經損傷 有經驗者1% 甲減治治 療療誘因 感染、手術、創傷、精神刺激及131I治療 臨床表現 高熱或過高熱 大汗 心動過速（140次/分以上） 煩躁，焦慮不安，譫妄 惡心，嘔吐，腹瀉 嚴重患者可有心衰、黃疸、休克及昏迷診斷 主要靠臨床表現綜合判斷，高度疑似病例按危象處理 甲狀腺危象甲狀腺危象治療 一般治療：去除誘因 注意保證足夠熱量及液體補充， 每日補充液體3000-6000ml 高熱者積極降溫，必要時進行人工冬眠 有心衰表現者使用洋地黃及利尿劑 甲狀腺危象甲狀腺危象治療 特異治療：1.大劑量抗甲狀腺藥物 丙基硫氧嘧啶，首劑600mg口服 或經胃

12、管注入，繼用200 mg，q8h 或他巴唑首劑60mg口服繼用20 mg，q8h 2.碘 抗甲狀腺藥物1小時后使用 復方碘溶液（Lugol液）5滴，1次/6小時 或碘化鈉1.0g，溶于500ml液體中靜點 每日1-3g 甲狀腺危象甲狀腺危象治療 特異治療：3.糖皮質激素 地塞米松2mg，每6小時一次 4.心得安：無心衰者40-80mg，每6小時一次 有心衰者禁用 經上述治療有效者病情在1-2天內明顯改善，一周 內恢復，此后漸減量碘劑及地塞米松直至停藥 甲狀腺危象甲狀腺危象治療 一般治療：高枕臥位 限制鈉鹽及使用利尿劑 保護眼睛-戴有色眼鏡 眼藥 睡眠時可用眼罩或鹽水紗布 浸潤性突眼浸潤性突眼治

13、療 突眼明顯，有明顯充血、水腫等可采用以下措施治療： 1.糖皮質激素： 強的松 40-80mg/d，2-4周然后逐漸減量總療程3-12個月 重癥患者甲強龍 500-1000mg靜滴，隔日1次，連用3次 2.球后外放射： 與糖皮質激素聯合使用可增加療效 浸潤性突眼浸潤性突眼3.眼眶減壓手術： 嚴重突眼 對常規治療效果差 有可能導致失明4.抗甲狀腺藥物治療： 在治療過程中避免發生甲低及TSH升高 必要時加用甲狀腺制劑 浸潤性突眼浸潤性突眼抗甲狀腺治療與突眼 有突眼者一般主張采用抗甲狀腺藥物治療 重癥浸潤性突眼也可采用手術治療131I治療不會引起新的眼病，對穩定的浸潤性突眼無影響， 雖可使活動性浸潤

14、突眼加重，但糖皮質激素可有效預防。 故活動性浸潤性突眼需要131I治療者，應同時使用糖皮質激 素保護浸潤性突眼浸潤性突眼附：甲狀腺功能檢測項目及臨床意義附：甲狀腺功能檢測項目及臨床意義 甲功五項是T3、T4、FT3、FT4和TSH的總稱，它與甲狀腺功能有密切關系，是診斷甲亢、甲減的重要依據 。檢測甲狀腺激素在甲亢和甲減病人的診斷中已得到廣泛應用，并成為判斷療效、監測復發的重要手段 1促甲狀腺激素（TSH） TSH檢測是查明甲狀腺功能的初篩試驗。游離甲狀腺濃度的微小變化就會帶來TSH濃度向反方向的顯著調整。因此，TSH是測試甲狀腺功能的非常敏感的特異性參數，特別適合于早期檢測或排除下丘腦-垂體-

15、甲狀腺中樞調節環路的功能紊亂。 分泌TSH的垂體瘤的患者血清TSH升高，TSH是甲狀腺癌術后或放療以后采用甲狀腺素抑制治療監測的重要指標。 增高：原發性甲減，異位TSH分泌綜合征（異位TSH瘤），垂體TSH瘤，亞急性甲狀腺炎恢復期。降低：繼發性甲減，第三性（下丘腦性）甲減，甲亢CTSH瘤所致者例外，EDTA抗凝血者的測得值偏低。 正常參考值：0.494.67 mIU/L 2總三碘甲狀腺原氨酸（TT3） TT3是甲狀腺激素對各種靶器官作用的主要激素。血清TT3濃度反映甲狀腺對周邊組織的功能優于反映甲狀腺分泌狀態。TT3是查明早期甲亢、監控復發性甲亢的重要指標。TT3測定也可用于T3型甲亢的查明和

16、假性甲狀腺毒癥的診斷。 增高：甲亢，高TBG血癥，醫源性甲亢，甲亢治療中及甲減早期TT3呈相對性增高；碘缺乏性甲狀腺腫病人的TT4可降低，但TT3正常，亦呈相對性升高；T3型甲亢，部分甲亢患者TT4濃度正常，TSH降低，TT3明顯增高。降低：甲減，低T3綜合征（見于各種嚴重感染，慢性心、腎、肝、肺功能衰竭，慢性消耗性疾病等），低TBG血癥等。 正常參考值：0.451.37 ng/ml 3總甲狀腺素（TT4） TT4是甲狀腺分泌的主要產物，也是構成下丘腦-垂體前葉-甲狀腺調節系統完整性不可缺少的成份。TT4測定可用于甲亢、原發性和繼發性甲減的診斷以及TSH抑制治療的監測。 增高：甲亢，高TBG血

17、癥（妊娠，口服雌激素及口服避孕藥，家族性），急性甲狀腺炎，亞急性甲狀腺炎，急性肝炎，肥胖癥，應用甲狀腺激素時，進食富含甲狀腺激素的甲狀腺組織等。降低：甲減，低TBG血癥（腎病綜合征，慢性肝病，蛋白丟失性腸病，遺傳性低TBG血癥等），全垂體功能減退癥，下丘腦病變，劇烈活動等。 正常參考值：4.512 ug/dl 4游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3） / 游離甲狀腺素（FT4） FT3、FT4是T3、T4的生理活性形式，是甲狀腺代謝狀態的真實反映，FT3、FT4比T3、T4更靈敏，更有意義。FT3、FT4測定的優點是不受其結合蛋白質濃度和結合特性變化的影響，因此不需要另外測定結合參數。 FT3含量對鑒

18、別診斷甲狀腺功能是否正常、亢進或低下有重要意義，對甲亢的診斷很敏感，是診斷T3型甲亢的特異性指標。 FT4測定是臨床常規診斷的重要部分，可作為甲狀腺抑制治療的監測手段。當懷疑甲狀腺功能紊亂時，FT4和TSH常常一起測定。 TSH、FT3和FT4三項聯檢，常用以確認甲亢或甲低，以及追蹤療效。 正常參考值：FT3 1.453.48 pg/ml FT4 0.711.85 ng /dl 5抗甲狀腺球蛋白抗體（Anti-TG，TGA） 甲狀腺球蛋白（TBG）是一種潛在的自身抗原，當進入血液后可刺激機體產生TGA。TGA是甲狀腺疾病中首先發現的自身抗體，具有高度種屬特異性，是診斷自身免疫甲狀腺疾病(AITD)常用指標。 在自身免疫性甲狀腺炎患者中可發現TGA濃度升高，出現頻率大約是70-80%。Graves病TGA的陽性率約為60%，經治療后滴度下降提示治療有效，如果滴度持續較高，易發展成粘液性水腫。甲亢病人測得TGA陽性且滴度較高，提示抗甲狀腺藥物治療效果不佳，且停藥后易復發。甲狀腺癌與TGA呈一定的相關性，陽性率可達13%-65%，TGA值的升高是腫瘤惡化的一種標志。 正常參考值：034 IU / ml 6抗甲狀腺微粒體抗體（Anti-TM，TM