1、浙江省臺州醫院首席醫生診療質量評分標準（內科系統）試行科室住院號姓名首席醫生得分檢查日期檢查者簽名：項目標分考核要求評分方法扣分扣分原因診斷正確性101 .初步及入院診斷依據合理可靠、充分2 .診斷完整性多軸診斷（根據病史、體檢）主次診斷正確、完整（包括病歷首頁填寫）3 .修正診斷及時、正確、完整，一般病例三日確診，疑診病例五日內確診4 .門出院診斷、入出院診斷，手術前后診斷，臨床病理診斷符合5 .主要診斷統一如：病歷首頁、病史、手術記錄、護理記錄1 .缺初步診斷或診斷錯誤扣5分2 .缺入院診斷或診斷錯誤扣5分3 .不完整扣3分，主次不分扣2分，診斷用英文簡稱或縮寫如胃Ca、SLE等均扣1分4

2、 .一般病例三日內未確診，疑難病例五日內未確診，科室未討論扣3分5 .主要診斷錯誤扣7分6 .出院時未確診扣4分7 .診斷不統一扣2分首次病程錄71 .在入院后8小時內完成首次病程錄2 .診斷要點重點突出，邏輯性強，診斷依據合理3 .鑒別診斷4 .診治方案具體合理明確5 .住院醫師或以上醫師書寫1 .在8小時內未完成扣7分2 .重點不突出，邏輯性不強扣2分3 .無鑒別診斷扣4分，缺實質性鑒別診斷扣2分4 .輔檢及治療方案不具體各扣1分5 .非住院醫師（無執業醫師執照）書寫扣2分三級查房101 .住院醫師對新病人、危重疑難、搶救病人在24小時內查房2 .主管醫師對新病人48小時內首次查房3 .主

3、管醫師每天查房，其本人每3-5天記錄病程一次4 .首席（副主任）醫師及科主任查房一般病人每周1次，危重病人每周2次5 .首席（主任）查房：一般病例：側重記錄診斷依據，鑒別診斷、治療方案及注意問題。待診病人：側重記錄明確診斷途徑、措施和方法。危重病例：側重記錄當前主要矛盾及解決矛盾途徑。能體現查房教學意識6 .上級醫師應在48小時內簽名1 .對新病人、危重、疑難及搶救病人24小時內無查房記錄扣3分，未注明時、分扣0.2分2 .主管醫師首次查房記錄未在48小時內完成扣5分3 .主管醫師3-5天未記病程錄扣1分4 .首席查房：按入院時間計，缺一次扣1分5 .無分析、無具體診療指導意見扣5分6 .48

4、小時內上級醫師對查房記錄未及時審核、修正并簽字，修改時需注明日期，缺一處扣0.5分病情討論記錄101.未確診病人、危重、疑難病人、大手術，新開展手術病人必須進行病例討論（討論意見、診療措施明確具體）1 .缺討論扣5分，缺記錄扣2分，缺上級醫師簽名扣0.5分2 .記錄不全面扣2分分析2 .疑難病例討論，記錄規范全面3 .病情記錄及分析（主癥、體征、化驗變化）4 .上級醫師的醫療指示記錄，重要治療措施記錄5 .重要輔檢、特殊檢查、病理報告記錄分析6 .術后即時完成術后病程錄7 .會診目的明確，會診結論執行情況記錄8 .手術病人有麻醉會診記錄3 .病情變化未記錄扣3分，分析欠詳細扣2分4 .缺指示及

5、記錄各扣3分，記錄不全扣1分5 .缺輔檢記錄分析扣2分，缺病理報告記錄扣3分6 .缺即時完成術后錄扣2分，記錄簡單、缺術后具體用藥各扣1分7 .目的欠明確病歷無記錄扣1分，執行未記錄扣1分8 .麻醉會診缺記錄扣3分，記錄不完整，缺一項扣1分知情談話記錄201 .危重、術前病人或有創操作、麻醉、輸血知情同意書記錄2 .入院后72小時內或術后病情告知3 .術前知情談話操作醫師簽字4 .醫師、患方簽字1 .缺一種記錄扣10分，記錄有缺陷扣4分2 .缺知情談話扣8分，談話不規范扣6分3 .缺操作醫師簽字扣3分4 .缺醫師、患方簽字各扣5分，缺與患者關系、時間填寫各扣2分5 .缺告知書或授權書扣10分檢

6、查合理及時151 .按病合理及時檢查2 .醫囑與檢查結果一致3 .特殊檢查及有創操作記錄1 .檢查不合理不得分（三項以上檢查不合理）2 .檢查不及時一次扣4分（未開出或可以及時完成的未及時完成）3 .醫囑與檢查結果不一致扣4分4 .特殊檢查、有創操作缺記錄扣7分治療合理性151 .規范使用抗生素2 .藥物使用合理3 .療效觀察、分析記錄1. 1用抗生素缺有樣必采扣5分1.2抗生素選用缺依據扣5分2. 更換抗生素缺記錄扣3分3. 輔助用藥過多扣3分（三種以上）4. 二、三線抗生素缺相應醫師審批簽名各扣3分5. 缺病程觀察及分析記錄扣3分出院錄、死亡記錄81 .住院期間的主要檢查，治療及效果2 .

7、出院時病人全身及局部狀況3 .病人出院帶藥及注意事項4 .自動出院原因5 .死亡搶救經過及死亡時間記錄6 .需住院醫師（三年內）及主治醫師雙簽名7 .出院醫囑、注意事項有針對性，首次隨訪時間1 .缺出院（死亡）記錄扣6分2 .記錄缺一項扣1分3 .出院記錄計分項目為1、2、3項，死亡記錄為1、5項，缺一項扣0.5分，缺自動出院原因扣3分4 .死亡記錄無死亡原因扣1分，缺時間記錄扣0.2分5 .缺主管醫師簽名扣1分，缺雙簽名扣2分6 .缺首次隨訪時間扣3分7 .注意事項缺乏針對性扣2分書寫整潔51 .字體工整清楚、不涂改、不粘貼2 .醫囑書寫清楚、準確、及時簽名1 .字體不工整扣2分2 .涂改3

8、處扣1分，大于3處扣3分3 .關鍵字涂改扣5分4 .醫囑涂改一處扣0.5分浙江省臺州醫院首席醫生診療質量評分表（外科系統）試行科室住院號姓名首席醫生得分檢查日期檢查者簽名：項目標分考核要求評分方法扣分扣分原因診斷正確性101 .初步及入院診斷依據合理可靠、充分2 .診斷完整性多軸診斷（根據病史、體檢）主次診斷正確、完整（包括病歷首頁填寫）3 .修正診斷及時、正確、完整，一般病例三日確診，疑診病例五日內確診4 .門出院診斷、入出院診斷，手術前后診斷，臨床病理診斷符合5 .主要診斷統一如：病歷首頁、病史、手術記錄、護理記錄1 .缺初步診斷或診斷錯誤扣5分2 .缺入院診斷或診斷錯誤扣5分3 .不完整

9、扣3分，主次不分扣2分，診斷用英文簡稱或縮寫如胃Ca、SLE等均扣1分4 .一般病例三日內未確診，疑難病例五日內未確診，科室未討論扣3分5 .主要診斷錯誤扣7分6 .出院時未確診扣4分7 .診斷不統一扣2分首次病程錄71 .在入院后8小時內完成首次病程錄2 .診斷要點重點突出，邏輯性強，診斷依據合理3 .鑒別診斷4 .診治方案具體合理明確5 .住院醫師或以上醫師書寫1 .在8小時內未完成扣7分2 .重點不突出，邏輯性不強扣2分3 .無鑒別診斷扣4分4 .輔檢及治療方案不具體各扣1分5 .非住院醫師（無執業醫師執照）書寫扣2分三級查房101 .住院醫師對新病人、危重疑難、搶救病人在24小時內查房

10、2 .主管醫師對新病人48小時內首次查房3 .主管醫師每天查房，其本人每3-5天記錄病程一次4 .首席（副主任）醫師及科主任查房一般病人每周1次，危重病人每周2次5 .首席（主任）查房：一般病例：側重記錄診斷依據，鑒別診斷、治療方案及注意問題。待診病人：側重記錄明確診斷途徑、措施和方法。危重病例：側重記錄當前主要矛盾及解決矛盾途徑。能體現查房教學意識6 .上級醫師應在48小時內簽名1 .對新病人、危重、疑難及搶救病人24小時內無查房記錄扣3分，未注明時、分扣0.2分2 .主管醫師首次查房記錄未在48小時內完成扣5分3 .主管醫師3-5天未記病程錄扣1分4 .首席查房：按入院時間計，缺一次扣1分

11、5 .無分析、無具體診療指導意見扣5分6 .48小時內上級醫師對查房記錄未及時審核、修正并簽字，修改時需注明日期，缺一處扣0.5分病情討論分析記錄101 .未確診病人、危重、疑難病人、大手術，新開展手術病人必須進行病例討論（討論意見、診療措施明確具體）2 .疑難病例討論，記錄規范全面3 .病情記錄及分析（主癥、體征、化驗變化）4 .上級醫師的醫療指示記錄，重要治療措施記錄5 .重要輔檢、特殊檢查、病理報告記錄分析6 .術后即時完成術后病程錄7 .會診目的明確，會診結論執行情況記錄8 .手術病人有麻醉會診記錄1 .缺討論扣5分，缺記錄扣2分，缺上級醫師簽名扣0.5分2 .記錄不全面扣2分3 .病

12、情變化未記錄扣3分，分析欠詳細扣2分4 .缺指示及記錄各扣3分，記錄不全扣1分5 .缺輔檢記錄分析扣2分，缺病理報告記錄扣3分6 .缺即時完成術后錄扣2分，記錄簡單、缺術后具體用藥各扣1分7 .目的欠明確病歷無記錄扣1分，執行未記錄扣1分8 .麻醉會診缺記錄扣3分，記錄不完整，缺一項扣1分手術合理/操作規范、記錄完整151 .正確書寫手術經過、病灶描述、主刀簽字2 .完整記錄病人搶救治療經過、病危通知的合理性及記錄3 .按級別分類手術4 .手術指征合理、術式正確5 .更改術式有談話記錄1 .越級手術或進修醫師單獨手術不得分2 .手術指征錯誤扣10分，術式選擇錯誤扣6分，術式與術前不一致或更改，

13、未請示、談話各扣3分3 .手術經過不確切扣5分，記錄不及時扣2分4 .未描述病灶扣3分5 .術后病程記錄書寫不規范扣2分6 .術后談話書寫不規范扣2分7 .搶救記錄描述不完整扣2分，有缺陷扣1分知情談話記錄151 .危重、術前病人、有創操作、輸血知情同意記錄2 .術前小結中術前診斷、手術指征、術前準備（包括各種內置物）、手術方式、術中、術后危險性及防范措施詳細3 .入院后72小時內或術后病情告知4 .術前知情談話操作醫師簽字5 .醫、患方簽字1 .缺一種記錄扣10分，談話不規范扣6分2 .缺主刀簽名扣3分3 .缺醫、患方簽名各扣5分4 .缺術前小結扣3分，小結不規范扣2分5 .缺防范措施及危險

14、性扣3分6 .缺術前準備扣2分7 .缺告知書或授權書扣10分檢查合理及時101 .按病合理及時檢查2 .醫囑與檢查結果一致3 .特殊檢查及有創操作記錄1 .檢查不合理不得分（三項以上檢查不合理）2 .檢查不及時一次扣4分（未開出或可以及時完成的未及時完成）3 .醫囑與檢查結果不一致扣4分4 .特殊檢查、有創操作缺記錄扣7分治療合理性101. 規范使用抗生素2. 藥物使用合理3. 療效觀察、分析記錄1. 1用抗生素缺有樣必采扣5分1.2抗生素選用缺依據扣5分1 .更換抗生素缺記錄扣3分2 .輔助用藥過多扣3分（三種以上）3 .二、三線抗生素缺相應醫師審批簽名各扣3分4 .缺病程觀察及分析記錄扣3分出院錄、死亡記錄81 .住院期間的主要檢查，治療及效果2 .出院時病人全身及局部狀況3 .病人出院帶藥及注意事項4 .自動出院原因5 .死亡搶救經過及死亡時間記錄6 .需住院醫師（三年內）及主治醫師雙簽名7 .出院醫囑、注意事項有針對性，首次隨訪時間1 .缺出院（死亡）記錄扣6