1、業(yè)務學習急性白血病學習目的與要求學習目的與要求 v1、掌握本病的定義及臨床表現。v2、熟悉本病的實驗室檢查。v3、掌握本病的一般護理問題和護理措施。 概述概述v急性白血病是造血干細胞的惡性克隆性疾病，發(fā)病時骨髓中異常的原始細胞及幼稚細胞（白血病細胞）大量增殖并廣泛浸潤肝、脾、淋巴結等臟器，抑制正常造血。分類分類 v急性淋巴細胞白血病v急性非淋巴細胞白血病急性淋巴細胞白血病分3型 L1以小細胞為主（直徑12m ） L2以大細胞為主（直徑12m） L3以大細胞為主，大小較一致，細胞內有明顯空泡，胞質嗜堿性，染色深。急性非淋巴細胞白血病8個亞型nM0急性髓細胞白血病微分化型nM1急性粒細胞白血病未分

2、化型nM2急性粒細胞白血病部分分化型1.M3急性早幼粒細胞白血病nM4急性粒-單核細胞白血病nM5急性單核細胞白血病nM6急性紅白血病nM7急性巨核細胞白血病臨床表現臨床表現v貧血：常為首發(fā)癥狀，呈進行性加重，半數病人就診時已為重度貧血。v發(fā)熱：持續(xù)發(fā)熱是急性白血病最常見的癥狀和就診的主要原因之一，50%以上的病人以發(fā)熱起病。（繼發(fā)感染；腫瘤性發(fā)熱）v出血：幾乎所有的病人在整個病程中都有不同程度的出血。明顯的出血傾向也是病人就醫(yī)的主要原因之一。v器官和組織浸潤的表現淋巴結和肝脾腫大 骨骼和關節(jié)：胸骨下段局部壓痛。 口腔和皮膚：牙齦增生、腫脹；皮膚出現藍灰 色斑丘疹、皮下結節(jié)、多形紅斑、結節(jié)性紅

3、斑等。 中樞神經系統白血病：常發(fā)生在急淋緩解期，有頭暈、嘔吐、抽搐、昏迷癥狀。 睪丸：無痛性的腫大，多為一側。 還可浸潤其他各器官，如心、肺、消化道、泌尿系統均可受累，但不一定有臨床表現出血體征出血體征浸潤體征浸潤體征實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查一、血象一、血象1、白細胞多在（1050）109/L，少部分低于4109/L或高于100109/L，白細胞過高或過低者預后較差。血涂片可見原、幼細胞。3、不同程度貧血，血小板減少。 二、二、骨髓象骨髓象 骨髓穿刺檢查是急性白血病的必查項目和確診的主要依據，對臨床分型、指導治療和療效判斷、預后估計等意義重大。 1、 骨髓增生多呈活躍到極度活躍，少數增

4、生低下稱為低增生性急性白血病。 2、有關系列的原始細胞和幼稚細胞明顯增多，中間階段細胞缺如，成熟細胞減少,呈裂孔現象。 3、正常巨核細胞和幼紅細胞減少。 4、ANLL可見Auer小體（有獨立診斷的意義）。 三、細胞化學染色三、細胞化學染色四、免疫學檢查四、免疫學檢查 五、細胞遺傳學檢查：五、細胞遺傳學檢查： 急性白血病常伴有特異的染色體和基因異常常改變，并與疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療和預后關系密切。 六、其它：六、其它： 骨髓細胞培養(yǎng) 尿酸 DIC有關檢查 CNSL時腦脊液檢查治療要點治療要點v一、對癥支持治療 1.緊急處理高白細胞血癥 2.防治感染 3.改善貧血 4.防治出血 5.防治尿酸

5、性腎病 6.糾正水、電解質及酸堿平衡失調v二、化學藥物治療 化療是目前白血病治療最主要的方法，也是造血干細胞移植的基礎。v三、中樞神經系統白血病的防治 藥物鞘內注射治療或腦-脊髓放療。v四、造血干細胞移植v五、細胞因子治療一般護理問題和護理措施一般護理問題和護理措施 1.活動無耐力 與貧血引起全身組織缺氧及白血病致代謝率增高有關 休息與活動：應根據病人體力適當限制活動量加強生活方面的護理。脾大者囑病人取左側臥位，以減輕不適感。盡量避免彎腰和碰撞腹部，以免發(fā)生脾破裂。 飲食護理：給予高蛋白、高維生素、高熱量、清淡易消化飲食，化療期間保證足夠的營養(yǎng)，提高病人對化療的耐受性，減少并發(fā)癥發(fā)生，同時保證

6、每日充足的飲水量。 有受傷的危險 出血 與血小板減少白血病細胞的浸潤有關 病人血小板數低于50109L時，囑病人增加臥床時間。護士應提高警惕，密切病人有無出血征兆。 保持床單平整，被褥衣服輕軟，避免皮膚摩擦及肢體受壓。盡量避免人為創(chuàng)傷，注射或穿刺部位應交替更換，以防局部血腫形成。 指導病人用軟毛牙刷刷牙，防止牙齦損傷；保持口腔清潔。鼓勵病人進食清淡、少渣飲食，以防口腔粘膜擦傷。3.有感染的危險 與正常粒細胞減少、化療使機體免疫力低下有關。v保護性隔離：對于粒細胞缺乏（成熟粒細胞絕對值0.5109）的病人，應采取保護性隔離，盡量減少探視以避免交叉感染。v加強口腔、皮膚、肛門及外陰的清潔衛(wèi)生。4.

7、潛在并發(fā)癥：化療藥物的不良反應（1）靜脈炎及組織壞死的防護 化療時應注意：a. 合理使用靜脈，b.靜脈注射前后用生理鹽水沖管，c.聯合化療時，注意藥物順序。 發(fā)皰性化療藥物外滲的緊急處理：a.停止，b.回抽，c.評估，d.解毒，e.封閉，f.涂抹，g.冷敷，h.抬高。 靜脈炎的處理（2）骨髓抑制的防護 從化療開始到停止化療2周內應加強預防感染和出血的措施。（3）消化道反應的防護 化療期間應注意：a.良好的休息與進餐環(huán)境，b.選擇合適的進餐時間，減輕胃腸道反應，c.飲食指導。（4）口腔潰瘍的護理（5）心臟毒性的預防與護理 用藥前后應監(jiān)測病人心率、心律及血壓；用藥時緩慢靜滴；注意觀察病人面色和心律

8、。（6）肝功能損害的預防和護理 用藥期間應觀察病人有無黃疸，并定期監(jiān)測肝功能。（7）尿酸性腎病的預防和護理 鼓勵病人多飲水20003000ml/d，遵醫(yī)囑口服別嘌醇，以抑制尿酸合成。（8）鞘內注射化療藥物的護理 頭低抱膝側臥位，拔針后囑病人去枕平臥46小時，觀察有無頭痛、嘔吐、發(fā)熱等化學性腦膜炎及其他神經系統的損害癥狀。常用化療藥物：常用化療藥物：種類藥名途徑主要副作用抗嘧啶代謝阿糖胞苷口服或靜注口腔潰瘍、消化道反應、脫發(fā)、骨髓抑制烷化劑環(huán)磷酰胺同上骨髓抑制、惡心、嘔吐、脫發(fā)、出血性膀胱炎生物堿類長春新堿靜注骨髓抑制、末梢神經炎、便秘 足葉乙甙脫發(fā)、消化道反應抗生素類柔紅霉素阿霉素靜注骨髓抑制

9、、心臟損害、胃腸道反應激素潑尼松口服或靜注類庫欣綜合癥、易感染、HBP、DM、向心性肥胖、骨質疏松5.悲傷建立良好生活方式；心理支持；社會支持中醫(yī)辯證論治1 熱毒熾盛型：v 證候：常見壯熱口渴，汗出煩躁，尿赤便秘，或有口舌生瘡，咽喉腫痛，甚者可有發(fā)斑衄血等。v 治則：清熱解毒涼血。v 方藥：清瘟敗毒飲加減。常用生地、赤芍、丹皮、玄參、天冬、金銀花、連翹、板藍根、黃芩、生石膏等。并用蛇舌草、半枝蓮、小薊以抑制白血病細胞；高熱不退者可酌加水牛角粉、羚羊粉、安宮牛黃丸、醒腦靜等。2 氣陰兩虛型：v 溫熱之邪常易耗氣傷陰，或因化療克伐太過所致。v 證候：面色不華，頭暈乏力，自汗盜汗，時有低熱，五心煩熱

10、，心悸失眠，可有衄血發(fā)斑，舌質淡，體胖有齒印，苔薄白或薄黃，脈細數或細弱。v 治則：益氣養(yǎng)陰，清熱解毒。v 方藥：益氣養(yǎng)陰方加減。常用黃芪、黨參、白術、云苓、生地、玄參、麥冬、天冬、蛇舌草、半枝蓮、小薊、丹皮、甘草等。緩解期病人也可服用本方，以防復發(fā)。 3 氣血雙虧型：v 邪熱退后，氣陰耗傷，可累及于腎，致生血不足。v 證候：頭暈耳鳴，面色恍白，唇甲色淡，納呆食少，心悸氣促，少寐多夢，舌質淡，苔白，脈虛大或濡細。v 治則：補氣養(yǎng)血解毒。v 方藥：八珍湯加減。常用黃芪、白術、云苓、熟地、當歸、枸杞、女貞子、故紙、阿膠、蛇舌草、小薊、甘草等。此類病人多有低熱，血虛好轉后，低熱多能消退。v在治療過程

11、中，還應對癥選藥 ：如白細胞過高可選用龍膽草、青黛、貫眾 、馬鞭草、六神丸、西黃丸等；白細胞過低可選用黨參、女貞子、山萸肉、補骨脂、紫河車、雞血藤、丹參、黃芪、首烏等；血小板過低可選用黃精、玉竹、仙鶴草、卷柏等；貧血重者可選用黃芪、當歸、熟地、阿膠等；如出現四肢麻木、肌膚不仁，可應用補陽還五湯、當歸補血湯加減。v在辨證論治的基礎上加用散結片、四蟲片、血府逐瘀膠囊、鴉膽子油乳、參麥注射液、參芪注射液等。 健康指導 疾病預防指導：避免接觸對造血系統有損害得理化因素如電離輻射，亞硝胺類物質，染發(fā)劑、油漆等含苯物質，保泰松及其衍生物、氯霉素等藥物。如應用某些細胞毒藥物如氮芥、CTX、依托泊苷等，應定期查血象及骨髓象。2.生活指導：保持良好的生活方式，生活要有規(guī)律，保證充足的休息和營養(yǎng)，保持樂觀情緒，指導病人注意個人衛(wèi)生，少去人擁擠的地方，預防感冒。經常檢查口腔、咽部有無感染。