1、 Interstitial lung disease, ILD定義定義v間質(zhì)性肺疾病是一組不同病因，侵犯肺泡壁、間質(zhì)性肺疾病是一組不同病因，侵犯肺泡壁、肺泡腔，可發(fā)展為彌漫性肺間質(zhì)纖維化的一肺泡腔，可發(fā)展為彌漫性肺間質(zhì)纖維化的一組疾病，最終可導(dǎo)致呼吸衰竭。組疾病，最終可導(dǎo)致呼吸衰竭。v由于病變侵犯了肺泡上皮細(xì)胞、肺泡腔肺實(shí)由于病變侵犯了肺泡上皮細(xì)胞、肺泡腔肺實(shí)質(zhì)，故有學(xué)者提出此類疾病稱之為彌漫性實(shí)質(zhì)，故有學(xué)者提出此類疾病稱之為彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾病更為合適。質(zhì)性肺疾病更為合適。 vILD不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，包括不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，包括200多個(gè)病種多個(gè)病種v間質(zhì)性肺疾病近年發(fā)病有增多趨勢(shì)間質(zhì)性肺疾

2、病近年發(fā)病有增多趨勢(shì)v其中特發(fā)性肺纖維化預(yù)后很差其中特發(fā)性肺纖維化預(yù)后很差v慢性炎癥是其主要病理基礎(chǔ)，涉及多種細(xì)胞、慢性炎癥是其主要病理基礎(chǔ)，涉及多種細(xì)胞、細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)。細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)。v由于對(duì)此病認(rèn)識(shí)不足，看法不一，國(guó)際上自由于對(duì)此病認(rèn)識(shí)不足，看法不一，國(guó)際上自1998年至今已有三次大的分型變化。關(guān)鍵問題年至今已有三次大的分型變化。關(guān)鍵問題是找出病因，尋求合理的治療方案。是找出病因，尋求合理的治療方案。 肺肺實(shí)質(zhì)肺間質(zhì)各級(jí)支氣管和肺泡結(jié)構(gòu)細(xì)胞+細(xì)胞外基質(zhì)間葉細(xì)胞炎癥細(xì)胞免疫細(xì)胞基質(zhì)纖維成分病因與分類（一）病因與分類（一） v明確病因的明確病因的DPLD: 肺間質(zhì)疾病約包括有肺間質(zhì)疾

3、病約包括有200多種不同多種不同疾患，明確病因者約占有疾患，明確病因者約占有1/3 吸入無機(jī)粉塵、職業(yè)因素：二氧化硅吸入無機(jī)粉塵、職業(yè)因素：二氧化硅-矽肺、石矽肺、石棉、煤、鈹、硝酸、硫酸、二氧化硫、氧中毒等棉、煤、鈹、硝酸、硫酸、二氧化硫、氧中毒等放射性肺損傷：放射性肺炎放射性肺損傷：放射性肺炎感染：病毒、細(xì)菌、寄生蟲等，如普通嗜熱放線感染：病毒、細(xì)菌、寄生蟲等，如普通嗜熱放線菌屬、嗜熱念珠菌等所致農(nóng)民肺、空調(diào)肺等菌屬、嗜熱念珠菌等所致農(nóng)民肺、空調(diào)肺等藥物：如博萊霉素、乙胺碘呋酮藥物：如博萊霉素、乙胺碘呋酮 病因與分類（二）病因與分類（二）v特發(fā)性間質(zhì)性肺炎特發(fā)性間質(zhì)性肺炎 （IIP）：）：

4、特發(fā)性肺纖維化（特發(fā)性肺纖維化（IPF）/尋常型間質(zhì)性肺炎尋常型間質(zhì)性肺炎(UIP)非特異性間質(zhì)性肺炎非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP)隱源性機(jī)化性肺炎隱源性機(jī)化性肺炎(COP)/機(jī)化性肺炎機(jī)化性肺炎(OP)急性間質(zhì)性肺炎急性間質(zhì)性肺炎(AIP)彌漫性肺泡損傷彌漫性肺泡損傷(DAD)呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺疾病呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺疾病(RB-ILD)呼吸性呼吸性細(xì)支氣管炎細(xì)支氣管炎(RB)脫屑性間質(zhì)性肺炎脫屑性間質(zhì)性肺炎(DIP)淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎(LIP)病因與分類（三）病因與分類（三）肉 芽 腫 性肉 芽 腫 性 D P I D ：如 結(jié) 節(jié) 病 、 韋 格 內(nèi)如 結(jié)

5、 節(jié) 病 、 韋 格 內(nèi)（ Wegeners）肉芽腫、外源性變應(yīng)性肺泡炎）肉芽腫、外源性變應(yīng)性肺泡炎其他少見的其他少見的DPLD：肺泡蛋白沉著癥、肺出血肺泡蛋白沉著癥、肺出血-腎炎綜合征、慢性嗜酸性細(xì)胞肺炎、特發(fā)性肺含鐵腎炎綜合征、慢性嗜酸性細(xì)胞肺炎、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥血黃素沉著癥各種致病因子作用于肺泡各種致病因子作用于肺泡 肺泡炎肺泡炎肺間質(zhì)纖維化肺間質(zhì)纖維化肺泡結(jié)構(gòu)破壞肺泡結(jié)構(gòu)破壞 活化的肺泡巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和活化的肺泡巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和T T淋巴淋巴細(xì)胞所釋放的各種炎性介質(zhì)和誘導(dǎo)的酶類在上細(xì)胞所釋放的各種炎性介質(zhì)和誘導(dǎo)的酶類在上述過程中起重要作用。述過程中起重要作用。中性粒

6、細(xì)胞型肺泡炎中性粒細(xì)胞型肺泡炎淋巴細(xì)胞型肺泡炎淋巴細(xì)胞型肺泡炎共同臨床表現(xiàn)共同臨床表現(xiàn) v詳細(xì)詢問病史（職業(yè)接觸史、用藥史、發(fā)病經(jīng)過、詳細(xì)詢問病史（職業(yè)接觸史、用藥史、發(fā)病經(jīng)過、伴隨癥狀、）伴隨癥狀、）非常重要非常重要 ，幫助分析病因幫助分析病因v起病隱匿，主要癥狀是活動(dòng)后氣短、干咳、疲乏無起病隱匿，主要癥狀是活動(dòng)后氣短、干咳、疲乏無力、并進(jìn)行性加重力、并進(jìn)行性加重（漸進(jìn)性漸進(jìn)性 )v晚期常發(fā)生低氧血癥晚期常發(fā)生低氧血癥 v體格檢查：紫紺，杵狀指、趾，呼吸、心率增快，體格檢查：紫紺，杵狀指、趾，呼吸、心率增快，兩下肺可聞爆裂音（兩下肺可聞爆裂音（velcro音音)及濕羅音及濕羅音 v胸部影像學(xué)

7、檢查提供主要依據(jù)胸部影像學(xué)檢查提供主要依據(jù)X線表現(xiàn)線表現(xiàn)胸片胸片 v急性期：輕者可正常急性期：輕者可正常 v急性及亞急性期患者：廣泛小結(jié)節(jié)樣及斑片急性及亞急性期患者：廣泛小結(jié)節(jié)樣及斑片狀陰影，有的呈熔合灶。伴密度較低的磨沙狀陰影，有的呈熔合灶。伴密度較低的磨沙玻璃狀影玻璃狀影 v慢性期慢性期：細(xì)的網(wǎng)狀和條紋狀陰影，伴有小斑細(xì)的網(wǎng)狀和條紋狀陰影，伴有小斑片狀影，以后纖維變呈粗大網(wǎng)狀結(jié)節(jié)片狀影，以后纖維變呈粗大網(wǎng)狀結(jié)節(jié) v晚期：小的蜂窩狀陰影。肺容量逐漸減少晚期：小的蜂窩狀陰影。肺容量逐漸減少?gòu)浡越?rùn)性陰影彌漫性浸潤(rùn)性陰影彌漫性肺纖維化彌漫性肺纖維化CTCT和和HRCTHRCTvHRCT可觀察肺

8、小葉和次級(jí)肺小葉、細(xì)小血管和周可觀察肺小葉和次級(jí)肺小葉、細(xì)小血管和周圍支氣管分支的結(jié)構(gòu)圍支氣管分支的結(jié)構(gòu)v磨玻璃樣改變磨玻璃樣改變 ：均勻薄霧狀透光減低區(qū)均勻薄霧狀透光減低區(qū) v線條影或網(wǎng)格影線條影或網(wǎng)格影：反映小葉間隔的增厚、水腫或纖：反映小葉間隔的增厚、水腫或纖維化維化 v小結(jié)節(jié)影、片狀實(shí)變影小結(jié)節(jié)影、片狀實(shí)變影：肺泡腔被炎性細(xì)胞、炎性：肺泡腔被炎性細(xì)胞、炎性分泌物充塞、肺泡壁明顯增厚即可構(gòu)成小結(jié)節(jié)影，分泌物充塞、肺泡壁明顯增厚即可構(gòu)成小結(jié)節(jié)影，融合則可形成片狀影融合則可形成片狀影 v囊狀影或蜂窩樣改變囊狀影或蜂窩樣改變：晚期纖維化的結(jié)果晚期纖維化的結(jié)果RA并發(fā)肺部改變肺間質(zhì)網(wǎng)格樣改變肺功

9、能檢查肺功能檢查 v肺順應(yīng)性下降肺順應(yīng)性下降 v彌散功能減退是肺功能最早期明顯的改變彌散功能減退是肺功能最早期明顯的改變 v引起引起限制性限制性通氣障礙，肺容量下降通氣障礙，肺容量下降 支氣管肺泡灌洗支氣管肺泡灌洗 v只能反映氣道無炎癥疾病情況下肺泡內(nèi)的效只能反映氣道無炎癥疾病情況下肺泡內(nèi)的效應(yīng)細(xì)胞應(yīng)細(xì)胞 v大多數(shù)研究者用白蛋白作為標(biāo)準(zhǔn)物大多數(shù)研究者用白蛋白作為標(biāo)準(zhǔn)物 診斷診斷 v肺活檢對(duì)診斷的作用不能替代肺活檢對(duì)診斷的作用不能替代v肺間質(zhì)疾病組織病變涉及肺細(xì)支氣管、血管肺間質(zhì)疾病組織病變涉及肺細(xì)支氣管、血管等范圍，而透壁肺活檢取出組織少，不能滿等范圍，而透壁肺活檢取出組織少，不能滿足診斷要求

10、，故常應(yīng)用開胸肺活檢以獲取較足診斷要求，故常應(yīng)用開胸肺活檢以獲取較大的肺組織，近年通過胸腔鏡取肺活檢日漸大的肺組織，近年通過胸腔鏡取肺活檢日漸增多增多 治療治療 v首先必須盡可能找出并去除致病因子。抑制首先必須盡可能找出并去除致病因子。抑制非特異性炎癥當(dāng)前仍為糖皮質(zhì)激素非特異性炎癥當(dāng)前仍為糖皮質(zhì)激素 v低氧血癥：長(zhǎng)期氧療可阻止肺動(dòng)脈高壓、肺低氧血癥：長(zhǎng)期氧療可阻止肺動(dòng)脈高壓、肺源性心臟病的發(fā)展源性心臟病的發(fā)展 v小氣道阻塞小氣道阻塞 v可合并慢性阻塞性肺疾病可合并慢性阻塞性肺疾病 v易合并感染易合并感染 Idiopathic pulmonary fibrosis, IPF概述概述v特發(fā)性肺纖維

11、化原因不明特發(fā)性肺纖維化原因不明 v在普通型間質(zhì)性肺炎中占在普通型間質(zhì)性肺炎中占47%-71%。病變局。病變局限于肺部，引起彌漫性肺纖維化，導(dǎo)致肺功限于肺部，引起彌漫性肺纖維化，導(dǎo)致肺功能損害和呼吸困難能損害和呼吸困難.v本病多為散發(fā)，見于中、老年人本病多為散發(fā)，見于中、老年人v發(fā)病機(jī)制：尚不清楚發(fā)病機(jī)制：尚不清楚（可能因素：粉塵、金屬、自可能因素：粉塵、金屬、自身免疫、病毒感染、吸煙、遺傳基因身免疫、病毒感染、吸煙、遺傳基因）病理基礎(chǔ)病理基礎(chǔ) v慢性炎癥慢性炎癥是是IPF的主要病理基礎(chǔ)的主要病理基礎(chǔ)v其發(fā)病過程包括肺泡炎、肺實(shí)質(zhì)和肺間質(zhì)不斷損傷其發(fā)病過程包括肺泡炎、肺實(shí)質(zhì)和肺間質(zhì)不斷損傷與修

12、復(fù)，最后形成纖維化與修復(fù)，最后形成纖維化（肺泡上皮損傷、基底膜破壞，肺泡上皮損傷、基底膜破壞，啟動(dòng)成纖維細(xì)胞的聚集、分化和增生，致使膠原和細(xì)胞外基啟動(dòng)成纖維細(xì)胞的聚集、分化和增生，致使膠原和細(xì)胞外基質(zhì)過度生成）質(zhì)過度生成）v涉及多種細(xì)胞、細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)涉及多種細(xì)胞、細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)（TNF-TNF-、TGF-TGF-和和IL-8IL-8等炎癥介質(zhì)促進(jìn)肺纖維化過程）等炎癥介質(zhì)促進(jìn)肺纖維化過程）病理病理 v急性：為肺泡炎的改變，肺泡腔內(nèi)肺巨噬細(xì)胞、淋急性：為肺泡炎的改變，肺泡腔內(nèi)肺巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巴細(xì)胞、II型肺泡上皮細(xì)胞及嗜中性粒細(xì)胞增多。型肺泡上皮細(xì)胞及嗜中性粒細(xì)胞增多。間質(zhì)水腫、纖

13、維素滲出、成纖維細(xì)胞成簇狀增生累間質(zhì)水腫、纖維素滲出、成纖維細(xì)胞成簇狀增生累及肺泡腔及間隔及肺泡腔及間隔 v亞急性改變：淋巴、單核、嗜中性粒細(xì)胞在間質(zhì)浸亞急性改變：淋巴、單核、嗜中性粒細(xì)胞在間質(zhì)浸潤(rùn)，肺泡腔閉塞，毛細(xì)血管閉塞潤(rùn)，肺泡腔閉塞，毛細(xì)血管閉塞 v慢性：肺泡結(jié)構(gòu)紊亂，囊性變、蜂窩樣改變，間質(zhì)慢性：肺泡結(jié)構(gòu)紊亂，囊性變、蜂窩樣改變，間質(zhì)的平滑肌增生，彈性纖維斷裂，支氣管周圍纖維化，的平滑肌增生，彈性纖維斷裂，支氣管周圍纖維化，肺動(dòng)脈肌層肥厚肺動(dòng)脈肌層肥厚其病變不均一，各期病變可在同一個(gè)肺臟同時(shí)存在其病變不均一，各期病變可在同一個(gè)肺臟同時(shí)存在 臨床表現(xiàn)v隱襲性起病，癥狀是干咳和勞力性氣促。

14、經(jīng)隱襲性起病，癥狀是干咳和勞力性氣促。經(jīng)過數(shù)月至數(shù)年發(fā)展為呼吸衰竭和肺心病過數(shù)月至數(shù)年發(fā)展為呼吸衰竭和肺心病v起病后平均存活時(shí)間為起病后平均存活時(shí)間為2.82.83.63.6年。通常沒年。通常沒有肺外表現(xiàn)，但可伴隨食欲減退、體重減輕、有肺外表現(xiàn)，但可伴隨食欲減退、體重減輕、消瘦、無力等消瘦、無力等v體征：呼吸淺快，雙肺底體征：呼吸淺快，雙肺底VelcroVelcro啰啰音，有杵音，有杵狀指狀指( (趾趾) )。發(fā)紺。發(fā)紺。輔助檢查vX X線胸片：線胸片：彌漫網(wǎng)格狀、小結(jié)節(jié)狀浸潤(rùn)影彌漫網(wǎng)格狀、小結(jié)節(jié)狀浸潤(rùn)影, ,以雙下肺以雙下肺外周明顯。早期可呈磨玻璃樣。晚期外周明顯。早期可呈磨玻璃樣。晚期3

15、315mm15mm大小大小多發(fā)性囊狀透光影多發(fā)性囊狀透光影( (蜂窩肺蜂窩肺) )vHRCTHRCT：早期線條網(wǎng)格樣改變，伴有囊性小氣腔形早期線條網(wǎng)格樣改變，伴有囊性小氣腔形成，較早在胸膜下出現(xiàn)，小氣腔互相連接可形成胸成，較早在胸膜下出現(xiàn)，小氣腔互相連接可形成胸膜下線等，是診斷膜下線等，是診斷IPFIPF的重要手段的重要手段v肺功能：肺功能：限制性通氣功能障礙和彌散量減少限制性通氣功能障礙和彌散量減少v實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉加快、血血沉加快、血LDHLDH增高、丙種球蛋白增高、丙種球蛋白增高、類風(fēng)濕因子和抗核抗體陽(yáng)性增高、類風(fēng)濕因子和抗核抗體陽(yáng)性囊性纖維性變蜂窩樣囊腫蜂窩樣囊腫診斷標(biāo)準(zhǔn)一

16、診斷標(biāo)準(zhǔn)一 有外科肺活檢時(shí)有外科肺活檢時(shí)v根據(jù)是否有外科肺活檢結(jié)果，有根據(jù)是否有外科肺活檢結(jié)果，有2 2種確診標(biāo)準(zhǔn)種確診標(biāo)準(zhǔn)v1. 1.標(biāo)準(zhǔn)一標(biāo)準(zhǔn)一 有外科肺活檢時(shí)有外科肺活檢時(shí)1 1）顯示組織學(xué)符合普通型間質(zhì)性肺炎的改變）顯示組織學(xué)符合普通型間質(zhì)性肺炎的改變2 2）同時(shí)具備下列條件）同時(shí)具備下列條件排除其他已知的可引起排除其他已知的可引起ILDILD的疾病的疾病肺功能有限制性通氣功能障礙伴彌散功能下降肺功能有限制性通氣功能障礙伴彌散功能下降X X線胸片或線胸片或HRCTHRCT顯示雙下肺和胸膜下分布為主網(wǎng)狀改顯示雙下肺和胸膜下分布為主網(wǎng)狀改變或伴蜂窩肺，可伴有少量磨玻璃樣陰影變或伴蜂窩肺，可

17、伴有少量磨玻璃樣陰影診斷標(biāo)準(zhǔn)二診斷標(biāo)準(zhǔn)二 無外科肺活檢時(shí)無外科肺活檢時(shí)v1 1）主要指標(biāo)主要指標(biāo) 除外已知原因除外已知原因ILDILD；肺功能異常，包括肺功能異常，包括限制性通氣功能障礙、和限制性通氣功能障礙、和( (或或) )氣體交換障礙；氣體交換障礙；胸部胸部HRCTHRCT表現(xiàn)為雙下肺和胸膜下分布為主的網(wǎng)狀改變或伴蜂窩肺，可表現(xiàn)為雙下肺和胸膜下分布為主的網(wǎng)狀改變或伴蜂窩肺，可伴有極少量磨玻璃樣陰影；伴有極少量磨玻璃樣陰影；TBLBTBLB或或BALFBALF檢查不支持其他檢查不支持其他疾病的診斷疾病的診斷v2 2）次要指標(biāo)次要指標(biāo) 年齡年齡5050歲歲隱匿起病或無明確原因進(jìn)隱匿起病或無明

18、確原因進(jìn)行性呼吸困難行性呼吸困難病程病程33個(gè)月個(gè)月雙肺聽診可聞及吸氣性雙肺聽診可聞及吸氣性VelcroVelcro啰啰音音v符合上述所有符合上述所有4 4條主要指標(biāo)和條主要指標(biāo)和3 3條以上的次要條以上的次要指標(biāo)即可確診指標(biāo)即可確診治療 效果有限v目前推薦的治療方案是糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺或目前推薦的治療方案是糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤硫唑嘌呤v1. 1.糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素+ +環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺v2. 2. 硫唑嘌呤硫唑嘌呤 v3.3.其他治療藥物其他治療藥物 包括包括N-N-乙酰半胱氨酸、乙酰半胱氨酸、-干擾素和吡非干擾素和吡非尼酮尼酮(pirfenidone(pirfenidon

19、e，TNF-TNF-抑制劑抑制劑) )、秋水仙堿、青霉胺等。、秋水仙堿、青霉胺等。療效尚待論證療效尚待論證v4.4.當(dāng)肺功能嚴(yán)重不全、低氧血癥迅速惡化，但不伴當(dāng)肺功能嚴(yán)重不全、低氧血癥迅速惡化，但不伴有嚴(yán)重的心、肝、腎病變、年齡小于有嚴(yán)重的心、肝、腎病變、年齡小于6060歲者，可考?xì)q者，可考慮進(jìn)行慮進(jìn)行肺移植肺移植v療程至少持續(xù)療程至少持續(xù)6 6個(gè)月，預(yù)防藥物副作用個(gè)月，預(yù)防藥物副作用Pulmonary alveolar proteinosis, PAP概述v1. 1.以肺泡和細(xì)支氣管腔內(nèi)充滿以肺泡和細(xì)支氣管腔內(nèi)充滿 PASPAS染色陽(yáng)性的染色陽(yáng)性的富磷脂蛋白質(zhì)物質(zhì)為其特征富磷脂蛋白質(zhì)物質(zhì)為其

20、特征v2.2.病因未明，可能與感染因素、肺表面活性病因未明，可能與感染因素、肺表面活性物質(zhì)清除異常、肺泡巨噬細(xì)胞功能缺陷或吸物質(zhì)清除異常、肺泡巨噬細(xì)胞功能缺陷或吸入有害氣體或粉塵有關(guān)入有害氣體或粉塵有關(guān) v3.3.好發(fā)于好發(fā)于30305050歲青中年，男：女約歲青中年，男：女約2 2：1 1 v4.4.臨床上以隱襲性漸進(jìn)性氣促和雙肺彌漫性臨床上以隱襲性漸進(jìn)性氣促和雙肺彌漫性陰影為其特征，屬于少見病陰影為其特征，屬于少見病臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷v1 1、癥狀：、癥狀：活動(dòng)后氣促，咳嗽，乏力，消瘦活動(dòng)后氣促，咳嗽，乏力，消瘦v2 2、體征：、體征：可有聞捻發(fā)音，杵狀指（趾）可有聞捻發(fā)音，杵狀

21、指（趾）v3 3、X X線：線：肺門向外放散的彌散性磨玻璃影，后期發(fā)肺門向外放散的彌散性磨玻璃影，后期發(fā)展為斑片狀影和融合實(shí)變影，常有支氣管氣相展為斑片狀影和融合實(shí)變影，常有支氣管氣相v4 4、肺功能：、肺功能：限制性通氣功能障礙限制性通氣功能障礙v5 5、診斷：、診斷：依據(jù)臨床、影像學(xué)和病理診斷（灌洗物、依據(jù)臨床、影像學(xué)和病理診斷（灌洗物、肺活檢）。灌洗液特點(diǎn)（牛奶狀、放置后沉淀、脂肺活檢）。灌洗液特點(diǎn)（牛奶狀、放置后沉淀、脂蛋白含量高和蛋白含量高和PASPAS染色陽(yáng)性物質(zhì)填充肺泡）染色陽(yáng)性物質(zhì)填充肺泡）v目前沒有有效的藥物治療目前沒有有效的藥物治療v1. 1.肺灌洗肺灌洗是較好的辦法是較好

22、的辦法 全肺灌洗全肺灌洗雙腔導(dǎo)管雙腔導(dǎo)管 灌洗液用灌洗液用3737生理鹽水，生理鹽水，每次灌洗每次灌洗200200500ml500ml，總量可達(dá)，總量可達(dá)5000500012000ml12000mlv肺葉或肺段灌洗肺葉或肺段灌洗纖維支氣管鏡纖維支氣管鏡v2.GM-CFS2.GM-CFS治療：有成功病例，有可能取代全肺灌洗治療：有成功病例，有可能取代全肺灌洗 v皮質(zhì)激素使用無效皮質(zhì)激素使用無效其他彌漫性肺間質(zhì)疾病其他彌漫性肺間質(zhì)疾病v1. 1.結(jié)締組織疾病所致肺間質(zhì)病結(jié)締組織疾病所致肺間質(zhì)病v2.2.藥物性肺纖維化藥物性肺纖維化v3.3.組織細(xì)胞增多癥組織細(xì)胞增多癥X Xv4.4.慢性嗜酸粒細(xì)胞

23、性肺炎慢性嗜酸粒細(xì)胞性肺炎v5.5.肺出血肺出血- -腎炎綜合征腎炎綜合征v6.6.特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥v7.7.外源性變應(yīng)性肺泡炎外源性變應(yīng)性肺泡炎結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病 (Sarcoidosis)概述是一種病因末明、多器官受累的肉芽腫性疾病。是一種病因末明、多器官受累的肉芽腫性疾病。以以肺臟和雙側(cè)肺門淋巴結(jié)受累肺臟和雙側(cè)肺門淋巴結(jié)受累最常見最常見特征性的病理所見為淋巴細(xì)胞和單核特征性的病理所見為淋巴細(xì)胞和單核- -巨噬細(xì)胞集巨噬細(xì)胞集聚及非干酪性類上皮肉芽腫形成聚及非干酪性類上皮肉芽腫形成多見于中、青年人，女性略高于男性，寒冷地區(qū)多見于中、青年人，女性略高于男性，寒冷地區(qū)

24、較多較多多呈自限性，預(yù)后多良好；出現(xiàn)器官衰竭危險(xiǎn)或多呈自限性，預(yù)后多良好；出現(xiàn)器官衰竭危險(xiǎn)或呈慢性進(jìn)展時(shí)，糖皮質(zhì)激素是主要治療手段呈慢性進(jìn)展時(shí)，糖皮質(zhì)激素是主要治療手段病因和發(fā)病機(jī)制：不清楚v基本病理過程分為三個(gè)階段基本病理過程分為三個(gè)階段肺泡炎階段：肺泡炎階段：抗原的刺激下，肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞和抗原的刺激下，肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞和CDCD4 4+ +T T淋巴細(xì)胞被激活淋巴細(xì)胞被激活 非干酪性壞死肉芽腫形成：非干酪性壞死肉芽腫形成：由單核細(xì)胞及巨噬細(xì)由單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)變的類上皮細(xì)胞胞轉(zhuǎn)變的類上皮細(xì)胞間質(zhì)纖維化：間質(zhì)纖維化：在在FGFFGF、TNF-TNF-、TGF-TGF-等作用下，等作用下，大量

25、成纖維細(xì)胞增殖并與細(xì)胞外基質(zhì)粘附，最終大量成纖維細(xì)胞增殖并與細(xì)胞外基質(zhì)粘附，最終形成纖維化形成纖維化臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v是多系統(tǒng)性疾病，是多系統(tǒng)性疾病，表現(xiàn)與受累臟器有關(guān)，急表現(xiàn)與受累臟器有關(guān)，急性少見，隱匿亞急性或慢性起病常見性少見，隱匿亞急性或慢性起病常見v缺乏特異性，約缺乏特異性，約2/32/3無癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)無癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)v全身癥狀可有發(fā)熱、乏力、消瘦、盜汗等全身癥狀可有發(fā)熱、乏力、消瘦、盜汗等v胸內(nèi)結(jié)節(jié)病胸內(nèi)結(jié)節(jié)病 肺門、縱隔淋巴結(jié)及肺實(shí)質(zhì)受累肺門、縱隔淋巴結(jié)及肺實(shí)質(zhì)受累最常見，占最常見，占90%90%以上。表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、以上。表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸悶、血痰等。可有活動(dòng)后氣短，甚至

26、發(fā)紺。胸悶、血痰等。可有活動(dòng)后氣短，甚至發(fā)紺。廣泛肺氣腫可并發(fā)自發(fā)性氣胸廣泛肺氣腫可并發(fā)自發(fā)性氣胸實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查. .血液檢查血液檢查 SACESACE增高、增高、ESRESR增快、血清球蛋白、增快、血清球蛋白、C C反應(yīng)蛋白增反應(yīng)蛋白增高。高。2. PPD 2. PPD 約約2/32/3患者患者5IU5IU呈陰性或極弱反應(yīng)呈陰性或極弱反應(yīng) 3.3.結(jié)節(jié)病抗原（結(jié)節(jié)病抗原（KveimKveim）試驗(yàn)）試驗(yàn) 陽(yáng)性率達(dá)陽(yáng)性率達(dá)75-85%75-85%4.4.BALFBALF檢查檢查 淋 巴 細(xì) 胞 和 多 核 細(xì) 胞 升 高 ，淋 巴 細(xì) 胞 和 多 核 細(xì) 胞 升 高 ， C

27、D 4 +C D 4 + 、CD4+/CD8+CD4+/CD8+比值明顯增高，對(duì)提示病變活動(dòng)有意義比值明顯增高，對(duì)提示病變活動(dòng)有意義5.5.組織活檢組織活檢 診斷結(jié)節(jié)病的重要方法（陽(yáng)性率診斷結(jié)節(jié)病的重要方法（陽(yáng)性率707090%90%），多），多處活檢處活檢 6.6.6767GaGa肺掃描肺掃描 協(xié)助診斷和判斷活動(dòng)性，特異性不高協(xié)助診斷和判斷活動(dòng)性，特異性不高分期分期v根據(jù)根據(jù)X X線表現(xiàn)線表現(xiàn)把結(jié)節(jié)病分為把結(jié)節(jié)病分為5 5期期，以，以I I、期為期為常見常見 0 0期期 肺部肺部X X線陰性，肺部清晰線陰性，肺部清晰 I I期期 兩側(cè)肺門和兩側(cè)肺門和( (或或) )縱隔淋巴結(jié)腫大，常伴右縱隔

28、淋巴結(jié)腫大，常伴右支氣管旁淋巴結(jié)腫大，肺內(nèi)無異常支氣管旁淋巴結(jié)腫大，肺內(nèi)無異常 期期 肺門淋巴結(jié)腫大，伴肺浸潤(rùn)影肺門淋巴結(jié)腫大，伴肺浸潤(rùn)影 期期 僅見肺部浸潤(rùn)影，而無肺門淋巴結(jié)腫大僅見肺部浸潤(rùn)影，而無肺門淋巴結(jié)腫大 期期 肺纖維化、肺大泡、肺囊腫的改變肺纖維化、肺大泡、肺囊腫的改變?cè)\斷診斷v結(jié)節(jié)病的診斷應(yīng)符合三個(gè)條件結(jié)節(jié)病的診斷應(yīng)符合三個(gè)條件: :臨床表現(xiàn)和臨床表現(xiàn)和X X線表現(xiàn)與結(jié)節(jié)病相符合線表現(xiàn)與結(jié)節(jié)病相符合活檢證實(shí)有活檢證實(shí)有非干酪樣壞死性類上皮結(jié)節(jié)非干酪樣壞死性類上皮結(jié)節(jié)除外其他原因引起的肉芽腫性病變除外其他原因引起的肉芽腫性病變v建立診斷以后，還需要判斷累及器官的范圍、分期和活動(dòng)性建

29、立診斷以后，還需要判斷累及器官的范圍、分期和活動(dòng)性v病變活動(dòng)性判斷：病變活動(dòng)性判斷：目前缺乏嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)目前缺乏嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)v起病急、臨床癥狀明顯、病情進(jìn)展較快、重要器官受累、血清起病急、臨床癥狀明顯、病情進(jìn)展較快、重要器官受累、血清sACEsACE活性增高、活性增高、高血鈣、高尿鈣癥、血清或高血鈣、高尿鈣癥、血清或BALFBALF中中sIL-2RsIL-2R升高、淋巴細(xì)胞升高、淋巴細(xì)胞1010等和等和6767GaGa肺掃描肺掃描陽(yáng)性，提示屬于活動(dòng)期陽(yáng)性，提示屬于活動(dòng)期鑒別診斷鑒別診斷v結(jié)節(jié)病需與下列疾病進(jìn)行鑒別結(jié)節(jié)病需與下列疾病進(jìn)行鑒別 肺門淋巴結(jié)結(jié)核肺門淋巴結(jié)結(jié)核 淋巴瘤淋巴瘤 肺門轉(zhuǎn)移性腫瘤

30、肺門轉(zhuǎn)移性腫瘤 其他肉芽腫性疾病其他肉芽腫性疾病治療治療 部分患者可自行緩解部分患者可自行緩解v胸內(nèi)型結(jié)節(jié)病，病情穩(wěn)定、無癥狀且肺功能胸內(nèi)型結(jié)節(jié)病，病情穩(wěn)定、無癥狀且肺功能正常正常I I期、期、期和期和期患者，每期患者，每3 3個(gè)月復(fù)查胸個(gè)月復(fù)查胸片和肺功能等，片和肺功能等，無進(jìn)展則不需治療無進(jìn)展則不需治療v其他免疫抑制劑和細(xì)胞毒藥物如甲氨喋呤、其他免疫抑制劑和細(xì)胞毒藥物如甲氨喋呤、硫唑嘌呤等，沒有成熟的治療經(jīng)驗(yàn)，僅用于硫唑嘌呤等，沒有成熟的治療經(jīng)驗(yàn)，僅用于糖皮質(zhì)激素治療效果欠佳的病例糖皮質(zhì)激素治療效果欠佳的病例v惡化或癥狀明顯胸內(nèi)型及胸外型結(jié)節(jié)病患者，惡化或癥狀明顯胸內(nèi)型及胸外型結(jié)節(jié)病患者，

31、可用糖皮質(zhì)激素治療可用糖皮質(zhì)激素治療累及重要器官者累及重要器官者，常用潑尼松，常用潑尼松404060mg/ d60mg/ d，每，每4 4周將每天量減少周將每天量減少l0mgl0mg，減量至，減量至20 mg/d20 mg/d后，緩慢后，緩慢減量。可以采用隔天一次頓服的方法。總療程一減量。可以采用隔天一次頓服的方法。總療程一年以上年以上未累及重要器官或單純的胸內(nèi)型結(jié)節(jié)病未累及重要器官或單純的胸內(nèi)型結(jié)節(jié)病，起始劑，起始劑量為潑尼松量為潑尼松303040mg/d40mg/d，在，在2 2個(gè)月內(nèi)逐漸減量至個(gè)月內(nèi)逐漸減量至20mg/d20mg/d，隨后緩慢減量，隨后緩慢減量1968年Lirbaw組織學(xué)

32、分類 v普通型或典型的間質(zhì)性肺炎（普通型或典型的間質(zhì)性肺炎（UIP）v急性間質(zhì)肺炎（急性間質(zhì)肺炎（AIP）v非特異性間質(zhì)性肺炎（非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）v閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎（閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎（BOOP或或BAD）v脫屑性間質(zhì)性肺炎（脫屑性間質(zhì)性肺炎（DIP）v淋巴樣間質(zhì)性肺炎（淋巴樣間質(zhì)性肺炎（LIP）v巨細(xì)胞間質(zhì)性肺炎（巨細(xì)胞間質(zhì)性肺炎（GIP） 預(yù)后v急性起病急性起病，經(jīng)治療或自行緩解，經(jīng)治療或自行緩解，預(yù)后較好預(yù)后較好v慢性進(jìn)行性慢性進(jìn)行性，侵犯多個(gè)器官、引起功能損害、肺廣，侵犯多個(gè)器官、引起功能損害、肺廣泛纖維化等患者則泛纖維化等患者則預(yù)后較差預(yù)后較差v死亡

33、原因常為肺源性心臟病或心肌、腦受侵犯所致死亡原因常為肺源性心臟病或心肌、腦受侵犯所致。有報(bào)道平均有報(bào)道平均5 5年隨訪年隨訪3434的病例完全恢復(fù)，的病例完全恢復(fù)，3030改改善，善，2020不變，病情惡化和死亡各占不變，病情惡化和死亡各占8 819981998年年KatzensteinKatzenstein和和MyersMyers分型分型 v普通型間質(zhì)性肺炎（普通型間質(zhì)性肺炎（UIP）：病變不均一，以下肺、）：病變不均一，以下肺、胸膜下最先受累，間質(zhì)有炎癥、纖維化、蜂窩樣改胸膜下最先受累，間質(zhì)有炎癥、纖維化、蜂窩樣改變與正常肺組織，成纖維細(xì)胞灶交互出現(xiàn)變與正常肺組織，成纖維細(xì)胞灶交互出現(xiàn)v脫

34、屑性間質(zhì)性肺炎（脫屑性間質(zhì)性肺炎（DIP）/呼吸細(xì)支氣管炎間質(zhì)性呼吸細(xì)支氣管炎間質(zhì)性肺疾病（肺疾病（RBILD）：肺泡腔內(nèi)大量巨噬細(xì)胞均勻分）：肺泡腔內(nèi)大量巨噬細(xì)胞均勻分布，而以細(xì)支氣管周圍氣腔更明顯，故稱為布，而以細(xì)支氣管周圍氣腔更明顯，故稱為RBILD 19981998年年KatzensteinKatzenstein和和MyersMyers分型分型2 2v急性間質(zhì)性肺炎（急性間質(zhì)性肺炎（AIP）；可見肺泡上皮受損，）；可見肺泡上皮受損，II型上皮細(xì)胞增生，肺泡間隔水腫、肺泡腔內(nèi)出血，型上皮細(xì)胞增生，肺泡間隔水腫、肺泡腔內(nèi)出血，有透明膜形成，該型表現(xiàn)與有透明膜形成，該型表現(xiàn)與ARDS所見類似

35、所見類似v非特異性間質(zhì)性肺炎（非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）；肺泡壁有炎性細(xì)）；肺泡壁有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，為漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，也有纖維化形成。胞浸潤(rùn)，為漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，也有纖維化形成。病變?cè)诩?xì)支氣管周圍更明顯病變?cè)诩?xì)支氣管周圍更明顯 這這4種組織類型的特征是由于炎癥和纖維化量種組織類型的特征是由于炎癥和纖維化量化的不同，也可以由一種類型轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪活愋汀２换牟煌部梢杂梢环N類型轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪活愋汀２煌牟±眍愋推渑R床表現(xiàn)，對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)同的病理類型其臨床表現(xiàn)，對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)也有差異也有差異 vUIP是最常見的一種類型，隱襲發(fā)病，病情進(jìn)展慢，是最常見的一種類型，隱襲發(fā)病，病情進(jìn)展慢，治療

36、反應(yīng)差治療反應(yīng)差 vDIP少見，預(yù)后較好，少見，預(yù)后較好，90%與吸煙有關(guān)，以與吸煙有關(guān)，以RBILD名稱以更適于病理形態(tài)學(xué)的變化名稱以更適于病理形態(tài)學(xué)的變化 vAIP是一急性暴發(fā)性發(fā)病的類型。表現(xiàn)相似，病情是一急性暴發(fā)性發(fā)病的類型。表現(xiàn)相似，病情進(jìn)展快，可于進(jìn)展快，可于12個(gè)月死亡，病死率高個(gè)月死亡，病死率高 vNSIP是病變均勻的一種間質(zhì)性肺炎，糖皮質(zhì)激素治是病變均勻的一種間質(zhì)性肺炎，糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好療反應(yīng)良好 v1999年由美國(guó)胸科學(xué)會(huì)、美國(guó)胸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)和歐年由美國(guó)胸科學(xué)會(huì)、美國(guó)胸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)和歐洲呼吸學(xué)會(huì)提出洲呼吸學(xué)會(huì)提出IPF僅是僅是UIP一種類型一種類型 v2001年又提出

37、年又提出IPF臨床臨床放射放射病理診斷分型應(yīng)包病理診斷分型應(yīng)包括：括：IPF/CFA、NSIP、隱原性機(jī)化性肺炎（、隱原性機(jī)化性肺炎（COP）、）、AIP、RBILD、DIP、LIP。v近年對(duì)近年對(duì)IPF分型變化如此頻繁，足以說明對(duì)本病認(rèn)分型變化如此頻繁，足以說明對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足識(shí)不足 臨床癥狀臨床癥狀 v進(jìn)行性的呼吸困難進(jìn)行性的呼吸困難 v輕咳或陣咳輕咳或陣咳 v晚期患者常繼發(fā)細(xì)菌感染晚期患者常繼發(fā)細(xì)菌感染 v亞急性期患者，起病急，有明顯的呼吸道感染癥亞急性期患者，起病急，有明顯的呼吸道感染癥狀，但給予抗生素治療后效果不明顯，有杵狀指狀，但給予抗生素治療后效果不明顯，有杵狀指 v晚期可于兩下肺外側(cè)聽到爆裂音（又稱晚期可于兩下肺外側(cè)聽到爆裂音（又稱Velcro音）音） v晚期患者可