1、第一節 功能失調性子宮出血一、 無排卵性功能失調性子宮出血【病因和病理生理】正常月經的發生是基于排卵后黃體生命期結束，雌激素和孕激素的撤退，使子宮內膜功能層皺縮壞死而脫落出血。正常月經周期、持續時間和血量，表現為明顯的規律性和自限性。當機體受內部和外界各種因素，諸如精神緊張、營養不良、代謝紊亂、慢性疾病環境及氣候驟變、飲食紊亂、過度勞動、酗酒以及其他藥物等影響時，可通過大腦皮質和中樞神經系統，引起下丘腦-垂體-卵巢軸功能調節或靶細胞效應異常而導致月經失調。無排卵性功血好發生于青春期和絕經過渡期，但也可以發生于生育年齡。在青春期，下丘腦-垂體-卵巢軸激素間的反饋調節尚未成熟，大腦中樞對雌激素的正

2、反饋作用存在缺陷，FSH呈持續性低水平，無排卵性LH陡直高峰形成而不能排卵；在絕經過渡期，卵巢功能不斷衰退，卵巢對垂體促性腺激素的反應性低下，卵泡發育受阻而不能排卵；生育年齡婦女有時因激素等因素干擾，也可發生無排卵。各種原因引起的無排卵均可導致子宮內膜受單一雌激素刺激而無孕酮對抗而產生雌激素突破性出血或撤退性出血。雌激素突破性出血有兩種類型：低水平雌激素維持在閾值水平，可發生間斷性少量出血，內膜修復慢，出血時間延長；高水平雌激素維持在有效濃度，引起長時間閉經，因無孕激素參與，內膜增厚但不牢固，容易發生急性突破性出血，血量洶涌。雌激素撤退性出血是子宮內膜在單一雌激素的刺激下維持增生，此時因多數生

3、長卵泡退化閉鎖，導致雌激素水平突然下降，內膜失去激素支持而剝脫出血。無排卵性功血時，異常子宮出血還與子宮內膜出血自限機制缺陷有關。主要表現為： 組織脆性增加：子宮內膜受單一雌激素的刺激腺體持續增生，間質缺乏孕激素的作用反應不足，致使子宮內膜組織脆弱，容易自發破潰出血。 子宮內膜脫落不完全致修復困難：無排卵性功血由于雌激素波動子宮內膜脫落不規則和不完整。子宮內膜某一區域在雌激素作用下修復，而另一區域發生脫落和出血。這種持續性增生子宮內膜的局灶性脫落缺乏足夠的組織丟失量，使內膜的再生和修復困難。 血管結構和功能的異常：無排卵性功血時，破裂的毛細血管密度增加，小血管多處斷裂，加之缺乏螺旋酶，收縮不力

4、造成流血時間延長，流血量增多。 凝血與纖溶異常：多次組織的破損活化纖溶酶，引起更多的纖維蛋白裂解，子宮內膜纖溶抗進，凝血功能缺陷。 血管舒張因子異常：增生期子宮內膜含血管舒張因子PGE2，在無排卵性功血時FEG2含量和敏感性增高，血管易擴張，出血增加。【子宮內膜病理改變】無排卵性功血患者的子宮內膜受雌激素持續作用而無孕激素拮抗，可發生不同程度的增生性改變，少數可呈萎縮性改變。1、 子宮內膜增生癥 根據國際婦科病里協會（ISGP）的分型為：1 單純性增生：鏡下所見如瑞士干酪，又稱瑞士干酪樣增生。鏡下特點是腺體數量增多，腺腔囊性擴大，大小不一。腺上皮為單層或假復層，細胞呈高柱狀，無異型性。間質也有

5、增生，將腺體分開。發展為子宮內膜癌的幾率僅約1%。2 復雜型增生：腺體增生明顯，擁擠，結構復雜，出現腺體與腺體相鄰呈背靠背現象。由于腺上皮增生，可向腺腔內呈乳頭狀或向間質出芽樣生長。腺上皮細胞呈柱狀，可見復層排列，但無細胞不典型。由于腺體增生明顯，使間質減少。約3%可發展為子宮內膜腺癌。3 不典型增生：指腺體增生并有細胞不典型。表現為在單純型或復雜型增生的基礎上，腺上皮細胞增生，層次增多，細胞極性紊亂，體積增大，核漿比例增加核深染，見核分裂象。只要腺上皮細胞出現不典型增生不屬于功血范疇。2、 增生期子宮內膜 子宮內膜所見與正常月經周期增生期內膜無區別。只是在月經周期后半期甚至月經期仍表現為增生

6、期形態。3、 萎縮型子宮內膜 子宮內膜菲薄萎縮，腺體少而小，腺管狹而直，腺上皮為單層立方形或低柱狀細胞，間質少而致密，膠原纖維相對增多。【臨床表現】無排卵性功血患者可有各種不同的臨床表現。臨床上最常見的癥狀是子宮不規則出血，表現為月經周期紊亂，經期長短不一，經量不定或增多，甚至大量出血。出血期間一般無腹痛或其他不適，出血量多或時間長時可繼發貧血，大量出血可導致休克。根據出血的特點，異常子宮出血包括： 月經過多：周期規則，經期延長（>7日）或經量過多（>80ml） 子宮不規則過多出血：周期不規則，經期延長，經量過多。 子宮不規則出血：周期不規則，經期延長而經量正常 月經過頻：月經頻發

7、，周期縮短，<21天。【診斷】鑒于功血的定義，功血的診斷應采用排除法。需要排除的情況或疾病有：妊娠相關出血、生殖器官腫瘤、感染、血液系統及肝腎重要臟器疾病、甲狀腺疾病、生殖系統發育畸形、外源性激素及異物引起的不規則出血等。主要依據病史、體格檢查及輔助檢查作出診斷。1、 病史 詳細了解異常子宮出血的類型、發病時間、病程經過、出血前有無停經史及以往治療經過。注意患者的年齡、月經史、婚姻史、避孕措施、激素類藥物使用史及全身與生殖系統有無相關疾病如肝病、血液病、糖尿病、甲狀腺功能亢進或減退癥等。2、 體格檢查 包括婦科檢查和全身檢查，排出生殖器官及全身性器質性病變。3、 輔助檢查1 子宮內膜取樣

8、 診斷性刮宮：簡稱診刮。其目的是止血和明確子宮內膜病理診斷。年齡>35歲、藥物治療無效或存在子宮內膜癌高危因素的異常子宮出血患者，應行診刮明確子宮內膜病變。為確定卵巢排卵和黃體功能，應在經前期或月經來潮6h內刮宮。不規則陰道流血或大量出血時可隨時刮宮。診刮時必須搔刮整個宮腔，尤其是兩宮角，并注意宮腔大小、形態，宮壁是否平滑，刮出物性質和數量。疑是子宮內膜癌時，應行分段診刮（見三十一章第二節）。無性生活史患者若激素治療失敗或疑有器質性病變，應經患者或其家屬知情同意后考慮診刮。 子宮內膜活組織檢查 目前國外推薦使用Karman套管或小刮匙等內膜活檢，其優點是創傷小，能獲得足夠組織標本用于診斷

9、。2 超聲檢查：經陰道B型超聲檢查可了解子宮大小、形狀，子宮內膜厚度及子宮腔病變等。3 宮腔鏡檢查：在宮腔鏡直視下，選擇病變區進行活檢可診斷各種宮腔內病變，如子宮內膜息肉、子宮粘膜下肌瘤子宮內膜癌等。4 基礎體溫測定：基礎體溫呈單相型，提示無排卵。（缺圖）5 激素測定：于月經周期黃體期合適時間（第21日）測定血孕酮值，若升高提示近期有排卵。但常因出血頻繁，難以選擇測定孕激素的時間。測定血睪酮、催乳激素水平及甲狀腺功能以排除其他內分泌疾病。6 妊娠試驗：有性生活史者應行妊娠試驗，排除妊娠及妊娠相關疾病。7 宮頸細胞學檢查：排除宮頸癌。8 感染病原體檢測：對年輕性活躍者，應檢測淋病雙球菌、解脲支原

10、體、人型支原體和沙眼衣原體。9 血紅細胞計數及血細胞比容：了解貧血情況。10 凝血功能測定：血小板計數、出凝血時間、凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間等。【鑒別診斷】在診斷功血前，必須排除生殖器官病變或全身疾病所導致的生殖器官出血，需注意鑒別的有：1 異常妊娠或妊娠并發癥 如流產、異位妊娠、葡萄胎、子功復舊不良、胎盤殘留、胎盤息肉等2 生殖器官腫瘤 如子宮內膜癌、宮頸癌、滋養細胞腫瘤、子宮肌瘤、卵巢腫瘤等3 生殖器官感染 如急性或慢性子宮內膜炎、子宮肌炎和生殖道淋病雙球菌、支原體和衣原體感染等。4 激素類藥物使用不當及宮內節育器或異物引起的子宮不規則出血。5 全身性疾病 如血液病、肝腎衰竭、甲

11、狀腺功能亢進癥或減退癥等【治療】1、 一般性治療 貧血者應補充鐵劑、維生素C和蛋白質，嚴重貧血需輸血。流血時間長者給予抗生素預防感染。出血期間應加強營養，避免過度勞累，保證充分休息。2、 藥物治療 功血的一線治療是藥物治療。青春期及生育年齡無排卵性功血以止血、調整周期、促排卵為主；絕經過渡期功血以止血、調整周期、減少經量，防止子宮內膜病變為治療原則。常采用性激素止血和調整月經周期。出血期可輔以促進凝血和抗纖溶藥，促進止血。1 止血：需根據出血量選擇合適的制劑和使用方法。對少量出血患者，使用最低有效量激素，減少藥物副作用。對大量出血患者，要求性激素治療8小時內見效，24-48小時內出血基本停止。

12、96小時以上仍不止血，應考慮更改功血診斷。 聯合用藥：性激素聯合用藥的止血效果優于單一藥物。口服避孕藥在治療青春期和生育年齡無排卵性功血時常常有效。出血量不多、輕度貧血的青春期和生育年齡功血患者，可于月經第1日口服復方低劑量避孕藥，共21日，停藥7日，共28日為一周期。也可采用前21日為含有藥物活性的藥片，后7日為無藥物活性的藥片，連續3-6個周期。急性大出血，病情穩定，可用復方單相口服避孕藥，每6-8小時1片，血止后每3日遞減1/3量直至維持量（每日1片），共21日停藥。可在雌孕激素聯合的基礎上加用雄激素，以達到加速止血的目的，如三合激素（黃體酮12.5mg，苯甲酸雌二醇1.25mg，睪酮2

13、5mg）2ml肌注，每8-12小時一次，止血后逐漸遞減（每3日減量一次）至維持量，共21日停藥。 雌激素：應用大劑量雌激素可迅速促使子宮內膜生長，短期內修復創面而止血，適用于急性大量出血時。口服結合雌激素2.5mg，每4-6小時一次，止血后每3日遞減1/3的量直至維持量1.25mg，每日1次；也可用已烯雌酚1-2mg，每6-8小時一次，血止后每3日遞減1/3量，維持量每日1mg。口服大劑量己烯雌酚胃腸道反應重，藥物吸收慢。也可用苯甲酸雌二醇肌注，從止血日期算起第21日停藥。大劑量雌激素止血對有血液高凝或血栓性疾病的患者應禁忌應用。間斷性少量長期出血者的雌激素水平較低，應用雌激素治療也是好方法。

14、多采用生理替代劑量，如結合雌激素1.25mg，每日1次，共21日，最后7-10日應加用孕激素，如醋酸甲羥孕酮（MPA）10mg，每日1次，但需注意停藥后出血量會較多，一般7日內止血。孕激素：止血作用機制是使雌激素作用下持續增生的子宮內膜轉化為分泌期，達到止血的效果。停藥后子宮內膜脫落較完全，起到藥物刮宮的作用。適用于體內已有一定雌激素水平的功血患者。合成孕激素分兩類，常用17-羥孕酮衍生物（醋酸甲羥孕酮、甲地孕酮）和19-去甲基睪酮衍生物（炔諾酮等）以炔諾酮治療出血較多的功血為例，首劑量持續用至止血后21日停藥，停藥后3-7天發生撤藥性出血。雄激素：雄激素有拮抗雌激素、增強子宮平滑肌及子宮血管

15、張力的作用，減輕盆腔充血而減少出血量。適用于絕經過渡期功血。大量出血時單獨運用效果不佳。宮內孕激素釋放系統：常用于治療嚴重月經過多。在宮腔內放置含孕酮或左炔諾孕酮的宮內節育器，使孕激素在局部直接作用于子宮內膜，能減少經量80%-90%，有時甚至出現閉經。 其他：非甾體類抗炎藥和其他止血藥有減少出血量的副作用，但不能賴以止血。調節月經周期：應用性激素止血后必須調整月經周期。青春期及生育年齡無排卵功血患者需恢復正常的內分泌功能，以建立正常月經周期；絕經過渡期患者需控制出血及預防子宮內膜增生癥的發生。常用方法有： 雌、孕激素序貫療法：即人工周期。模擬自然月經周期卵巢的內分泌變化，序貫應用雌、孕激素，

16、使子宮內膜發生相應變化，引起周期性脫落。適用于青春期及生育年齡功血內源性雌激素水平較低者。雌激素自血止周期撤藥性月經第5日起用藥，生理替代全量為結合雌激素1.25mg或戊酸雌二醇2mg，每晚1次，連服21日，服雌激素11日起加醋酸甲羥孕酮，每日10mg，連用10天。連續3個周期為一療程。若正常月經仍未建立，應重復上述序貫療法。若患者體內有一定雌激素水平，雌激素可采用半量或1/4量。 雌、孕激素聯合法：此法開始即用孕激素，限制雌激素的促內膜生長作用，使撤藥性出血逐步減少，其中雌激素可預防治療過程中孕激素突破性出血。適用于生育年齡功血內源性雌激素水平較高者或絕經過渡期功血。常用低劑量給量，如口服避

17、孕藥自血止周期撤藥性出血第5日起每晚1片，連服21日，一周為撤藥性出血間隔，連續3個周期為一個療程。對停藥后仍未能正常月經周期者，可重復上述聯合療法。 后半周期療法：適用于青春期或或組織檢查為增殖期內膜功血。可于月經周期后半期（撤藥性出血的第16-25日）服用醋酸甲羥孕酮10mg，每日1次或肌注黃體酮20mg。每日1次，連用10日為一周期，共3個周期為一療程。 促排卵：功血患者經上述調整周期藥物治療幾個療程后，通過雌、孕激素對中樞的反饋調節作用，部分患者可恢復自發排卵。青春期一般不提倡使用促排卵藥物，對有生育要求的無排卵不孕患者，可針對病因采取促排卵，具體方法將在閉經（本章第二節）中介紹。手術

18、治療 刮宮術：適用于急性大量出血或存在子宮內膜癌高危因素的功血患者。 子宮內膜切除術：利用宮腔鏡下電切割或激光切除子宮內膜、或采用滾動球電凝或熱療等方法，是子宮內膜凝固或壞死。適用于經量多的絕經過渡期功血和經激素治療無效且無生育要求的生育年齡功血。術前1個月口服達那唑600mg，每日1次，以減少切除的組織量，增加手術安全性。治療優點是微創、有效，可減少月經量80%-90%，部分患者可達到閉經。缺點是除宮腔鏡下電切割外，其他治療后組織受熱效應破壞影響病理診斷，因此術前必須有明確的病理學診斷，以避免誤診和誤切子宮內膜癌。 子宮切除術：因功血而行子宮切除術約占子宮切除術的20%。患者經各種治療效果不

19、佳，并了解了所有治療功血的可行方法后，可由患者和家屬知情選擇接受子宮切除。二、 排卵性月經失調排卵性月經失調較無排卵性功血少見，多發生于生育年齡婦女。患者有排卵，但黃體功能異常。常見有兩種類型。（一） 黃體功能不足（LPD）月經周期中有卵泡發育及排卵，但黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退導致子宮內膜分泌反應不良和黃體期縮短。【發病機制】足夠水平的FSH和LH及卵巢對LH良好的反應，是黃體健全發育的必要前提。黃體功能不足有多種因素：神經內分泌調節功能紊亂可導致卵泡期FSH缺乏，使卵泡發育緩慢，雌激素分泌減少，從而對垂體及下丘腦正反饋不足；LH脈沖峰值不高及排卵峰后LH低脈沖缺陷，使排卵后黃體發育

20、不全，孕激素分泌減少；卵巢本身發育不良，卵泡期顆粒細胞LH受體缺陷，也可使排卵后顆粒細胞黃素化不良，孕激素分泌減少，從而使子宮內膜分泌反應不足。有時黃體分泌功能正常，但維持時間短。部分黃體功能不足可由高催乳素血癥引起。此外，生理因素如初潮、分娩后、絕經過渡期、內分泌疾病、代謝異常等，也可出現黃體功能不足。【病理】子宮內膜形態表現為分泌期內膜腺體分泌不良，間質水腫不明顯或腺體與間質發育不同步。內膜活檢顯示分泌反應落后2日。【臨床表現】一般表現為月經周期縮短。有時月經周期雖在正常范圍內，但卵泡期延長、黃體期縮短，以至患者不易受孕或在孕早期流產。【診斷】根據月經周期縮短、不孕或早孕時流產，婦科檢查無

21、引起功血的生殖器官器質性病變；基礎體溫雙相型，但高溫相小于11日；子宮內膜活檢顯示分泌反應至少落后2日，可作出診斷。【治療】1、 促進卵泡發育 針對其發生原因，促進卵泡發育和排卵。1 卵泡期使用低劑量雌激素：低劑量雌激素能協同FSH促進優勢卵泡發育，月經第5日起每日口服結合雌激素0.625mg或戊酸雌二醇1mg，連續5-7日。2 氯米芬：氯米芬通過與內源性雌激素受體競爭性結合，促使垂體釋放FSH和LH，達到促進卵泡發育的目的。月經第5日每日口服氯米芬50mg，連服5日。3 促進月經中期LH峰形成 在監測到卵泡成熟時，絨促性素5000-10000U一次或分兩次肌注，以加強月經中期LH排卵峰達到不使黃體過早衰退和提高其分