1、血液腫瘤患者化療性靜脈炎的防護進展靜脈給藥是治療血液系統惡性腫瘤的重要手段之一，大多數化療藥物對局部有較強的刺激作用，極易導致靜脈炎的發生，稍有不慎藥物外滲漏出血管，還可造成局部組織壞死，影響患者的康復和化療的順利進行，而且容易導致醫療糾紛?，F結合相關研究，對化療性靜脈炎的防護進展綜述如下。1 化療藥物導致靜脈炎的機理 1 .1 直接毒性作用 化療藥物屬細胞毒類藥物， 在系傷腫瘤細胞的同時，對正常的細胞和組織亦有一定的損傷。 1 .2 藥物引起血漿p H值改變 血漿正常p H值為7 .357 .45，超此范圍無論是偏酸 、偏堿。都可以干擾血管內膜的正常代謝和機能，而發生靜脈炎。 1.3 與 I

2、型變態反應有關的過敏癥狀 阿霉索、環磷酰胺、氟尿嘧啶、絲裂霉索、順鉑等均易引起過敏反應， 使血管通透性增加，藥液外滲，導致靜脈炎。 1. 4 機械刺激和損傷 長期輸液或靜脈注射給藥。使靜脈內膜發生一定程度的損傷， 導致靜脈內膜炎。 1. 5 藥物刺激 藥物濃度高， 輸入速度快， 超過了血管緩沖應激的能力， 或在血管受損處堆積， 均可使血管內膜受刺激導致靜脈炎。 1 .6 操作不當 如在同一靜脈反復穿刺。 2 外滲藥物分類及臨床表現 1 1 刺激性藥物 如烷化劑( 異環磷酰胺、 卡莫司汀)、鉑類似物(卡鉑、順鉑、奧沙利鉑 ) 、 蒽環類( 脂質體多柔比星) 、拓撲異構酶 抑制劑( 依托泊苷) 等

3、外滲后可引起灼傷和輕度炎癥、疼痛、腫脹 、局部硬結、色素沉著而無壞死的藥物。 1 2 發皰性藥物 如烷化劑( 氮芥)、蒽環類( 多柔比星、柔紅霉素) 、抗代謝藥類( 絲裂霉素、 放線菌素 D、米托蒽醌) 、長春花生物堿類(長春新堿、長春瑞濱) 、 紫杉烷類( 紫杉醇、多西紫杉醇) 外滲后可以引起局部組織壞死的藥物。早期表現與刺激劑外滲類似，隨著時間推移，紅斑和疼痛加重， 出現皮膚退色、 硬化，并可發展到脫屑和起皰、組織壞死、潰瘍形成， 嚴重者經久不愈，潰瘍深及肌腱及關節，可致關節僵硬、活動障礙等。 3. 藥物外滲原因 3 .1 解剖因素 因選擇的血管已有多個結節，瘢痕，血管脆性增加，彈性下降，

4、血管變細，變硬，管腔狹窄，癟陷，當注射藥物濃度增高或速度過快使管腔內壓力增大時，血管難以承 受壓力，致藥物于血管缺陷處外滲。患者伴有血管栓塞、上腔靜脈阻塞綜合征、靜脈炎、腋窩淋巴結清掃術后，引起上游血管阻力增加，可利用的靜脈血管減少，容易造成藥液外滲。 3.2 醫源性因素 少數醫務人員缺乏注射抗腫瘤藥物的經驗，或者在發生藥物外滲前后沒有采取適當措施 。另外，熟練的靜脈穿刺技術至關重要。操作者刺破血管壁或針頭斜面未完全進入血管內、針頭固定不牢、拔針后按針眼時間不夠等引起藥液外漏或針頭斜 面緊貼血管壁，機械磨擦刺激，加之較長時間滴入刺激性藥物，引起血管痙攣充血，水腫，造成藥物外滲。選擇離關節較近的

5、部位進行穿刺， 如肘窩、手腕等關節處感覺遲鈍 ，早期滲漏不易發現。輸注前化療健康宣教不充分導致患者對藥液外滲引起的后果不重視，出現疼痛、燒灼感時未及時報告，或者患者不恰當活動肢體 ，導致針頭刺破血管或針尖滑脫。 3 .3 藥理學因素 注射刺激性強的藥物時，藥物在血管內滯留時間長，血液濃度過高，使血管壁損傷,血管滲透性增加 ,引起局部組織的損傷。 4. 臨床分型 化療藥物引起的靜脈炎首先是穿刺局部不適或有輕微疼痛，進而局部組織發紅、腫脹、 灼熱、疼痛，并出現沿靜脈走向條 索狀紅線，按之可觸及條索狀硬結，嚴重者穿刺處有膿渣，伴有晨寒、發熱等全身癥狀。國外有文獻把靜脈炎按癥狀及程度輕重分為5度。國內

6、高玉珍等將靜脈炎分為紅腫型、 硬結型、壞死型及閉鎖型4型 。 .1 紅腫型 沿靜脈走向皮膚出現紅、腫、疼痛、觸痛。 . 2 硬結型 沿給藥靜脈局部疼痛、 觸痛、靜脈變硬，觸有條索狀感。 .3 壞死型 沿血管周圍有較大范圍腫脹形成瘀斑，達皮下組織。 . 4 閉鎖型 靜脈不通，逐步形成機化 預防.1 嚴格無菌操作 認真做好一人一針一管一用一滅菌，輸注前嚴格進行皮膚消毒，預防感染的發生。2.化療護士的選擇化療給藥必須由穿刺經驗豐富的護士執行 ?；熥o士相對固定，定期換班，有利于熟悉患者的血管走行及特點，保護患者血管，達到長期使用的目的。 2. 合理使用靜脈 血管質量的好壞是影響靜脈炎發生的因素之一1

7、。因此，要制定靜脈使用計劃，左右靜脈交替使用。首選彈性好、管腔大、回流順暢的血管。先遠端，后近端，下肢靜脈易栓塞，除了上腔靜脈壓迫外不宜選用下肢靜脈給藥，避免手背及關節附近部位給藥。不在同一部位反復穿刺，否則易使血管受損，纖維化形成癱痕后循環不暢，藥液滯留刺激血管造成閉塞性靜脈外滲2。2. 3 提高穿刺技術提高靜脈一次性穿刺成功率，避免反復穿刺。穿刺點的選擇由末梢開始 ，兩側肢體交替穿刺，對脆性血管采用小力度、小角度、緩慢平行進針，見回血后不再進針的方法。進針后妥善固定針柄 ， 并詢問患者穿刺部位有無疼痛及其他不適，加強病房巡 視 ，每30分鐘1次，輸液完畢后拔針并按壓針眼處 35min。 2

8、.加強穿刺前后的常規護理 穿刺時嚴格遵循無菌原則；提高穿刺技術 ，確保一次 穿刺成功率；24 h內不要在穿刺過的靜脈下方穿刺，防止滲出；注意保護針眼處敷料嚴密、 無 菌 、固定牢 靠 ，以減少污染。同時按I級護理要求巡視，嚴密觀察靜脈回血是否良好及局部皮膚有無紅、腫 、脹、痛 ，靜脈走行方向有無膚色變化等 ，詢問患者穿刺部位有無疼痛及其他不適。 2.實行責任到人的制度，實施操作的責任護士負責整個注射過程，包括靜脈注射和靜脈輸注的全部操作。選擇經過?？浦R培訓的高年資護士或護師執行化療。有報道稱3，硝酸甘油注射液局部涂擦可產生擴血管作用，增加局部血流量，能提高靜脈穿刺的成功率。無菌棉簽沾取阿托品

9、注射液涂抹皮膚，同樣能提高靜脈穿刺成功率4。2. 減少化療藥物對血管壁的刺激作用 注射化療藥物前后應用0.5普魯卡因5 8 ml加地塞米松 2.5 mg靜脈注射；普魯卡因為局麻藥，臨床常用于局部封閉治療，能阻斷注射局部對神經反射的不良刺激 ，阻斷血管內膜的刺激傳導 ，降低血管壁的脆性,從而減輕血管壁損傷情況，減輕疼痛 ；地塞米松能降低血管壁和細胞膜的通透性 ，減少炎性 滲出而具抗炎作用 。兩藥合用能提高局部血 管內膜對化療藥刺激的耐受性 ，加之化療后用 0.9氯化鈉注射液快速靜脈滴注, 使之帶走殘留于管壁上的化療藥物，從而 有效地防止靜脈炎的發生 。 2. 提高患者自護能力加強化療藥有關知識的

10、宣教，教會患者自行觀察靜脈輸液，一般速度為5 0滴mi n，老年患者及有心、肺、腎疾病患者宜3 0滴min ；觀察滲漏的癥狀及體征；穿刺部位有無回血、 腫脹或疼痛 ，使靜脈炎滲漏等早期癥狀得以及時發現和處理。2.預防性用藥 開始輸注化療藥時，使 3 3的硫酸鎂紗條沿脈走向敷于注射靜脈 上 ，拔針后12 h停止濕敷，整個療程使用，能有效減少靜脈炎的發生率。也可用地卡因外敷 ，能抑制 Na 的細胞內流和 K的細胞外流 ， 阻止神經膜電位的產生和神經沖動的傳導，產生局麻作用而有效預防靜脈炎的發生 。 2. 改進穿刺及拔針方法深靜脈置管以及留置針等的應用，可有效地避免反復穿刺，減少化療藥物對血管的刺激

11、及 損傷，尤其是對刺激性大的藥物 宜采用深靜脈置管 。如 曹正紅等采用股靜脈置管術進行化療藥物的輸入 。據報道，采用新法拔針(迅速拔出針頭，立即用干棉 簽按壓穿刺點) 比舊法 (即用干棉簽按壓穿刺點 ，迅速拔出針頭) 能較少引起滲漏。2. 引路注射和化療后沖洗 化療藥應用前用等滲液50-100 ml 沖洗血管，確保無滲漏時再用化療藥物，2 種藥物之間也應用10 20 ml 生理鹽水過渡，結束后輸注等滲液50- 100ml 以減輕殘留藥物的刺激。2. 淺靜脈留置針 靜脈留置針的使用也是造成靜脈炎的原因之一。肖金平5等對64例患者進行淺靜脈留置比較化療藥物、20%甘露醇、常用藥物3組不同藥物輸注對

12、血管的影響，結果顯示化療組靜脈炎的發生率高于其他2 組，提示化療藥物應酌情選擇淺靜脈留置。2. 中心靜脈留置 倪華6對100 例腫瘤患者采用頸內靜脈穿刺置管進行化療藥物輸人。曹亞紅7等對100 例腫瘤患者采用股靜脈穿刺置管進行化療藥物輸人。結果均發現，靜脈炎及滲漏損傷的發生率為0。因此，該方法是減輕患者痛苦的好方法。2. 經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)8 PICC為惡性腫瘤患者進行化療及營養支持，取得了令人滿意的效果，可以避免因反復穿刺外周靜脈，導致藥物性靜脈炎及化療藥物外滲給患者帶來的痛苦。2. 應用理化因素保護血管 關旭明9等經過臨床研究表明，當液體溫度維持在15時發生靜脈炎的幾率

13、增高，患者的感覺癥狀也較重。因此認為輸人液體增溫的標準應根據治療用藥的理化性質和患者的感覺來調整，以維持在25 35為宜。宮英麗10等應用硫酸鎂進行研究，設置治療組和對照組，每組50例，治療組在開始滴注化療藥時，將33%硫酸鎂紗條沿靜脈走行濕敷于注射的靜脈上。結果對照組的靜脈炎發生率為42 %，而治療組僅為6%。說明硫酸鎂能直接拮抗化療藥物的副反應，預防靜脈炎的發生。徐靜3等應用硝酸甘油注射液直接涂擦穿刺靜脈局部，可有效避免或減少靜脈炎的發生。胡岳木隸11等研究表明，應用化療藥物前后用氫化考的松50 mg加鹽水250ml快速靜脈滴注，可以減少靜脈炎的發生。有報道稱12，穿刺成功后. 建立靜脈通

14、道，立即用0. 25%奴夫卡因5-10 ml 靜推，感覺推注通暢后進行化療有助于預防靜脈炎的發生。使用普魯卡因、利多卡因效果類同。3 護理3. 1 一般護理 一旦發生靜脈炎，立即停止輸液，抬高肢體，注意休息。3. 2 冷敷、冰敷 冷敷或冰敷可使局部血管收縮，減少藥物的吸收，減輕水腫，減輕局部組織的炎性反應，冷敷還能使神經末梢敏感性降低而減輕疼痛。冰敷適用于長春新堿類藥物引起的靜脈外滲13。3. 3 藥物封閉 發現化療藥物滲漏，采取封閉注射，封閉注射可阻止藥物與組織細胞相結合，阻斷局部惡性傳導，常用0. 25%- 1%普魯卡因、透明質酸酶、酚妥拉明局部封閉。奴夫卡因加地塞米松可做局部環狀封閉，減

15、輕疼痛等不良反應。利多卡因小劑量靜脈輸入直接作用于血管平滑肌，可減輕靜脈化療時引起的疼痛14。3. 4 硫酸鐵聯合應用法2. 4. 1 將硫酸鎂和甘油配制成甘油硫酸鎂乳劑，持續外敷治療外周靜脈炎療效好，治愈時間(2. 27士0. 58) d ，比硫酸鎂單獨濕敷治愈時間(5. 03士1. 65)d 明顯縮短153. 4. 2 將50%葡萄糖20 m1, 25%硫酸鎂10 ml 和維生素B12 500ug 混合液外敷治療各種化療藥物滲漏30 例，總有效率達96%，療程2 d16，明顯縮短疼痛、腫脹消退時間。3. 5 中藥外敷法3. 5. 1 鮮蘆薈汁外敷 將新鮮蘆薈汁沿血管走向均勻敷于炎癥部位，4

16、 6 次/ d，嚴重者在外敷蘆薈汁的同時，配以紅外線照射15 min, 2- 6 d 治愈，治愈率達100 % 17。3. 5. 2 紅歸配外敷 在炎癥血管外用紅歸配濕敷1 h,4 次/ d或定期外擦，每2 4 小時1 次，4 7 d 可治愈。對化療藥物引起的靜脈炎療效好，總有效率100%183. 5. 3 冰片、生姜外敷 將生姜15 30 g 洗凈，晾干，加冰片細粉末1015 g 攪拌成泥狀，用紗布包裹置于患處，每日12次，有效率達100%19。3. 5. 4 云南白藥外敷 用75緯乙醇將云南白藥調成糊狀，涂于患處，每日7 8 次，5 d 為一療程，對化療引起的靜脈炎有效率達91.3%20。

17、3. 5. 5 牛黃解毒丸外敷 取牛黃解毒丸20粒，去掉糖衣后碾成細末，用70%酒精少許拌成糊狀，取適量外敷，外用聚乙烯薄膜手套包裹，每天換藥2 次，疼痛嚴重患者每天4 次，總有效率為100%213. 5. 6 如意金黃散22 取藥物適量，以米醋調為稀糊狀，每天2次，連續2 3 d。3. 5. 7 濕潤燒傷膏23 該藥膏為油性物質，可使創面保持濕潤，避免感覺神經暴露、脫水、壞死及降低神經末梢敏感性的作用，另外，該藥膏還能去腐生肌、活血化疲，有利于上皮增生，改善潰瘍及周圍組織的微循環，促進局部組織的新陳代謝，從而達到愈合的目的。3.6 喜療妥霜劑 曹敏24報導喜療妥霜劑用于蓋諾引起的靜脈炎療效顯

18、著，方法:在局部涂0. 2cm厚的喜療妥涂層，每4小時換藥1次，用2 d。3. 7 解毒劑的應用25 用10%硫代硫酸鈉4 ml 與無菌注射用水6 ml 混合，局部靜脈注射56 毫升，外滲部位做多處皮下注射，數小時后重復皮下注射，用于氮芥外滲，加速烷基化，達到解毒作用;也可用于絲裂霉素外滲，直接起到滅活作用；亦可用于放線霉素D外滲，減少其DNA合成?？捎镁S生素B12,: 局部靜脈注射，用于絲裂霉素外滲，起到直接滅活作用。氫化可的松唬拍酸鈉50- 200ml局部靜脈注射或1%氫化可的松軟膏外敷，用于阿霉素外滲。8. 4%碳酸氫鈉5 ml 加地塞米松4 ml局部靜脈注射，外滲部位多處皮下注射，可用

19、于阿霉素和柔紅霉素外滲;8. 4%碳酸氫鈉5 ml局部靜脈注射，可用于卡氮芥外滲; 8. 4%碳酸氫鈉5毫升加透明質酸1 6ml，每隔數小時在外滲部位多處皮下注射，可用于長春堿、長春新堿外滲，起到化學沉淀及加快外滲藥物吸收的作用。9%二甲亞礬外敷, 6 h更換1次，連續14 d，可用于阿霉素外滲，中和自由基，減少DNA 合成。3.8 紅外線、紫外線及氦氖激光超短波局部照射可用于靜脈炎的治療26。3. 9 微波治療 王莉娜27等報道:微波治療化療性靜脈炎，總有效率達100% 。方法: 靜脈滴注強刺激性化療藥物后24h 內采用常規處理( 冷冰敷、環形封閉等) , 24 h 后微波理療，選用2450

20、 式915MHZ 微波治療儀治療，垂直照射，距離2 cm左右，輸出功率為20 40 W( 以患者感到溫熱為宜，切忌有燙、痛感) ，時間15- 30 min，每天1 次，10 次為1 療程。3. 10 手術28 如局部炎癥浸潤壞死并形成較大的潰瘍面，可采取切除皮膚移植的方法。綜上所述，靜脈炎是輸注化療藥物的常見并發癥 ，關鍵在于早期預防和治療。護理人員一定要加強工作責任心，掌握與觀察各種化療藥物的性能、顏色、形態、使用方法及副反應， 了解各種藥物對血管的刺激程度。在給初次化療的病人輸液時，一定要耐心做好解釋，消除其恐懼感。同時，應向病人進行健 康教育，告訴病人不能隨意調節滴速，注意保護穿刺部位，

21、 觀察注射部位有無疼痛、 腫脹， 一旦注射時有疼痛或異常感覺，應立即告訴護士妥善處理。此外，護理人員在操作過程中， 一定要嚴格執行無苗技術操作，熟練掌握靜脈穿刺技術， 確保穿刺一次成功， 注意掌握輸注技巧。做到勤巡視、 勤觀察，注意輸液滴速，避免機械損傷，預防微粒刺激因素墨常更換穿刺部位注意藥物的濃度，適當補充緩沖劑及保護劑， 注意消除及減少發生靜脈炎的因素。一旦發生靜脈炎，應采取積極有效的治療方法：發生時間越短，癥狀越輕，用藥越早，效果越好。因此，預防和治疔都要抓一個早字，做到早預防、早發現、早治療，加強護理，重視巡回，同時做好患者及家屬的健康宣教工作，教會患者自我觀察，盡量避免藥物外滲的發

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