1、附件 1：山東省建筑施工企業安全生產許可證申請表樣式申請編號：受理編號：申請時間：受理時間：山東省建筑施工企業安全生產許可證申請表企業名稱：填報日期：年月日申請類別： 首次申請 延期申請 .填表說明一、本表用于建筑施工企業延期和新申報安全生產許可證。二、本表應打印，不得涂改。三、申請編號、申請時間、受理編號、受理時間由發證機關填寫，本表第一至第五部分和第六部分“安全生產許可證正本、副本載明的內容”中“單位名稱” 、“主要負責人” 、“單位地址” 、“經濟類型”部分由企業填寫。延期申報企業還應填寫第六部分原許可證發證日期、證書編號和有效期。企業應如實逐項填寫，不得有空項。如遇沒有的項目請填寫“無

2、”?！皢挝幻Q” 、“主要負責人” 、“單位地址” 、“經濟類型”等項目，應與企業營業執照中的“企業名稱”、“法定代表人”、“住所”、“經濟性質”內容相一致。四、本表一律用中文填寫，數字均使用阿拉伯數字。五、本表在填寫時如需加頁，一律使用A4 型紙。六、本表所需附件材料請按第七項所列目錄順序用A4型紙單獨裝訂成冊；企業在申請時，需要交驗附件材料中涉及的所有證件、憑證原件。七、本表可在省建管局網站（）下載.后用 A4 型紙打印。企業法定代表人聲明本人（法定代表人）（身份證號碼）鄭重聲明，本企業填報的山東省建筑施工企業安全生產許可證申請表及附件材料的全部內容是真實的，無任何隱瞞和欺騙行為。 本企業

3、此次申請建筑施工企業安全生產許可證，如有隱瞞情況和提供虛假材料以及其他違法行為，本企業和本人愿意接受建設主管部門及其他有關部門依據有關法律法規給予的處罰。企業法人代表：( 簽名 )（企業公章）年月日一、企業基本情況企業名稱注冊地址（郵編）營業執照注冊號經濟類型設立時間聯系電話傳真電話電子郵箱職工年平均人數主項資質資質類別及等級增項資質.資質證書編號二、企業主要負責人簡況法定代表人姓名性別最高學歷職務職稱專業固定電話移動電話安全生產考核發證時間合格發證單位證書編號證書有效期經理姓名性別最高學歷職務職稱專業固定電話移動電話安全生產考核發證時間合格發證單位證書編號證書有效期分管安全生產副經理姓名性別

4、最高學歷職務職稱專業固定電話移動電話安全生產考核發證時間合格發證單位.證書編號證書有效期副經理姓名性別最高學歷職務職稱專業固定電話移動電話安全生產考核發證時間合格發證單位證書編號證書有效期副經理姓名性別最高學歷職務職稱專業固定電話移動電話安全生產考核發證時間合格發證單位證書編號證書有效期總工程師姓名性別最高學歷職務職稱專業固定電話移動電話安全生產考核發證時間合格發證單位證書編號證書有效期.三、項目負責人簡況安全生產考核合格情況序號姓名級別專業發證單位發證時間證書編號證書有效期.四、專職安全生產管理人員簡況安全管理機構負責人姓名性別最高學歷職務職稱專業固定電話移動電話安全生產考核發證時間合格發證

5、單位證書編號證書有效期專職安全生產管理人員安全生產考核合格情況序號姓名專業發證單位發證時間證書編號證書有效期.注：本表應包含企業安全生產管理機構人員和施工現場專職安全管理人員。五、特種作業人員簡況特種作業操作資格證書序號姓名工種發證單位發證時間證書編號證書有效期.六、安全生產許可證審批情況市建設（建筑）主管部門或省直有關部門意見：（公章）年月日安全生產許可證頒發管理機關承辦處室意見：負責人簽字：（公章）年月日安全生產許可證頒發管理機關審批意見：負責人簽字：（公章）年月日安全生產許可證正本、副本載明的內容單位名稱單位地址經濟類型主要負責人.發證日期證書編號證書有效期年月日至年月日許可范圍建筑施工

6、七、附件材料目錄（一）建筑業企業營業執照、資質證書副本復印件。（二）各級安全生產責任制和安全生產規章制度目錄及文件，操作規程目錄；（三）保證安全生產投入的證明文件；（四）設置安全生產管理機構和配備專職安全生產管理人員的文件；（五）企業“三類人員”安全生產考核合格證書（復印件）；（六）本企業特種作業人員名單及操作資格證書（復印件）；（七）本企業管理人員和作業人員年度安全培訓教育材料；（八）從業人員參加工傷保險以及施工現場從事危險作業人員參加意外傷害保險有關證明；（九）施工起重機械設備檢測合格證明；（十）職業危害防治措施；（十一）危險性較大分部分項工程及施工現場易發生重大事故的部位、環節的預防監控

7、措施和應急預案；（十二）生產安全事故應急救援預案。首次申請和延期重審企業提供以上材料，正常延期企業提供第（一）（五）（六）項內容和原安全生產許可證副本復印件。附件資料應裝訂成冊，企業在申請延期時，需要交驗所有證件、憑.證原件。附件 2:山東省建筑施工企業安全生產許可證變更申請表單位名稱（章）：申請日期：年月日.安全生產許可證編號資質證書編號聯系人變更前變更內容變更后發證日期發證日期聯系電話項目內容項目內容.1、變更內容的申請提2、工商局出具的變更證明（原件、復印件）交3、變更后的營業執照（原件、復印件）材料4、變更后的資質證書副本（原件、復印件）5、原安全生產許可證市建設（建筑）主管部門或省直

8、有關部門意見：（蓋章）年月日安全生產許可證頒發管理機關審批意見：（蓋章）年月日注：將本表與所有上報的復印件裝訂在一起。.附件 3:山東省建筑施工企業安全生產許可證增補申請表單位名稱（章）：申請日期：年月日安全生產發證日期許可證編號增補（含增加、更換、遺失補辦）數量正本副本1、企業法人營業執照副本2 、企業資質證書副本附件材料3 、原安全生產許可證副本增補理由：市建設（建筑）主管部門或省直有關部門意見：（蓋章）年月日安全生產許可證頒發管理機關意見：（蓋章）年月日附件材料：遺失補辦證書的， 需提供在省級以上綜合類報刊上刊登的遺失作廢聲明。.附件 4:安全生產許可證暫扣建議告知書存根當事人受送達送達人簽章年月日人簽章年月日注：當事人為擬暫扣許可證企業名稱，受送達人為企業負責人或項目負責人，送達人為各市建設（建筑）主管部門（省直有關部門）相關執法人員。安全生產許可證暫扣建議告知書：1、經對你單位進行安全生產條件復核，發現你單位存在以下降低安全生產條件現象 （記錄安全生產條件復核過程中發現的降低安全生產條件行為）：。2、年