1、漳州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心漳醫(yī)保2004第45號(hào)關(guān)于加強(qiáng)參保職工醫(yī)療費(fèi)用管理的補(bǔ)充通知市區(qū)各定點(diǎn)醫(yī)院：為加強(qiáng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理，抑制住院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過快的勢(shì)頭，保障基本醫(yī)療、遏制浪費(fèi)，現(xiàn)將參保職工醫(yī)療費(fèi)用的管控要求如下：一、 處方管理規(guī)范（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)處方用藥必須執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄及相關(guān)規(guī)定，所發(fā)生的費(fèi)用按以下原則進(jìn)行支付；1、使用“甲類目錄”藥品所發(fā)生的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付；2、使用“乙類目錄”藥品所發(fā)生的費(fèi)用先由參保人員自付一定比例，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。個(gè)人自付具體比例，由統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定；3、使用中藥飲片所產(chǎn)生的費(fèi)用，除基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的藥品外，均按基本醫(yī)療

2、保險(xiǎn)的規(guī)定支付；4、對(duì)國(guó)家和省、市明確規(guī)定限制使用范圍的藥品，應(yīng)按作出的限制適應(yīng)癥或醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師級(jí)別或科別的規(guī)定使用；5、使用經(jīng)省級(jí)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的治療性醫(yī)院制劑，經(jīng)市醫(yī)保中心審核確認(rèn)納入基本藥品目錄的醫(yī)院制劑，各定點(diǎn)醫(yī)院必須嚴(yán)格按市醫(yī)保中心給定的編碼對(duì)應(yīng)，按納入統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)院制劑目錄和給付比例，限于批準(zhǔn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。免煎中草藥不列入醫(yī)保報(bào)銷范疇。（二）住院期間應(yīng)按疾病診療常規(guī)用藥。除搶救外，臨時(shí)醫(yī)囑的藥量不得超過兩日用量，不得開整（瓶）盒藥。不得將長(zhǎng)期醫(yī)囑用藥通過臨時(shí)醫(yī)囑一次性取藥，杜絕躉藥現(xiàn)象。參?；颊叱鲈簬幤胀ú〔怀^5天，慢性病不超過10天，出院帶藥：西藥不

3、得超過5種，中成藥不得超過2種。不得開具與本次住院所患疾病治療無關(guān)的藥品，不得外帶注射藥品及診療項(xiàng)目。（三）參保人員患有門診特殊病種就診時(shí)，醫(yī)院應(yīng)使用由醫(yī)保中心規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)專用病歷處方本；治療慢性病的一般藥品一次開藥量最多不超過二周；長(zhǎng)期用藥需定期在“基本醫(yī)療病歷處方本”中記錄病史、癥狀、陽性體征及檢查、化驗(yàn)的陽性指標(biāo)；更改藥品或劑量需有相關(guān)的病歷記錄。靜注類藥品一次開藥不能超過4天，貴重藥品一次開藥量不能超過2天，連續(xù)開藥不能超過3次，第四次開藥與上次開藥間隔時(shí)間須大于2周。中成藥品一次開藥品種不能超過2種，一次開藥量不能超貳瓶/盒（不超七天量），同種或同類藥品不能重復(fù)，下一次開藥間隔

4、時(shí)間須大于2周。中藥湯劑一次不能超過五劑，連續(xù)開藥不能超過3次，第四次開藥與上次開藥間隔時(shí)間須大于2周。（四）治療費(fèi)每次就診不得超過100元，連續(xù)治療不超過3次，第四次治療間隔時(shí)間須大于2周。二、加強(qiáng)基本醫(yī)療診療、服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用材料的管理工作。（一）醫(yī)院向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的藥品、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)用材料（含目錄內(nèi)高費(fèi)用醫(yī)用材料），應(yīng)將相關(guān)費(fèi)用告知患者，并征得參保人員或其家屬同意（簽字）。如無患者或家屬簽字所發(fā)生的爭(zhēng)議，醫(yī)保可將醫(yī)院向參保人員收取的自費(fèi)款項(xiàng)直接從我方支付給醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)中扣除，然后支付給參保人員。（二）各定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)對(duì)住院參保職工施行大型醫(yī)療儀器檢查和治療應(yīng)實(shí)行分級(jí)審核、

5、審批和備案管理，未經(jīng)此程序發(fā)生的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)院全額承擔(dān)。（三）定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)參保職工實(shí)行大型醫(yī)療儀器檢查（包括彩超、CT、MRI）的陽性率不低于醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)。各種檢查報(bào)告單及陽性率統(tǒng)計(jì)表隨住院費(fèi)用結(jié)算表等報(bào)送市醫(yī)保管理中心，彩超陽性率低于60%，CT陽性率低于60%，500MAX檢查的陽性率低于60%，MRI低于65%的，低于部分統(tǒng)籌基金不予支付。（四）定點(diǎn)醫(yī)院需妥善保存大型醫(yī)療儀器檢查、治療的申請(qǐng)單、報(bào)告單、特殊檢查、治療申報(bào)表等有關(guān)資料，以便核查。（五）特殊檢查和治療中使用的醫(yī)療耗材項(xiàng)目，按閩勞社文2004370號(hào)之附件2福建省基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分自付費(fèi)用的醫(yī)療耗材項(xiàng)目規(guī)定的項(xiàng)目，未列入的收費(fèi)

6、耗材基本醫(yī)療基金不予支付。使用醫(yī)療耗材，必須選用國(guó)產(chǎn)產(chǎn)品，若使用進(jìn)口產(chǎn)品，費(fèi)用超過同類國(guó)產(chǎn)產(chǎn)品最高價(jià)格部分由職工個(gè)人自理（未超出部分個(gè)人支付30%，統(tǒng)籌基金支付70%）；無同類國(guó)產(chǎn)產(chǎn)品可供比較的，50%的費(fèi)用由職工自理（剩下的一半，個(gè)人支付30%統(tǒng)籌基金支付70%）。三、加強(qiáng)基本醫(yī)療用藥管理（一）各定點(diǎn)醫(yī)院每月住院參保職工的藥品費(fèi)用應(yīng)控制在醫(yī)療總費(fèi)用的50%以內(nèi)，超出的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)院全額承擔(dān)（按合同第四章“藥品管理”的約定辦理）。（二）各定點(diǎn)醫(yī)院要加強(qiáng)住院、門診參?；颊咻o助用藥管理。住院、門診的輔助藥品（調(diào)節(jié)免疫功能藥、營(yíng)養(yǎng)治療藥等40種藥品）費(fèi)用不得超過藥品總費(fèi)用的20%，超出的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)

7、院全額承擔(dān)（具體藥品名稱見附件1）。（三）附件1所列的藥品應(yīng)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄所列適應(yīng)癥嚴(yán)格掌握使用。（四）加強(qiáng)藥品應(yīng)用管理（包括腫瘤），原則上以國(guó)產(chǎn)藥品替代進(jìn)口藥品為給付標(biāo)準(zhǔn)管理。使用進(jìn)口藥品（含部分合資）各定點(diǎn)醫(yī)院必須事先申報(bào)并嚴(yán)格按市醫(yī)保中心給定的編碼對(duì)應(yīng)，使用進(jìn)口藥品（含部分合資）需相應(yīng)增加自負(fù)比例。（五）加強(qiáng)診斷與治療醫(yī)囑用藥、檢查和醫(yī)囑與清單的對(duì)應(yīng)管理。對(duì)化療、放療等應(yīng)能對(duì)應(yīng)醫(yī)囑體現(xiàn)。（六）門診特殊病種（尤其腫瘤）必須完整記錄病史、癥狀、陽性體征及檢查化驗(yàn)的陽性指標(biāo)。對(duì)病歷不完整、不能體現(xiàn)用藥、檢查情況的醫(yī)保中心將不以支付并對(duì)醫(yī)院采取警告、處罰措施。四、加強(qiáng)住院管理（一）各定點(diǎn)

8、醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格住院參保職工出入院管理，杜絕冒名頂替住院，嚴(yán)禁掛床住院。（凡體溫記錄單無相應(yīng)記錄，或晚上不在病房過夜，或護(hù)理等級(jí)三級(jí)持續(xù)7天以上，或僅有口服藥而無檢查、治療處置醫(yī)囑，或臨時(shí)醫(yī)囑口服藥超過2天，靜脈用藥超過1天，均視為掛床治療）以上兩種情形一經(jīng)查實(shí)，市醫(yī)保管理中心發(fā)現(xiàn)后立即停止醫(yī)?；鹬Ц?，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院給予通報(bào)批評(píng)，并按發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用處2-3倍罰款。（二）參保職工住院30天以上，惡性腫瘤患者再次住院周期化療天數(shù)超過15天的，需經(jīng)科室行政主任查房后決定，填寫超長(zhǎng)住院申報(bào)表，經(jīng)科室行政主任、院醫(yī)保辦審核，報(bào)分管院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)處主任簽批后方可安排執(zhí)行，并送市醫(yī)保管理中心備案；否則該次住院分別按前3

9、0天、前15天的費(fèi)用結(jié)算。五、該通知與以前如有不符之處，以本通知為準(zhǔn)。 漳州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心二00四年十二月十三日附件1：調(diào)節(jié)免疫功能藥、營(yíng)養(yǎng)治療藥等藥品名稱1、a-干擾素（含基因工程干擾素及其亞型）2、胸腺肽 3、烏體斯林4、重組人白介素-（限腎細(xì)胞癌、黑色素瘤）5、多抗甲素 6、烏體美司7、香菇多糖 8、豬苓多糖注射液9、愛迪注射液（限肝癌、肺癌） 10、康萊特注射液（限肝癌、肺癌）11、欖香烯注射液 12、槐耳顆粒（別名：緊克）（限肝癌）13、安多霖膠囊（限輻射損傷） 14、慈丹膠囊15、樓蓮膠囊 16、八寶丹17、靈芝膠囊 18、蟲草菌發(fā)酵劑（白令膠囊、金水寶19、貞芪扶正膠囊、注射液 膠囊）20、參芪注射液（顆粒、膠囊） 21、參芪扶正注射液22、復(fù)方苦參注射液 23、參蓮膠囊24金龍膠囊 25、復(fù)方紅豆杉膠囊26、螺旋藻 27、健脾益腎顆粒28、氨基酸（合資及進(jìn)口 29、脂肪乳：長(zhǎng)鏈、中鏈及