1、第十章第十章 醫院感染醫院感染nosocomial infection, hospital infection，hospital-acquired infection 參考教材：王建華參考教材：王建華流行病學流行病學V6o醫院感染后果：醫院感染后果：n造成病人住院日的延長造成病人住院日的延長n影響病床周轉率影響病床周轉率n加大病人、家庭、社會經濟支出，加大病人、家庭、社會經濟支出，n影響病人的預后與安危，影響病人的預后與安危，n甚至影響醫院的聲譽與社會安定。甚至影響醫院的聲譽與社會安定。o醫院感染與醫院并存：醫院感染與醫院并存：o醫院意味著：醫院意味著：n各種病原微生物繁殖和棲息的場所，細菌的

2、環各種病原微生物繁殖和棲息的場所，細菌的環境貯源。境貯源。n大量易感人群和感染源的存在大量易感人群和感染源的存在n各種介入性診斷、治療手段的實施，抗生素、各種介入性診斷、治療手段的實施，抗生素、放疔、化療廣泛使用等放疔、化療廣泛使用等定定 義義 醫院感染，又稱院內感染或醫院獲得性感染，醫院感染，又稱院內感染或醫院獲得性感染，指在醫院內獲得的感染。指在醫院內獲得的感染。J醫院感染醫院感染是指病人是指病人 在入院時不存在，也不在入院時不存在，也不處在潛伏期而在醫院內發生的感染，同時處在潛伏期而在醫院內發生的感染，同時也包括在醫院內感染而在出院以后才發病也包括在醫院內感染而在出院以后才發病者（中國國

3、家衛生部者（中國國家衛生部19901990年）。年）。J醫院感染是指住院病人發生的感染，而在其醫院感染是指住院病人發生的感染，而在其入院時尚未發生此感染也未處于此感染的潛入院時尚未發生此感染也未處于此感染的潛伏期，對潛伏期不明的感染伏期，對潛伏期不明的感染, ,，凡發生于入院，凡發生于入院后皆可列入為醫院感染后皆可列入為醫院感染. .。若病人入院時已發。若病人入院時已發生的感染直接與上次住院有關，亦屬于醫院生的感染直接與上次住院有關，亦屬于醫院感染（感染（CDC1980年年）。 定定 義義定定 義義J凡病人因住院、陪診或醫院工作人員因醫凡病人因住院、陪診或醫院工作人員因醫務、護理工作而被感染所

4、引起的任何臨床務、護理工作而被感染所引起的任何臨床顯示癥狀的微生物性疾病，不管受害對象顯示癥狀的微生物性疾病，不管受害對象在醫院期間是否出現癥狀在醫院期間是否出現癥狀, ,均為住醫院感均為住醫院感染（染（WHO 1978WHO 1978）。）。發展歷史發展歷史 o細菌學時代以前細菌學時代以前n公元公元325325年年 古希臘：世界上首家醫院古希臘：世界上首家醫院 傳染病流行時收容病人和傳染病流行時收容病人和為窮人提供醫務服務為窮人提供醫務服務 由于醫院的客觀條件極差，醫院感染情況由于醫院的客觀條件極差，醫院感染情況非常嚴重。非常嚴重。n1919世紀以前，由于不了解感染是由致病微生物所致，沒有消

5、毒隔世紀以前，由于不了解感染是由致病微生物所致，沒有消毒隔離措施，那時外科手術感染率幾乎為離措施，那時外科手術感染率幾乎為100100，死亡率高達，死亡率高達70%70%。n17711771年英國的年英國的ManchesterManchester醫院規定每個病人要有干凈床單醫院規定每個病人要有干凈床單, ,至少至少每每3 3周清洗一次周清洗一次,2,2個病人不能同時使用一張病床。個病人不能同時使用一張病床。n1919世紀初，英國出現世紀初，英國出現“發熱病人專科醫院發熱病人專科醫院”( (相當于現在的傳染相當于現在的傳染病醫院病醫院) )，在這種醫院內醫院感染發生率僅為普通醫院的，在這種醫院內

6、醫院感染發生率僅為普通醫院的1/101/10。o產褥熱：產褥熱： “產院是引導產婦走向死亡之門產院是引導產婦走向死亡之門”。n18431843年，年，HolmesHolmes發現產褥熱與醫生在尸檢后不洗手就檢發現產褥熱與醫生在尸檢后不洗手就檢查產婦與接生有關。此后，查產婦與接生有關。此后，Semmelweiss注意到由醫生注意到由醫生接生的產婦發生產褥熱機會比助產士接生的高出接生的產婦發生產褥熱機會比助產士接生的高出9 9倍。倍。他推斷產褥熱的發生可能與醫生手上有某種致病因子有他推斷產褥熱的發生可能與醫生手上有某種致病因子有關，進而提出用漂白粉嚴格洗手預防產褥熱關，進而提出用漂白粉嚴格洗手預防

7、產褥熱, ,使產褥熱使產褥熱的發生率下降了的發生率下降了1010倍。倍。n19401940年，在某些發達國家仍有年，在某些發達國家仍有50%50%的產婦不愿到醫院分的產婦不愿到醫院分娩。娩。o Nightngale：1854-18561854-1856年年 在前線醫院建立醫院管理在前線醫院建立醫院管理制度，加強清潔工作和護理，對傳染病人采取隔離、制度，加強清潔工作和護理，對傳染病人采取隔離、通風等措施，僅通風等措施，僅4 4個月就使前線傷病員的死亡率從個月就使前線傷病員的死亡率從42%42%降至降至2.2%2.2%。 o細菌學時代細菌學時代 nPasteur(1822-1895)在顯微鏡下發現

8、空氣中有微生物，并在顯微鏡下發現空氣中有微生物，并采用加熱、消毒法來減少其數量，以控制其感染。采用加熱、消毒法來減少其數量，以控制其感染。n英國外科醫生英國外科醫生Lister(1827-1912)首先簡明細菌與感染的首先簡明細菌與感染的關系，并提出消毒的概念，并于關系，并提出消毒的概念，并于18671867年發表了著名的有年發表了著名的有關外科無菌操作技術的論文，其中大部分原則仍沿用至關外科無菌操作技術的論文，其中大部分原則仍沿用至今。今。nHalstead在在John Hopkinks 醫院工作時，因其未婚妻醫院工作時，因其未婚妻（手術室護士）對升汞洗手過敏，便請（手術室護士）對升汞洗手過

9、敏，便請Goodyear公司于公司于18891889年制作了兩付橡膠手套，從此開創了外科手術時戴年制作了兩付橡膠手套，從此開創了外科手術時戴手套的新紀元。手套的新紀元。 o抗菌藥物時代抗菌藥物時代 o19281928年英國人弗萊明發現青霉素，年英國人弗萊明發現青霉素，4040年代初開始在臨床使用，年代初開始在臨床使用，開始了抗菌藥物時代。開始了抗菌藥物時代。o抗菌藥物治療和預防感染的特殊效果抗菌藥物治療和預防感染的特殊效果, , 輕視無菌技術和消毒隔輕視無菌技術和消毒隔離制度，醫院感染情況較前更為嚴重。離制度，醫院感染情況較前更為嚴重。 細菌耐藥，抗菌藥物的作用下降細菌耐藥，抗菌藥物的作用下降

10、, , 新的抗菌藥物增加。新的抗菌藥物增加。o2020世紀世紀5050年代和年代和6060年代以后，醫院感染的問題愈來愈受到醫學年代以后，醫院感染的問題愈來愈受到醫學界的廣泛關注。界的廣泛關注。19581958年美國醫院協會年美國醫院協會(AHA) (AHA) 建議每所醫院均應建議每所醫院均應在其管理機構內設立感染管理委員會。在其管理機構內設立感染管理委員會。19601960年代美國年代美國CDCCDC組織組織8 8家醫院開始醫院感染的監測。英國設立專職家醫院開始醫院感染的監測。英國設立專職“醫院感染控制護醫院感染控制護士士”。19801980年美國創辦了專門的醫院感染控制方面的雜志。年美國創

11、辦了專門的醫院感染控制方面的雜志。o19861986年國家衛生部組織年國家衛生部組織“醫院感染管理研討會醫院感染管理研討會”；19871987年國家年國家衛生部組織衛生部組織“全國醫院感染學術會議全國醫院感染學術會議”，并創辦，并創辦。 醫院感染的分類醫院感染的分類o自身感染或內源性感染自身感染或內源性感染，n指由于長期使用抗生素，免疫抑制劑或激素等，指由于長期使用抗生素，免疫抑制劑或激素等，使機體免疫力下降，原來存在于病人體內的正使機體免疫力下降，原來存在于病人體內的正常菌群失調所引起的感染。常菌群失調所引起的感染。o醫源性感染醫源性感染 n在醫療和預防過程中由于所用的醫療器械、設在醫療和預

12、防過程中由于所用的醫療器械、設備、藥物和衛生材料污染或院內場所消毒不嚴備、藥物和衛生材料污染或院內場所消毒不嚴而引起的感染。而引起的感染。 醫院感染的分類醫院感染的分類o帶入感染帶入感染n病人在入院時已處于另一種疾病的潛伏期，住病人在入院時已處于另一種疾病的潛伏期，住院后發病而引起的醫院感染。院后發病而引起的醫院感染。o交叉感染交叉感染n病人和病人之間，病人和醫務人員之間、病人病人和病人之間，病人和醫務人員之間、病人和陪護人，探視人之間通過直接或間接接觸途和陪護人，探視人之間通過直接或間接接觸途徑而引起的感染。徑而引起的感染。o外源性感染通過各種管理手段和監控措施的外源性感染通過各種管理手段和

13、監控措施的實施，大部分是可以預防的。實施，大部分是可以預防的。o內源性感染發病機制復雜，耐藥菌株的不斷內源性感染發病機制復雜，耐藥菌株的不斷出現，已成為現代醫院感染管理中一個十分出現，已成為現代醫院感染管理中一個十分突出的問題，也日益引起人們廣泛的關注。突出的問題，也日益引起人們廣泛的關注。醫院感染的特殊性醫院感染的特殊性o醫院內病原體種類多，來源廣泛醫院內病原體種類多，來源廣泛o醫院內流行菌株多為耐藥，多重耐藥菌株，醫院內流行菌株多為耐藥，多重耐藥菌株，臨床治療非常困難臨床治療非常困難o污染環節多，控制難度大污染環節多，控制難度大o易感人群集中，感染后病死率高易感人群集中，感染后病死率高醫院

14、感染現狀醫院感染現狀年代年代醫院感染發生率醫院感染發生率(%)美國美國比利時比利時英國英國瑞典瑞典西班牙西班牙日本日本20-8020-80年代年代5.010.39.217.04.55.820-9020-90年代年代5.0-9.0359.9-醫院感染現狀醫院感染現狀調查年度調查年度構成比構成比(%)開展發生率開展發生率監測監測有效的控有效的控制漏報制漏報開展物品，手，開展物品，手，空氣監測空氣監測中位漏報率中位漏報率19941994544682401999199972618922醫院感染現狀醫院感染現狀調查年度調查年度抗菌藥物抗菌藥物使用率使用率二聯用藥二聯用藥構成構成三聯用藥三聯用藥構成構成依

15、據藥敏依據藥敏選藥選藥199479%31%10%14%199969%39%8%43%第二節第二節 醫院感染的流行過程醫院感染的流行過程o流行過程的三環節流行過程的三環節o傳染源傳染源o傳播途徑傳播途徑o易感人群易感人群o流行類型流行類型o散發散發o爆發爆發o三間分布三間分布o影響因素影響因素醫院感染的傳染源醫院感染的傳染源o病人病人n病原體數量多，毒力強，致病力強，具有耐藥性或多重病原體數量多，毒力強，致病力強，具有耐藥性或多重耐藥。耐藥。o健康帶菌者健康帶菌者n由于病人或醫務人員引起由于病人或醫務人員引起n條件致病菌條件致病菌o醫院的特殊環境成為各種病原微生物繁殖和棲息的場所，成為細菌的環境

16、貯源。在此貯源中細菌通過基因的交換，致使在醫院環境和病人中居留較久的細菌，不僅會發展成為多重耐藥菌株，而且也增強了其毒力和侵襲性，常常成為醫院感染的共同來源或持續長期存在的流行菌株。（污染場所，長期，繁殖或不繁殖）o帶菌染物：被病原體污染的物體，短期存在，不繁殖。醫院感染的傳播途徑醫院感染的傳播途徑o經接觸傳播經接觸傳播n直接接觸傳播：直接接觸傳播：指患者或帶菌者直接傳播給其接觸者，指患者或帶菌者直接傳播給其接觸者，B B組鏈組鏈球菌、林球菌、沙眼衣原體、乙型肝炎病毒等。球菌、林球菌、沙眼衣原體、乙型肝炎病毒等。n間接接觸傳播：間接接觸傳播：通過接觸待病原體的物體而感染。通過接觸待病原體的物體

17、而感染。醫務人員被醫務人員被污染的手污染的手是最重要的間接接觸傳播方式。是最重要的間接接觸傳播方式。o經空氣傳播經空氣傳播n見于流感病毒、結核分枝桿菌、皰疹病毒等。銅綠假單胞菌、見于流感病毒、結核分枝桿菌、皰疹病毒等。銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌等革蘭陰性桿菌引起的呼吸道感染可通過霧化吸肺炎克雷伯菌等革蘭陰性桿菌引起的呼吸道感染可通過霧化吸入器或機械通氣而傳播擴散。入器或機械通氣而傳播擴散。醫院感染的傳播途徑醫院感染的傳播途徑o經水和食物傳播經水和食物傳播o醫源性傳播醫源性傳播n醫療器械和設備：醫療器械和設備：介入性診療操作器械消毒不介入性診療操作器械消毒不嚴或被污染嚴或被污染n血液和血液制品：

18、血液和血液制品：乙型肝炎病毒、丙型肝炎病乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、愛滋病病毒、巨細胞病毒及弓形蟲等。毒、愛滋病病毒、巨細胞病毒及弓形蟲等。n藥品和藥液：藥品和藥液：輸液制品在生產和使用過程中受輸液制品在生產和使用過程中受到污染到污染醫院感染的易感人群醫院感染的易感人群o機體免疫功能受損者機體免疫功能受損者n腫瘤糖尿病等疾病腫瘤糖尿病等疾病n免疫抑制劑使用免疫抑制劑使用o接受各種介入性操作接受各種介入性操作o長期使用廣譜抗菌素長期使用廣譜抗菌素o手術時間或住院時間延長手術時間或住院時間延長醫院感染的流行類型醫院感染的流行類型o散發：散發：危害受到感染的個體，多有病原攜帶者危害受到感染的個體，多

19、有病原攜帶者及媒介污染物引起及媒介污染物引起o暴發：暴發：多為同源點源爆發或重復同源爆發，流多為同源點源爆發或重復同源爆發，流行曲線呈單峰或多峰。行曲線呈單峰或多峰。醫院感染的地區分布醫院感染的地區分布o不同國家之間：不同國家之間：o不同級別醫院之間：不同級別醫院之間：n高級別醫院醫院感染發生率高級別醫院醫院感染發生率 低級別醫院低級別醫院n病床病床10001000張醫院高于小醫院（張醫院高于小醫院（500 非教學醫院非教學醫院o不同科室之間：不同科室之間：某三甲醫院不同科室某三甲醫院不同科室5 5年院感發生情況年院感發生情況科別科別出院病人數出院病人數感染人數感染人數感染率感染率%內科內科3

20、788713883.66外科外科184725132.78產科產科63321662.62兒科兒科77591331.71婦科婦科2066331.60五官科五官科7591022522.97醫院感染的時間分布醫院感染的時間分布o周期性：無周期性：無o季節性：取決于病原體的特性季節性：取決于病原體的特性o長期趨勢：長期趨勢：發生率升高，病原體種類變化發生率升高，病原體種類變化n壽命延長，各種慢性病、腫瘤患者逐漸增多，具備免疫壽命延長，各種慢性病、腫瘤患者逐漸增多，具備免疫功能減低的基礎；功能減低的基礎；n各種免疫抑制劑、細胞毒性藥物，器官移植技術在醫治各種免疫抑制劑、細胞毒性藥物，器官移植技術在醫治腫瘤

21、等難治性疾病的同時，患者的免疫功能受到不同程腫瘤等難治性疾病的同時，患者的免疫功能受到不同程度的影響；度的影響；n各種創傷性、侵入性檢查和治療措施使用各種創傷性、侵入性檢查和治療措施使用n廣譜抗菌藥物的廣泛應用，濫用、亂用廣譜抗菌藥物的廣泛應用，濫用、亂用o病原體的變化：病原體的變化：n2020世紀世紀3030年代年代: :革蘭陽性球菌革蘭陽性球菌B B群溶血鏈球菌，葡萄群溶血鏈球菌，葡萄球菌球菌n5050年代后：耐藥金葡菌年代后：耐藥金葡菌n6060年代后：革蘭陰性桿菌和真菌比例上升年代后：革蘭陰性桿菌和真菌比例上升n9090年代以來：多樣化，耐藥和多重耐要球菌，新病年代以來：多樣化，耐藥和

22、多重耐要球菌，新病原體，條件致病菌原體，條件致病菌醫院感染的人群分布醫院感染的人群分布o年齡分布：年齡分布：嬰幼兒，老年人嬰幼兒，老年人 o性別分布：性別分布：泌尿道，女泌尿道，女 男男o職業分布：職業分布：醫務工作者醫務工作者o疾病種類：疾病種類：腫瘤、血液系統疾病腫瘤、血液系統疾病o某些危險人群：某些危險人群：介入治療、有創性檢驗和治療介入治療、有創性檢驗和治療與醫院感染發生相關的社會因素與醫院感染發生相關的社會因素o領導重視領導重視o醫院內交叉感染醫院內交叉感染n誤診；潛伏期或潛伏期末的傳染病人誤診；潛伏期或潛伏期末的傳染病人o不合理使用抗生素和抗菌制劑不合理使用抗生素和抗菌制劑n90%

23、的人群對青霉素不再敏感的人群對青霉素不再敏感o醫院消毒和滅菌操作醫院消毒和滅菌操作o臨床治療方式的改變和老齡化臨床治療方式的改變和老齡化第三節第三節 醫院感染的預防和控制醫院感染的預防和控制o醫院感染的診斷標準醫院感染的診斷標準: :n有明顯潛伏期的疾病有明顯潛伏期的疾病, ,自入院第一天起自入院第一天起, ,超過平均潛伏期超過平均潛伏期后而發生的感染；后而發生的感染；n對無明顯潛伏期的疾病對無明顯潛伏期的疾病, ,發生在入院后發生在入院后4848小時后的感染；小時后的感染；n本次感染與上次住院直接有關；本次感染與上次住院直接有關；n在原有醫院感染的基礎上在原有醫院感染的基礎上, ,出現新的不

24、同部位的感染或在出現新的不同部位的感染或在原有感染部位已知病原體的基礎上原有感染部位已知病原體的基礎上, ,又培養到新的病原體；又培養到新的病原體；n新生兒在經產道時發生的感染。新生兒在經產道時發生的感染。o下述情況不屬醫院內感染下述情況不屬醫院內感染n皮膚粘膜開放性傷口或分泌物中只有細菌定植皮膚粘膜開放性傷口或分泌物中只有細菌定植, ,而沒而沒有臨床癥狀和體征者；有臨床癥狀和體征者；n有損傷產生的炎癥反應或由非生物性有損傷產生的炎癥反應或由非生物性( (化學性或物理化學性或物理性性) )刺激而產生的炎癥；刺激而產生的炎癥；n嬰兒經胎盤而致的感染如單純皰疹、弓形蟲病、水嬰兒經胎盤而致的感染如單

25、純皰疹、弓形蟲病、水痘、巨細胞病毒感染在出生后痘、巨細胞病毒感染在出生后4848小時內出現感染征小時內出現感染征象者。象者。醫院感染的分類診斷標準醫院感染的分類診斷標準o泌尿道感染：泌尿道感染：o下呼吸道感染下呼吸道感染o胃腸道感染胃腸道感染o心血管感染心血管感染o燒傷感染燒傷感染o術后傷口感染術后傷口感染o皮膚感染皮膚感染o腹腔內感染等腹腔內感染等我國常見的醫院感染我國常見的醫院感染o下呼吸道感染下呼吸道感染 常發生在癌、白血病、或行氣管切開術、安置常發生在癌、白血病、或行氣管切開術、安置氣管導管等病人中，發生率約占醫院感染氣管導管等病人中，發生率約占醫院感染23.3%23.3%42%42%

26、。對危重。對危重病人、免疫抑制狀態病人及免疫力衰弱等病人，病死率可達病人、免疫抑制狀態病人及免疫力衰弱等病人，病死率可達30305050。o泌尿道感染泌尿道感染 尿路感染的發生率在醫院感染中約占尿路感染的發生率在醫院感染中約占20.8%20.8%31.7%, 66%31.7%, 66%86%86%尿路感染的發生與導尿管的使用有關。尿路感染的發生與導尿管的使用有關。o術后傷口感染術后傷口感染 發生率在醫院感染中約占發生率在醫院感染中約占2525。o病毒性肝炎病毒性肝炎 可因皮膚、粘膜的微小損害而感染，還可通過母可因皮膚、粘膜的微小損害而感染，還可通過母嬰垂直傳播，或通過輸注血液制品，密切性接觸而

27、傳染。嬰垂直傳播，或通過輸注血液制品，密切性接觸而傳染。o皮膚及其它部位感染皮膚及其它部位感染 病人在住院期間發生皮膚或皮下組織病人在住院期間發生皮膚或皮下組織化膿、各種皮炎、褥瘡感染、菌血癥、靜脈導管及針頭穿刺部化膿、各種皮炎、褥瘡感染、菌血癥、靜脈導管及針頭穿刺部位感染、子宮內膜感染、腹內感染等。位感染、子宮內膜感染、腹內感染等。醫院感染管理的組織機構醫院感染管理的組織機構o醫院感染管理規范第二節第十一條規定：醫院感染管理規范第二節第十一條規定：各級各類各級各類醫院應根據本院的規模、性質設置醫院感染管理機醫院應根據本院的規模、性質設置醫院感染管理機構或專職人員，由兼任醫院感染管理委員會主任

28、的構或專職人員，由兼任醫院感染管理委員會主任的院長或副院長直接領導。院長或副院長直接領導。n300300張床位以上的醫院設醫院感染管理科，張床位以上的醫院設醫院感染管理科，300300張床位以張床位以下的醫院應配備醫院感染管理專職人員。下的醫院應配備醫院感染管理專職人員。n10001000張床位以上的大型醫院，醫院感染管理專職人員不張床位以上的大型醫院，醫院感染管理專職人員不得少于得少于5 5人，人，500500張床位以上的醫院不得少于張床位以上的醫院不得少于3 3人；人；300-300-500500張床位的醫院不得少于張床位的醫院不得少于2 2人；人；300300張床位以下的醫院不張床位以下

29、的醫院不少于少于1 1人。基層醫療機構必須指定專人兼職負責醫院感染人。基層醫療機構必須指定專人兼職負責醫院感染管理工作。管理工作。o醫院感染管理委員會（辦公室）醫院感染管理委員會（辦公室）n主任：主任：副院長，醫院感染科科長（辦公室主任副院長，醫院感染科科長（辦公室主任由醫院感染管理科科長兼）由醫院感染管理科科長兼）n副主任：副主任：醫務部主任，護理部主任醫務部主任，護理部主任n委員：委員： 傳染科傳染科( (感染科感染科) )主任；內、外、婦、兒主任；內、外、婦、兒等科主任；檢驗科主任；藥劑科主任；手術室等科主任；檢驗科主任；藥劑科主任；手術室主任；手術室護士長；供應室護士長；總務科主任；手

30、術室護士長；供應室護士長；總務科長；生活科長長；生活科長醫院感染的監測醫院感染的監測o醫院感染監測的任務醫院感染監測的任務n評價醫院現行預防措施的效果，根據日常監測評價醫院現行預防措施的效果，根據日常監測的結果提出進一步的預防方案或建議，防止可的結果提出進一步的預防方案或建議，防止可能發生的相關醫院感染事件；能發生的相關醫院感染事件；n對已經發生的醫院感染進行調查；對已經發生的醫院感染進行調查；n判斷經常性的或者應急的措施的效果。判斷經常性的或者應急的措施的效果。醫院感染監測指標醫院感染監測指標o醫院感染發生率（感染例次發生率）：醫院感染發生率（感染例次發生率）：n一定時期內所有住院病人中發生醫院感染新病例（新感染例次）一定時期內所有住院病人中發生醫院感染新病例（新感染例次）的頻率。的頻率。o醫院感染患病率：醫院感染患病率：o醫院感染續發率：醫院感染續發率：判斷有無蔓延流行判