1、為完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系，減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，三水區(qū)政府決定推行居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。本保險(xiǎn)屬社會(huì)福利保險(xiǎn)，是區(qū)委、區(qū)政府“民心工程”的重要組成部分。其主要目的是為了減輕群眾大病重病給家庭帶來(lái)的困難，解決群眾因病致貧、因病返貧的問(wèn)題。參加了居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，一旦得病，其醫(yī)療費(fèi)可得到一定程度的補(bǔ)償，減輕了家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。即使自己不得病，也等于幫了別人，做了善事。如果一生都沒(méi)有生病，那是你最大的福氣，愿好人一生平安。 一、參保對(duì)象未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的所有三水區(qū)戶(hù)籍的人員（現(xiàn)役軍人、勞教和勞改人員除外）及因升學(xué)而遷出本區(qū)戶(hù)籍的全日制大中專(zhuān)學(xué)生均可參加本保

2、險(xiǎn)。二、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及要求本保險(xiǎn)的醫(yī)保待遇由住院和特定門(mén)診兩部分組成，總保費(fèi)為180元。其中住院的保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年100元，財(cái)政補(bǔ)貼60元，個(gè)人承擔(dān)40元；門(mén)診的保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年80元，財(cái)政補(bǔ)貼40元，個(gè)人承擔(dān)40元，保費(fèi)一次繳清。參保人必須同時(shí)整戶(hù)參加住院和特定門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)，否則不能參加本保險(xiǎn)。每年的3、4月為征繳時(shí)間，補(bǔ)償期限為5月1日至下一年度的4月30日。參保人的保費(fèi)必須在規(guī)定期限前交到代收費(fèi)單位，統(tǒng)一上繳到財(cái)政醫(yī)保基金專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行專(zhuān)賬管理。凡不在規(guī)定的期限之前繳納保險(xiǎn)費(fèi)的，不得在該年度參保，只能于下一年度參保。三、待遇標(biāo)準(zhǔn)（一）、參保人自付費(fèi)用部分：起付標(biāo)準(zhǔn)一級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院區(qū)外醫(yī)院特定

3、門(mén)診300元600元1200元不設(shè)起付線(xiàn)不符合支付范圍的費(fèi)用1、管理辦法規(guī)定的部分自費(fèi)部分：如乙類(lèi)藥需自付10%等2、醫(yī)保藥品目錄中全部自費(fèi)部分：如人參、白蛋白等住院超過(guò)報(bào)銷(xiāo)限額的費(fèi)用60000元以上的費(fèi)用特定門(mén)診超過(guò)報(bào)銷(xiāo)限額的費(fèi)用見(jiàn)特定門(mén)診報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目限額表（二）、報(bào)銷(xiāo)比例：對(duì)每次治療納入補(bǔ)償范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按下列規(guī)定分級(jí)計(jì)算，累進(jìn)補(bǔ)償，個(gè)人全年多次治療的醫(yī)療費(fèi)用分次結(jié)付。住院賠付標(biāo)準(zhǔn)賠付比例免賠額部分不予補(bǔ)償免賠額4000元4001元10000元10001元30000元30000元以上部分300、600、1200元55%60%70%80%特定門(mén)診80%住院賠付最高限額60000元；特殊門(mén)診賠付

4、最高限額見(jiàn)特定門(mén)診報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目限額表例：某參保人因病在區(qū)外三級(jí)醫(yī)院住院，共支出醫(yī)療費(fèi)用20000元，經(jīng)審核其中屬于納入補(bǔ)償范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用為14000元，本保險(xiǎn)補(bǔ)償金計(jì)算方法為：12014000元部分：2800元×55%=1540元400110000元部分：6000元×60%=3600元10001-30000元部分：4000元×70%=2800    由于該參保人在區(qū)外住院，因此將補(bǔ)償合計(jì)再乘以70%，得出該參保人本次住院得到補(bǔ)償金5558元。（三）對(duì)符合省計(jì)劃生育法規(guī)規(guī)定生育的參保人，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金每宗給予一次性補(bǔ)貼300元。四、

5、不能報(bào)銷(xiāo)的就醫(yī)就診的費(fèi)用A、參保人員在就醫(yī)過(guò)程中發(fā)生的下列費(fèi)用，不屬于醫(yī)療統(tǒng)籌基金補(bǔ)償范圍：   （1）參保人員在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的非基本醫(yī)療（指特需門(mén)診、專(zhuān)家門(mén)診、高等病菌房、醫(yī)學(xué)美容、家庭病床等）的費(fèi)用；   （2）未經(jīng)物價(jià)和衛(wèi)生部門(mén)批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、檢查、治療項(xiàng)目，以及擅自抬高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)所發(fā)生的一切費(fèi)用；   （3）各種司法鑒定、勞動(dòng)鑒定費(fèi)用；   （4）打架斗毆、酗酒、吸毒、性病和交通事故、故意自傷自殘、非生產(chǎn)性農(nóng)藥中毒、醫(yī)療事故及工傷所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；   （5）懷孕、流產(chǎn)、墮胎、

6、正常分娩、計(jì)劃生育手術(shù)后遺癥及其它計(jì)劃生育所需的一切費(fèi)用；   （6）參保人員除特定門(mén)診以外的在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。   B、參保人員在就醫(yī)過(guò)程中發(fā)生的下列費(fèi)用，醫(yī)療統(tǒng)籌基金不予支付：   （1）掛號(hào)費(fèi)、門(mén)診病歷工本費(fèi)、出診費(fèi)、中藥煎藥費(fèi)就醫(yī)差旅費(fèi)、救護(hù)車(chē)費(fèi)、陪床費(fèi)、包床費(fèi)、會(huì)診費(fèi)、伙食（營(yíng)養(yǎng)）費(fèi)、生活用品費(fèi)、證書(shū)費(fèi)、保健檔案袋費(fèi)、擔(dān)架費(fèi)、空調(diào)（含取暖）費(fèi)、電視費(fèi)、電話(huà)費(fèi)、個(gè)人生活料理費(fèi)、護(hù)工費(fèi)等費(fèi)用；   （2）各種整容、矯形、減肥及糾正生理缺陷的費(fèi)用，包括眼皮、脫痣、穿耳、平疣、鑲牙、潔牙、

7、牙列不整矯治、色斑牙治療、配眼鏡以及裝配假眼、假發(fā)、假肢的費(fèi)用；助聽(tīng)器、按摩器、磁療用品、牽引帶、拐杖、皮鋼背甲、腰圍、畸形鞋墊、藥墊、藥枕、冷熱敷袋等；   （3）各種醫(yī)療咨詢(xún)費(fèi)（包括心理咨詢(xún)、健康咨詢(xún)）和各種健康預(yù)測(cè)（含人體信息診斷）費(fèi)用、氣功費(fèi)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、體療費(fèi)，男性不育、女性不育的檢查治療費(fèi)等；   （4）戒煙門(mén)診、食療門(mén)診的費(fèi)用；單純?yōu)榻虒W(xué)、科研（包括臨床驗(yàn)證）而增加的醫(yī)療費(fèi)用；   （5）住院病人不遵醫(yī)囑而拒不出院者，自通知出院的第二天起發(fā)生的一切費(fèi)用和明顯不符合住院條件的醫(yī)療費(fèi)用；   （6）健

8、康檢查、預(yù)防服藥、預(yù)防接種、預(yù)防注射、疾病普查普治、社會(huì)調(diào)查、疾病跟蹤隨訪(fǎng)的各種費(fèi)用；   （7）進(jìn)行器官或組織移植、安裝人工器官，所需購(gòu)買(mǎi)器官或組織的費(fèi)用。   （8）因他人造成參保人的傷害所支付的住院醫(yī)療費(fèi)用，依法應(yīng)由對(duì)方承擔(dān)的部分；   （9）工傷意外造成的傷害所支付的住院醫(yī)療費(fèi)用；   （10）康復(fù)性醫(yī)療費(fèi)用；   （11）有掛名不住院或冒名頂替等欺詐行為的；   （12）參保人因欺詐、犯罪等故意行為及其家屬的故意行為造成傷害所支付的醫(yī)療費(fèi)；（13）與疾病診治無(wú)關(guān)的醫(yī)

9、藥費(fèi)用；   （14）醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組確定的其他不予補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用。五、住院就醫(yī)須知（一）區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院   1、入院登記：入院后憑身份證等在所住定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)保專(zhuān)員結(jié)報(bào)處辦理登記。 2、出院結(jié)算：憑診斷證明、收費(fèi)明細(xì)清單、收費(fèi)收據(jù)、參保人身份證、戶(hù)口簿和領(lǐng)款人身份證到所屬定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保專(zhuān)員結(jié)報(bào)處辦理補(bǔ)償。在3個(gè)工作日內(nèi)領(lǐng)款（節(jié)假日順延）。（二）轉(zhuǎn)廣州市定點(diǎn)醫(yī)院住院的手續(xù)辦理因病情需要轉(zhuǎn)院治療的，由參保人或家屬持主治醫(yī)生以上級(jí)別人員簽署的轉(zhuǎn)診意見(jiàn)到醫(yī)保專(zhuān)員處登記，告知轉(zhuǎn)往醫(yī)院的名稱(chēng)，未辦理轉(zhuǎn)院登記手續(xù)的不能補(bǔ)償。（三）佛山市屬指定醫(yī)院住院因治療需要直接在

10、市屬定點(diǎn)醫(yī)院住院的，入院5日內(nèi)憑身份證等證件和入院診斷證明在所住醫(yī)院或三水各地的醫(yī)保專(zhuān)員處辦理登記，出院后憑登記表及相關(guān)材料回三水辦理報(bào)銷(xiāo)。（四）直接到區(qū)外醫(yī)院住院因急診、搶救而不能在指定定點(diǎn)醫(yī)院診治時(shí)，可在就近公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院，住院5個(gè)工作日內(nèi)，由參保人家屬憑急診住院證明到各鎮(zhèn)醫(yī)保專(zhuān)員處辦理登記手續(xù)。未按規(guī)定辦理手續(xù)的不能補(bǔ)償。區(qū)外住院賠付標(biāo)準(zhǔn)：區(qū)外非指定醫(yī)院按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算后的50%補(bǔ)償；區(qū)外指定醫(yī)院按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算后的70%補(bǔ)償，全年累計(jì)最高補(bǔ)償額不變。六、特定門(mén)診報(bào)銷(xiāo)須知1、特定門(mén)診原則上在本區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行治療，到區(qū)外治療的必須申請(qǐng)，擅自到區(qū)外治療的按規(guī)定支付比例和限額標(biāo)準(zhǔn)的50%補(bǔ)償

11、。2、首次申辦享受特定門(mén)診醫(yī)保待遇的參保人，須到醫(yī)保專(zhuān)管員處領(lǐng)取特定門(mén)診項(xiàng)目資格認(rèn)定申請(qǐng)表。增加特定門(mén)診醫(yī)院保險(xiǎn)后，門(mén)診可報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目達(dá)到45個(gè)。3、患有兩種以上特定門(mén)診病種的，以限額標(biāo)準(zhǔn)最高的病種確定其報(bào)銷(xiāo)限額。三水區(qū)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定項(xiàng)目及報(bào)銷(xiāo)限額標(biāo)準(zhǔn) 病種及治療項(xiàng)目年報(bào)銷(xiāo)限額1胃、十二指腸潰瘍  500元  2喘息性支氣管炎3支氣管哮喘4營(yíng)養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病5泌尿系統(tǒng)結(jié)石（體外沖擊碎石治療）6宮頸炎7帕金森氏綜合征      1000元 8糖尿病9特發(fā)性血小板減

12、少性紫癜10類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎11銀屑病12硬皮病13精神分裂證14躁狂憂(yōu)郁癥精神病15小兒腦癱16高血壓期以上（含期）17癲癇18缺血性股骨頭壞死19慢性膽囊炎、膽石癥20子宮內(nèi)膜異位癥21功能性子宮出血22強(qiáng)直性脊椎炎  3000元     23各種心臟病合并心功能不全級(jí)以上（含級(jí)）24血友病25地中海貧血（中度貧血以上）26再生障礙性貧血27血栓閉塞性脈管炎28慢性（活動(dòng)性、病毒性）肝炎29子宮肌瘤（保守治療）30深靜脈血栓形成31肺結(jié)核32慢性化膿性骨髓炎    5000元

13、0;33艾滋病34系統(tǒng)性紅斑狼瘡35惡性腫瘤（非化、放療治療）36高位截癱37肝硬化（失代償期）38慢性腎炎39腎病綜合征40慢性阻塞性肺氣腫并反復(fù)肺感染41腦血管疾病后遺癥、腦功能障礙性病變42器官移植后抗排斥治療 10000元43惡性腫瘤（化療、放療、熱療）44腎功能衰竭透析治療45植物生存狀態(tài)七、報(bào)銷(xiāo)期限參保人必須在出院后30天內(nèi)，門(mén)診在就診后90天內(nèi)按規(guī)定辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，逾期未辦理的不能報(bào)銷(xiāo)。八、其他區(qū)醫(yī)保辦每月定期在三水政報(bào)、衛(wèi)生工作簡(jiǎn)迅、三水衛(wèi)生信息網(wǎng)（網(wǎng)址：）及各醫(yī)院宣傳欄公布報(bào)銷(xiāo)情況，各鎮(zhèn)醫(yī)保辦也將報(bào)銷(xiāo)情況公布到各村，歡迎查詢(xún)。九、定點(diǎn)醫(yī)院和指定醫(yī)院區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院三水三水

14、區(qū)人民醫(yī)院     佛山市中醫(yī)院三水分院    三水區(qū)婦幼保健院       三水區(qū)疾病防治所    三水區(qū)各鎮(zhèn)醫(yī)院區(qū)外指定醫(yī)院佛山佛山市第一人民醫(yī)院   佛山市中醫(yī)院    佛山市第二人民醫(yī)院   佛山市婦幼保健院  佛山市第三人民醫(yī)院   佛山市慢性病防治院 禪城區(qū)中心醫(yī)院  禪城區(qū)朝陽(yáng)醫(yī)院廣州廣東省人民醫(yī)院  廣

15、東省第二人民醫(yī)院   廣東省中醫(yī)院    廣州市兒童醫(yī)院  廣州市精神病醫(yī)院    中山醫(yī)科大學(xué)附屬一院、二院、三院、眼科醫(yī)院、口腔醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院   珠江醫(yī)院   南方醫(yī)院廣州醫(yī)學(xué)院附屬一院、二院        陸軍總醫(yī)院肇慶肇慶市復(fù)退軍人精神病醫(yī)院十、居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組的管理機(jī)構(gòu)及各點(diǎn)辦公電話(huà)：區(qū)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室       監(jiān)督電話(huà)：87709295  地址：西南鎮(zhèn)華僑新村北43座（衛(wèi)生局四樓）區(qū)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理中心服務(wù)電話(huà)