1、新技術(shù)新業(yè)務(wù)臨床準(zhǔn)入申請書技術(shù)名稱：申請科室： 技術(shù)負(fù)責(zé)人: 申請時間：人民醫(yī)院填表說明一、本院內(nèi)凡申請新技術(shù)臨床試用的科室，均應(yīng)填報本表。二、本表分為“新技術(shù)的基本情況”、“申請開展該項技術(shù)的必要性與 可行性”、“申請開展該項技術(shù)科室的承諾”、“協(xié)作科室基本情況及承擔(dān) 任務(wù)”與“主管部門和院領(lǐng)導(dǎo)意見”等內(nèi)容。三、如涉及醫(yī)療器械、藥品的，需提供相應(yīng)的批準(zhǔn)文件。四、申報科室應(yīng)如實填寫，不夠可另附頁。五、本表一式三份，并需提交電子版文件。技術(shù)名稱技術(shù)水平A.省內(nèi)先進(jìn)水平B.市內(nèi)先進(jìn)水平C.縣內(nèi)領(lǐng)先水平負(fù)責(zé)人姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位所在科室職務(wù)職稱從事專業(yè)專業(yè)方向成 員 及 分 工姓名性別科室學(xué)歷職

2、稱專業(yè)方向、新技術(shù)的基本情況1. 新技術(shù)方法與技術(shù)的先進(jìn)性、科學(xué)性:2. 新技術(shù)在國內(nèi)外（或省、市）的應(yīng)用概況、水平和發(fā)展趨勢：（包括該項技術(shù)在國內(nèi)外的應(yīng)用時間、范圍、例數(shù)及獲得相關(guān)監(jiān)督管理部門的準(zhǔn)入情 況）二、申請開展該項技術(shù)的必要性與可行性1. 開展該項技術(shù)的必要性：（包括科室的總體業(yè)務(wù)量與此項技術(shù)相關(guān)醫(yī)療需求等）2新技術(shù)應(yīng)用方案：（包括技術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證等技術(shù)操作規(guī)范及對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等不良反應(yīng)的防 范措施）3. 學(xué)科、人員及設(shè)施、設(shè)備條件：（包括開展該項技術(shù)的相關(guān)設(shè)施、設(shè)備情況、學(xué)科和人員資質(zhì)條件及與應(yīng)用該項技術(shù) 有關(guān)人員的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)情況等）4. 新技術(shù)開展面臨的主要困難及需要醫(yī)院

3、解決的主要問題:三、申請開展該項技術(shù)科室的承諾如獲準(zhǔn)該項新技術(shù)在本科室進(jìn)行臨床試用，本科室鄭重承諾：1、嚴(yán)格按照五蓮縣人民醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度的有關(guān)規(guī)定，建立和 完善技術(shù)應(yīng)用的規(guī)章制度和操作規(guī)范，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。2、注意病例資料的整理和分析，及時總結(jié)臨床應(yīng)用信息，按期寫出 實施情況匯報。3、如應(yīng)用期間發(fā)生重大醫(yī)療事故、可能引起嚴(yán)重不良后果、技術(shù)支 撐條件發(fā)生變化的情況時，應(yīng)立即暫停臨床試用并書面上報醫(yī)務(wù)科。科室負(fù)責(zé)人簽名：技術(shù)負(fù)責(zé)人簽名：年 月 日四、協(xié)作科室基本情況及承擔(dān)任務(wù)協(xié)作科室名稱協(xié)基 作本 人情 員況姓名系學(xué)歷職務(wù)職稱承擔(dān)任務(wù)五、主管部門和院領(lǐng)導(dǎo)意見主管職能部門審核意見:簽名：年 月 日 醫(yī)院專家委員會（包括學(xué)術(shù)管理委員會、醫(yī)學(xué)倫理委員會）審核意見：簽名：年 月 日院辦公會意見:醫(yī)院蓋章:新技術(shù)項目論證表擬開展新技術(shù)項目名稱申請科室申請