1、醫療質量管理方案及措施第一章總則第一條 醫院總體質量目的：醫院為了適應和滿足社會需求，貫 徹我院“患者第一、質量第一”的服務宗旨，通過科學的質量管理， 提高醫院的服務質量，實施優質全程服務；建立正常、嚴謹的工作秩 序，確保醫療質量、醫療安全及后勤供給，減少服務缺陷，減少醫療 糾紛，杜絕醫療事故的發生，防醫療風險，提高醫務人員的抗風險能 力，促進醫院醫療技術水平、管理水平不斷提高。第二條 醫院總體質量目標：逐步推行全面質量管理，建立任務 明確職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療 質量管理工作達到法制化、標準化，設施規化，努力提高工作質量及 效率。通過全面質量管理，使我院醫療質

2、量達到國家二級甲等醫院水 平，醫院總體水平達到市先進水平。第三條 醫院的質量管理就是醫院各方面工作和各科室質量管 理工作的綜合反映，醫院六要素（人、財、物、設備、任務、信息） 發揮作用的集中表現，也是醫院管理的有機組成部分。第四條醫院以醫療工作為中心，醫院質量管理的核心是醫療質 量管理，提高醫療質量是管好科室的出發點和歸宿。第五條質量管理是做好各項工作的重要保證，必須人人都接受 質量管理教育，人人均參與質量管理，以優異質量為人民服務。第二章管理監控網絡、反饋機制及工作任務第六條成立院科兩級質量管理組織網絡，醫院設立醫療質量管 理委員會，由院長負責，醫務科、護理部及主要臨床、醫技、藥劑科室主任組

3、成；負責制定，修改全院的醫療護理、醫技、藥劑質量管理 目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術 操作規程、流程，對醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面 管理；負責制定與修改醫療事故防與處理預案，負責制定、修改質量 管理獎懲辦法，落實獎懲制度。各科室設立質控管理小組由科主任、 護士長、質控醫、護、技、藥師等人組成，負責貫徹執行醫療衛生法 律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章，對科室的醫療質量 全面管理。各科室要建立健全各種醫療質量記錄及登記本，對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價、考核上報。第七條健全三級質量監督考核體系，醫療質量管理委員會下成 立醫院

4、醫療質量檢查小組，定期進行醫療質量全面監督、考核工作； 醫務科、護理部等職能科室定期下科室進行監督、考核工作，管理本 部門圍的各項工作；各科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質 量隨時指導、考核。形成醫療質量管理委員會、職能部門、科室醫療 質量控制小組三級質量監督、考核體系。第八條考核容：一、醫院醫療質量檢查小組要定期或不定期組織科室對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染、傳染病報告等質量情況進行交叉 檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。二、各職能部門定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法 律、法規和規章制度及診療護理常規的執行情況，上級醫師查房指導 能力，住院醫師“三基”能力和“三

5、嚴”作風；負責監督本部門管理 圍的工作完成情況及存在問題，并進行通報、提出合理化建議；接待 患者來訪或對醫療質量、醫療服務的缺陷、差錯與糾紛投訴進行調查、 處理。三、分管院長組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查高風險時段、項目等質量管理工 作。四、各科室醫療質控小組每月檢查本科室各級各類人員診療技術 操作常規的執行情況，對醫療技術問題進行分析、改進、提高；按照 第五章的質量標準開展經常性質量檢查，分析本科室的質量管理問 題，將上述工作情況上報各職能部門。第九條建立質量管理效果評價及雙向反饋機制：一、科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定醫療 質

6、量應改進的事項及重點，制定改進措施，每月將業務工作月報表和 科室當月的質控工作總結上報相關職能科室。二、各職能部門及院部醫療質量檢查小組定期向臨床、醫技等科 室下發醫療質量管理評價表，定期或不定期組織各科室進行交叉評價 檢查，將檢查考核結果、及時向臨床、醫技等科室質控小組反饋；各科室質控小組根據整改建議制定整改措施追蹤整改效果，并返報相關 職能部門；各職能部門匯總分析，在臨床、醫技等科室主任聯席會上 及質量管理例會通報。三、醫療質量管理委員會每1-2個月召開一次質量管理例會，研 究、分析、處理質控檢查中發現的有關問題，評價質量管理措施、效 果的合理性，交流質量管理經驗，制定下一步全院性的整改計

7、劃及措 施；以會議紀要形式向全院公布質量管理的成績、醫療質量的新動態、 表彰好人好事、反饋存在問題的整改措施，以便交流經驗，堵塞漏洞， 推動醫療質量管理工作。第三章建立、健全規章制度第十條 醫院不斷建立、健全各項規章制度，各部門、各科室認 真執行以崗位責任制為中心容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。各級醫療質控小組均有責任對科室進行各項規章制度的執行情況的檢查督促。各臨床、醫技科室應建立各種相關記錄本備查(如病例討論記錄本、交 接班記錄本等)，對于制度執行不合格的科室，每項扣除科室當月1%的獎金。第十一條重點對以下核心制度的執行進行監督檢查：首

8、診責 任制三級醫師負責制及查房制度危重、疑難、死亡病例討論制度 會診制度危急重癥患者搶救制度手術分級制度術前討論及 手術審批制度分級護理制度查對制度病歷書寫基本規及管理 制度(11)交接班制度(12)臨床用血審核制度(13)醫療質量評估制度(14)合理 用藥監督制度(15)醫生外出會診制度(16)醫療信息公示制度(17)傳染病登 記報告制度(18)業務學習制度(19)醫囑制度(20)醫療差錯、事故登記報告制 度等。第四章 增強法律、質量意識，加強“三基”“三嚴”訓練第十二條實行執業資格準入制度，嚴格按照執業醫師法規 定的圍執業。第十三條醫療質量管理委員會每年對醫務人員進行相關醫療 質量教育、培

9、訓，每年必須講大課至少一次。醫護人員必須認真參加 并簽到，無故不參加學習者每例扣發當月獎金 10元。并納入專業技 術人員考核容。第十四條 對新分配來的醫務人員實行崗前教育，學習醫療衛生 法律法規、部門規章制度和診療護理規、常規及醫療質量管理等容， 經考試合格后方可上崗，對不合格者不給予上崗；對住院醫師進行嚴 格的規化培訓；對高年資的住院醫師、主治醫師根據專業發展的需要 選送進修培養；對高級專業技術人員每年派出參加國學術交流會及短 期學習班1次，更新知識，跟蹤國外的新進展、新動態，加強各級各 類醫務人員的繼續醫學教育。第十五條各科室醫療質控小組應不定期組織本科的醫務人員 學習衛生法規，規章制度、

10、操作規程及醫院有關規定。對違反醫療衛 生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。第十六條醫療質量管理委員會定期對各類醫務人員進行“三 基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。把“三基”、“三 嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。以“三基” 考核為重點，每年對45歲以下的醫務人員進行一次“三基”考試， 考試成績記錄于個人的業務技術檔案；醫護人員應人人掌握徒手心、 肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。第十七條 院部所組織的院業務學習各醫務人員不得無故缺習， 對無故缺席者扣除當月獎金10元。第十八條 建立、健全醫務人員醫療技術檔案。第五章質量標準第

11、十九條基礎質量：一、實行執業資格準入制度，嚴格按照執業醫師法規定的圍 執業。二、對新進入醫院的醫務人員進行崗前教育， 教育容為醫療衛生 法律法規、部門規章制度和診療護理規、常規及醫療質量管理等。三、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及診療護理規、常規的 人員進行個別強化教育，對情節嚴重的人員實行下崗教育直至合格為 止。四、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規， 規章制度、操作規程及醫院有關規定。五、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試容。六、醫療質量管理委員會定期對各類醫務人員進行“三基”、“三 嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的 作用貫徹

12、到各項醫療業務活動和質量管理的始終。七、建立醫務人員醫療技術缺陷檔案。第二十條環節質量：在臨床整個醫療業務活動中認真執行醫療衛生法律法規、醫院各 項規章制度、診療技術操作常規、護理操作常規、病歷管理制度、病 歷書寫規。各臨床科室、醫技科室、門診科室每月應進行環節醫療質 量自控檢查，對質量不合格的情況科室應及時找出原因， 提出整改措 施加以改進。每月質控容可以自行選擇，各科科的環節醫療質量監控 情況請在每月10日前將上個月的質控總結上報醫務股。第二一條終末質量：一、基礎指標：法定傳染病報告率100%重大醫療過失行為和醫療事故報告率100%臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗、手術、 麻醉、特殊檢查、

13、特殊治療履行患者告知率100%急救物品完好率100%甲級病案率（無丙級病案）90%完成政府指令性任務比例 100%二、診斷質量標準：入出院診斷符合率 95%手術前后診斷符 合率90%臨床主要診斷與病理診斷符合率90%入院三日確診率 95%尸檢率10%三、 治療質量指標：急危重癥病人搶救成功率80%無菌手術 切口甲級愈合率97%無菌手術切口感染率w 0.5%;麻醉死亡率w 0.02%;開展成份輸血比例90%全血和成分輸血適應癥合格率 90%孕產婦死亡率40/10萬；新生兒死亡率20%。;單病種病死率 低于衛生部病種質量控制指標標準；單病種術后十日死亡率低于衛生 部病種質量控制指標標準；單病種治愈

14、好轉率達到衛生部病種質量控 制指標標準等。四、工作效率指標；年門（急）診患者中外埠患者比例 8%年出院患者中外埠患者比例15%畐I主任醫師以上人員出普通門診每 周二次以上；本院醫師出門診人數應占門診醫師總數的80%以上；院急會診到位時間w 10分鐘；急診留觀時間w 72小時；大型設備檢查 項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間w48小時；檢驗、心電圖、影像常規檢驗檢查項目自檢查開始到出具結果時間w30分鐘；一般病人超聲自檢查開始到出具檢查結果時間w30分鐘；平均住院日w 12天；擇期手術患者術前平均住院日w 3天；病床使用率 90% （二級醫院適應圍80-90%）；病床周轉次數20次；患者

15、、醫 師與護理人員對檢驗部門服務滿意度 90%患者、醫師與護理人員 對醫學影像部門服務滿意度90%患者、醫師與護理人員對藥學部 門服務滿意度90%社會對醫療服務滿意度90%五、 醫技工作質量指標：臨床化學室間質評全年平均及格（VIS 150）;血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數DI 2）;免疫室間質評全年平均成績居全國平均水平以上；細菌室間質評全年鑒定正確率80% CT檢查陽性率70%大型X光機檢查陽性率70% X光機攝片甲片率50% B超機檢查陽性率70%六、 藥劑工作質量指標：藥品收入占總收入比例W45%配方出 門差錯率v 1/10000;飲片標量誤差v 5%嚴格執行特殊藥品、貴重

16、藥品的管理制度、交接班、日清月結制度；藥品供應滿足臨床需要， 基本用藥供應率90%中藥院配方率95%嚴禁使用過期失效、霉 爛變質藥品；品名不清的藥品不得發出；嚴格執行處方調配制度，嚴 格驗收購進藥品，質量合格方可入庫，有驗收記錄及其它依據可查， 庫存藥品完好率達100（飲片90%,年報損金額v 0.5% （飲片v 1%。第六章違規責任第二十二條為保證醫院各項工作制度的貫徹落實，對違反醫院 各項工作制度與工作人員職責、診療技術操作常規，護理常規等現象， 院部將按相關的法律、法規、部門規章、市衛生系統廉政、廉醫三 十項規定及醫院有關規章制度處理。一、窗口部門（藥房、急、門診科等）對病人詢問不加理睬

17、，態 度淡漠，情節惡劣者，被患者有效投訴者，扣發當事人一個月獎金， 扣科室負責人一個月管理獎。二、在服務過程中，對病人或家屬說有損人格的語言，或使用“忌 語”粗語傷人被投訴者，扣當事人一個月獎金，扣科室負責人一個 月管理獎。三、任何工作人員上班時間離開工作崗位必須在黑板上寫下具體 行蹤，并告知相關人員。如因擅自離崗被投訴或被檢查發現者，扣當 事人一個月獎金，扣科室負責人一個月管理獎。四、上班時間做與業務無關的事情，引起病人投訴者。扣當事人 一個月獎金，扣科室負責人一個月管理獎。五、與病人發生爭吵或打架者，扣當事人一個月獎金，扣科室負 責人一個月管理獎。六、除危急重癥患者或特殊情況外，診病或各項

18、檢查原則上按秩 序進行，如因隨意安排熟人插隊，造成病人不滿而引起投訴者，扣當 事人一個月獎金。七、為保證門診的正常秩序，要求醫務人員按規定準時開診，如 因無故缺席、遲到、早退引致病人投訴者，扣發當事人一個月獎金，扣科室負責人一個月管理獎；醫生如因故不能按時出門診，可向科主 任提出，由科主任安排人員代替，原則上不能停診。八、錯、漏填寫各類申請引致無法收回報告單、丟失病人各類治 療單或送檢標本者，當事人除賠償檢驗、檢查等費用外，另扣發當事人一個月獎金；醫技部門發出的檢查報告單如臨床科室已簽收，并于簽收后丟失，扣主管醫師獎金5元/份。九、不執行首診負責制，推諉病人有投訴但未造成不良后果者， 扣當事人

19、一個月獎金；造成一般不良后果者，扣當事人二個月獎金， 直接管理部門負責人一個月管理獎； 造成嚴重不良后果者，扣當事人 三個月獎金，直接管理部門負責人二個月管理獎；造成醫療事故者， 按醫療事故處理條例相關規定處理。十、對首診危重患者，未能收集陪送人員任何資料，讓患者、死 傷者的陪送人逃逸，扣醫護當事人員各一個月獎金。如醫護人員捏造 虛假陪送人員資料者，各扣三個月獎金。第二十三條同一個人一年兩次被有效投訴者，除按上述規定處 理外，加扣當事人三個月獎金。如被有效處理三次者，聘用人員給予 解聘，其他人員年終考核視為不合格，并提交院部給予待崗、低聘、 辭退等處理。第二十四條凡是醫療事故或醫療糾紛涉及經濟補償，以及對工 作失職而造成醫院經濟損失者，個人應承擔經濟責任，按醫院醫療 事故、醫療差錯處理規定辦理。第二十五條 凡已招標購進的藥品不使用，卻要病人外購，發現 一例扣當事人一個月獎金，科室負責人扣一個月管理獎；凡申請購進 本院的藥品，因較長時間不使用導致積壓、要限期將積壓藥品用完， 如超期失效造成醫院經濟損