1、外科血栓風險評估量表（caprini模型）科室： 床號： 姓名： 性別：年齡： 住院號： 19120167 A1 每個危險因素1分B 每個危險因素2分年齡4059歲年齡6074歲計劃小手術大手術（<60min）*近期大手術腹腔鏡手術（>60min）*肥胖（BMI>30kg/）關節鏡手術（>60min）*臥床的內科患者既往惡性腫瘤炎癥性腸病史肥胖（BMI>40kg/）下肢水腫C 每個危險因素3分靜脈曲張年齡75歲嚴重的肺部疾病，含肺炎（1個月內）大手術持續23h*肺功能異常（慢性阻塞性肺病癥）肥胖（BMI>50kg/）急性心肌梗死（1個月內）淺靜脈、深靜脈血栓

2、或肺栓塞病史充血性心力衰竭（1個月內）血栓家族史敗血癥（1個月內）現患惡性腫瘤或化療輸血（1個月內）肝素引起的血小板減少下肢石膏或肢具固定未列出的先天或后天血栓形成中心靜脈置管抗心磷脂抗體陽性其他危險因素凝血酶原20210A陽性因子Vleiden陽性狼瘡抗凝物陽性血清同型半胱氨酸酶升高A2 僅針對女性（每項1分）D 每個危險因素5分口服避孕藥或激素替代治療腦卒中（1個月內）妊娠期或產后（1個月）急性脊髓損傷（癱瘓）（1個月內）原因不明的死胎史，選擇性下肢關節置換 復發性自然流產（3次）,髖關節、骨盆或下肢骨折 由于毒血癥或發育受限原因早產多發性創傷（1個月內）大手術（超過3h）*危險因素總分：

3、預防方案（caprini評分）危險因素總分風險等級DVT發生風險預防措施0-1分低危<10%盡早活動，物理預防（ ）2分中危10-20%抗凝同意書，藥物預防或物理預防（ ）3-4分高危20-40%抗凝同意書，藥物預防和物理預防（ ）5分極高危40-80%,死亡率1-5%抗凝同意書，藥物預防和物理預防（ ）注：每個危險因素的權重取決于引起血栓事件的可能性。如癌癥的評分是3分，臥床的評分是1分，前者比后者更易引起血栓。*只能選擇1個手術因素。溫馨提示：利伐沙班預防劑量為10mg qd；治療劑量為前三周15mg bid，三周后20mg qd（與食物同服）至少持續三個月，具體注意事項等詳見利伐沙

4、班使用說明書。內科血栓風險評估量表（Padua評估量表）科室： 床號： 姓名： 性別： 年齡： 住院號： 危險因素分數（Padua預測評分）活動性癌癥b3既往VTE病史（不包含淺表性靜脈血栓）3活動減少c3已知的易栓癥d3近期（1個月）發生的創傷和/或手術2年齡70歲1心衰和/或呼吸衰竭1急性心肌梗死或缺血性卒中1急性感染和/或風濕性疾病1肥胖（BMI30kg/）1目前正在接受激素治療1b患有局部擴散或遠處轉移和/或在近6個月內接受過放化療；c臥床至少3天（由于患者活動受限或遵醫囑）d遺傳性抗凝血酶缺乏癥、遺傳性蛋白C（PC）、蛋白S（PS）缺乏癥、因子V Leiden（fvl）突變、凝血酶原

5、G20210A突變，抗磷脂綜合征危險因素總分：VTE風險度Padua評分不采取預防措施VTE發生率低度危險<4分0.30%高度危險4分11%溫馨提示：利伐沙班預防劑量為10mg qd；治療劑量為前三周15mg bid，三周后20mg qd（與食物同服）至少持續三個月，具體注意事項等詳見利伐沙班使用說明書。PTE臨床可能性評分表（Wells評分）科室： 床號： 姓名： 性別： 年齡： 住院號： 簡化Wells評分計分PTE/DVT病史14周內手術/制動史1活動性腫瘤1HR100bpm（心率（次/min）100）1咯血1DVT癥狀或體征1其他鑒別診斷的可能性低于PTE1總分：結果評價臨床可能

6、性低度可能性01高度可能性2PTE臨床可能性評分表（Geneva評分）科室： 床號： 姓名： 性別： 年齡： 住院號： 修訂版Geneva評分計分PTE/DVT病史11個月內手術或骨折1活動性腫瘤1心率（次/min）75941心率（次/min）952咯血1單側下肢疼痛1下肢深靜脈觸痛及單側下肢水腫1年齡>65歲1總分：結果評價臨床可能性低度可能性02高度可能性3溫馨提示：利伐沙班預防劑量為10mg qd；治療劑量為前三周15mg bid，三周后20mg qd（與食物同服）至少持續三個月，具體注意事項等詳見利伐沙班使用說明書。出血風險評分（HAS-BLED出血風險評分系統）科室： 床號：

7、姓名： 性別： 年齡： 住院號： 字母代號危險因數計分H（Hypertension）高血壓*1A(Abnormal renal and liver Function)肝腎功能不全（各1分）*1或2S(Stoke)卒中史1B（Bleeding）出血史1L(Labile INRs)INR值不穩定*1E(Elderly)高齡（年齡>65歲）1D(Drugs or alcohol)藥物或飲酒（各1分）*1或2總分：高血壓：未控制高血壓，尤指收縮壓 >160 mmHg ；肝功能不全指慢性肝病(如肝硬化)或顯著的生化指標紊亂(如膽紅素>正常值上限的2倍,并且谷丙轉氨酶/谷草轉氨酶/堿性磷酸酶>正常值上限的3倍等)；腎功能不全定義為慢性透析或腎移植或血清肌酐200微摩爾/升；INR值不穩定指INR值易變/偏高或達不到治療范圍(如<60)；藥物指NSAIDs或抗血小板藥物；*表示可糾正因數。總積分大出血01.0211.1321.8833.7448.70512.50年風險/ 100人