1、護(hù)理查房記錄的主要內(nèi)容鑒于護(hù)理查房記錄的重要意義，各級(jí)護(hù)理管理者對(duì)于護(hù)理查房記錄應(yīng)認(rèn)真重 視，在進(jìn)行查房記錄前，應(yīng)對(duì)記錄護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)培訓(xùn)，使之掌握查房記錄的程序、 要點(diǎn)及應(yīng)達(dá)到的質(zhì)量要求，從而起到查房記錄應(yīng)有的資料作用。 護(hù)理查房記錄應(yīng) 重點(diǎn)突出，記錄精練，不要泛泛地記錄所有內(nèi)容，造成記錄的負(fù)擔(dān)，只要求將以 下重點(diǎn)內(nèi)容記錄下來(lái)即可。護(hù)理查房記錄應(yīng)包括的重點(diǎn)內(nèi)容：時(shí)間、地點(diǎn)、查房的種類(lèi)、參加查房的人員、記錄人、主持人。責(zé)任護(hù)士的報(bào)告病人的基本情況：姓名、性別、年齡、床號(hào)、診斷、入院時(shí)問(wèn)、手術(shù)名 稱(chēng)及術(shù)后時(shí)間。(2) 病人的陽(yáng)性檢查化驗(yàn)情況、病人的主要用藥、特殊治療護(hù)理措施。(3) 病人現(xiàn)存的護(hù)理

2、問(wèn)題、重要的護(hù)理措施。(4) 需要查房解決的問(wèn)題。(5) 護(hù)理查體總結(jié)的陽(yáng)性癥狀及體征、健康問(wèn)題。(6) 病人提出的問(wèn)題。(7) 查房者提出的討論題及討論的重要信息。(8) 查房者分析、提出的問(wèn)題及措施、指導(dǎo)性建議、前瞻信息介紹。護(hù)理查房記錄的意義護(hù)理查房是保證護(hù)理質(zhì)量的重要措施， 護(hù)理記錄是檢查護(hù)理質(zhì)量，保證病 人得到高質(zhì)量護(hù)理的依據(jù)之一，在一些特殊情況，也可成為法律證據(jù)。在護(hù)理質(zhì) 量檢查、護(hù)理病例討論中，有效的記錄可以證明該病人的護(hù)理質(zhì)量。所以，護(hù)理 查房記錄的質(zhì)量可以反映一個(gè)科室護(hù)理病人的護(hù)理質(zhì)量，反映一個(gè)科室整體護(hù)理 水平，也是執(zhí)行規(guī)范護(hù)理質(zhì)量控制的依據(jù)。 所以在保證護(hù)理查房質(zhì)量的同時(shí)

3、， 也 應(yīng)該保證查房記錄的質(zhì)量。護(hù)理查房活動(dòng)應(yīng)進(jìn)行書(shū)面記錄，該種記錄屬于護(hù)理文 件中的主觀記錄，病人不可以復(fù)印，也不能做為舉證的證據(jù)，但是它是醫(yī)療護(hù)理 活動(dòng)的一部分，應(yīng)在相應(yīng)的時(shí)段中保存，原則上應(yīng)與其他護(hù)理文件一樣保存兩年 時(shí)間，作為護(hù)理病人觀察病情及效果，制定護(hù)理措施的依據(jù)，做為護(hù)理科研的資 料。更重要的可做為護(hù)理質(zhì)量控制及持續(xù)提升護(hù)理質(zhì)量的珍貴資料。護(hù)理查房記錄的作用由于護(hù)理查房在醫(yī)療活動(dòng)中的重要意義， 護(hù)理記錄則是這種高級(jí)護(hù)理活動(dòng) 的文字記載，無(wú)論是對(duì)病人護(hù)理措施的保證作用， 還是在護(hù)理質(zhì)量的控制中，護(hù) 理查房記錄都是重要的文字記載， 是下一步護(hù)理措施修正的依據(jù)，也是護(hù)理質(zhì)量 控制中查看

4、判斷護(hù)理查房質(zhì)量的依據(jù)。 所以護(hù)理查房的文字記載應(yīng)科學(xué)完整， 應(yīng) 如實(shí)地記錄查房的指導(dǎo)意見(jiàn)、下一步應(yīng)實(shí)施的護(hù)理措施。它能將查房者的學(xué)識(shí)水 平、指導(dǎo)能力、查房的真實(shí)情況及效果充分表現(xiàn)在記錄中， 使之達(dá)到高度再現(xiàn)護(hù) 理查房真實(shí)情況及結(jié)果的目的。表1護(hù)理查房記錄表醫(yī)院護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄 時(shí)間2011年 月 日-地點(diǎn)（填被查房病人的病室及討論地點(diǎn)）主持人主查人職稱(chēng)查房題目參加人員：（由參加人員本人簽名）（底稿附后）主要內(nèi)容：護(hù)士長(zhǎng)XXX :介紹查房題目（床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷）、目的（此次查房要解決該病人什么問(wèn)題、為新上崗護(hù)理人員作相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)等）主管護(hù)士XXX :匯報(bào)病史床號(hào)、姓名、性別、年齡、

5、主訴、入院日期、時(shí)間、 診斷，來(lái)時(shí)T, P、R、BP及主要的癥狀體征，重要的陽(yáng)性、陰性輔助 檢查結(jié)果，前期的護(hù)理問(wèn)題，采取的主要治療、護(hù)理措施，目前哪些護(hù)理問(wèn)題得 到了解決、還存在的護(hù)理問(wèn)題、本次提出的討論重點(diǎn)（其中問(wèn)題、措施只需列出1、xxx2、xxx3、XXX.不需列出相關(guān)因素）主查人XXX :查體后匯報(bào)查體結(jié)果，對(duì)前期護(hù)理效果進(jìn)行全面評(píng)價(jià)討論：從理論聯(lián)系實(shí)際角度出發(fā)，按整體護(hù)理模式，由主查人緊密?chē)@被查房病 人組織開(kāi)展討論（漏提的護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理措施執(zhí)行不到位的地方、該病人護(hù)理文件記錄中存在的問(wèn)題、提高護(hù)理效果的措施還可有哪些等）護(hù)士長(zhǎng)XXX:查新結(jié)果、總結(jié)（此次查房目的是否達(dá)到、本次查房

6、中存在的不 足：如準(zhǔn)備、匯報(bào)、查體、討論等，并提出目前此病人護(hù)理重點(diǎn)）基本資料：患者性別，您了、年令，因什么病住院天數(shù)，前來(lái)我院就診，查癥狀，測(cè)T: °C, P: 次/分，R: 次/分，BP / mmHg。?既往史:?家族史:?過(guò)敏史:?個(gè)人史:?婚育史:P2:有網(wǎng)脫范圍擴(kuò)大的危險(xiǎn)3.向病人講解保持大便通暢的重要 性，勿用力排便，并指導(dǎo)其保持大便通暢的方法，如多飲水，多食粗纖維食物，多食水果蔬菜等。必要時(shí)給予緩瀉劑。4指導(dǎo)病人避免頭部碰撞及震動(dòng)，勿大聲談笑，勿食需費(fèi)力咀嚼的食物。5.加強(qiáng)巡視，隨時(shí)了解病人的需要，幫助其解決問(wèn)題讓其得到充分的休息。效果評(píng)價(jià)：10.27 病人對(duì)疾病的相關(guān)

7、知識(shí)有一定的了解，P3:睡眠紊亂P4:生活自理缺陷年 月 日護(hù)理部業(yè)務(wù)查房記錄科別神經(jīng)內(nèi)科日期主持人責(zé)任護(hù)士主查人考核人員員患者姓名n床號(hào)床查房病1 1U例參加1人員業(yè)務(wù)查房?jī)?nèi)容：腦梗塞一、主持人（開(kāi)場(chǎng)白）：二、查房步驟、聽(tīng)：首先全體參加者來(lái)到病室，聽(tīng)取責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史簡(jiǎn)要病史：患者性別，年令，因“突發(fā)言語(yǔ)不清，左側(cè)肌體乏力3天”?；颊哂?日晨醒后出現(xiàn)口齒不清，左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，上肢不能活動(dòng)，下肢能平移，伴有大小 便失禁，無(wú)神志不清及四肢抽搐。急診查頭顱CT: “右顳頂梗塞灶”于年月 日 擬“腦梗塞”入院查體：神志嗜睡，構(gòu)音障礙，兩側(cè)瞳孔對(duì)稱(chēng)，光反應(yīng)靈敏，左上肢肌力0級(jí)，左下肢肌力川級(jí)，左側(cè)肌

8、張力降低，右側(cè)肌力正常，右側(cè)肌張力增高，左側(cè)肢體病 理征（+），偏身痛覺(jué)減退。尾骶部皮膚完整。 T: 37.0 C、P： 90次/分、R;22次/分、BP : 165/105mmHg。帶入鼻飼管和留置導(dǎo)尿管，3L/分鼻塞給氧，當(dāng) 晚因氧分壓低（血?dú)夥治觯海?，給加用50%面罩給氧?；颊?年前及今年3月曾有 兩次口角歪斜史，近3年出現(xiàn)行動(dòng)遲緩，轉(zhuǎn)身困難，小碎步，遺忘史。既往有先 鋒必過(guò)敏史。當(dāng)時(shí)存在護(hù)理問(wèn)題有：調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降、低效型呼吸型態(tài)、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量、排尿異常-留置導(dǎo)尿。針對(duì)這幾個(gè)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理上密切監(jiān)測(cè)神志、 瞳孔大小及對(duì)光反射變化，監(jiān)測(cè)生命體征，于甘露醇脫水降顱壓、克林霉素抗

9、炎 治療，鼻塞及面罩雙路給氧，做好口腔護(hù)理和會(huì)陰護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理， 定時(shí)鼻飼流 質(zhì)等措施?；颊攥F(xiàn)在神志轉(zhuǎn)清，生命體征穩(wěn)定，血?dú)夥治觯篜O2 : 96.8mmHg，PCO2 : 46.0mmHg，PH : 7.355?，F(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題有：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量、排尿異常-留置導(dǎo)尿、皮膚完整 性受損的危險(xiǎn)、便秘、軀體移動(dòng)障礙。二、查：全體來(lái)到病房，由護(hù)士攜帶用物到患者床旁進(jìn)行體檢：首先由護(hù)士向患者做好解釋后，并測(cè)體溫： C,脈搏：次/分，呼吸:次/分，血壓： / mmHg。接著護(hù)士進(jìn)行體檢：檢查患者的一般情況：患者神志清楚，精神狀況良好，營(yíng)養(yǎng)狀況良好，對(duì)答基本 切題。檢查患者的認(rèn)知情況：存在定向力障

10、礙，近、遠(yuǎn)期記憶下降。查兩瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，伸舌右偏，氣管居中，聽(tīng)診兩肺底有細(xì)濕羅 音，腹軟，右側(cè)肌力正常，肌張力偏高，左側(cè)上肢肌力U級(jí)，下肢肌力川級(jí)，肌 張力降低。左側(cè)偏身痛覺(jué)減退，腱反射， Bab in ski征。皮膚完整。護(hù)師和患者溝通，詢(xún)問(wèn)患者目前的情況，以及對(duì)我們的護(hù)理是否滿(mǎn)意等。患者因 存在認(rèn)知方面障礙，無(wú)法與護(hù)師進(jìn)行溝通。參加者向患者陪人提問(wèn)：護(hù)理部問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)：護(hù)士有沒(méi)有為病人做基礎(chǔ)護(hù)理？患者陪人回答道：有。護(hù)理部問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)：如何為病人做基礎(chǔ)護(hù)理？患者陪人回答道：口腔護(hù)理每日2次，會(huì)陰護(hù)理每日1次，定時(shí)翻身拍背，并 指導(dǎo)我如何為病人擦洗身體，更換衣褲，每周為病人洗頭，剪指甲

11、。護(hù)理部問(wèn)：護(hù)士有沒(méi)有指導(dǎo)你如何為病人進(jìn)行肢體功能鍛煉？患者陪人回答道：有。患側(cè)手掌要放直，不要卷曲，肩下、上臂、手掌下、臀下、 膝下要放置墊子，防止出現(xiàn)足外翻等，運(yùn)動(dòng)時(shí)會(huì)動(dòng)的手與不會(huì)動(dòng)的手的手指應(yīng)相 交叉，抬起時(shí)手臂要直，應(yīng)先活動(dòng)腕關(guān)節(jié)，接著肘關(guān)節(jié)，最后膝關(guān)節(jié)，循序漸進(jìn)。 全體回護(hù)士站提出該患者相關(guān)的護(hù)理問(wèn)題及措施P1、調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降：1相關(guān)因素：與水腫壓迫腦組織有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：生命體征正常，無(wú)顱內(nèi)高壓癥狀出現(xiàn)1護(hù)理措施：1）密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。2 ）安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。3）根據(jù)醫(yī)囑予脫水劑的使用，并觀察藥物的療效和副作用。4 ）如果出現(xiàn)顱高壓征象時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生

12、，并做好各準(zhǔn)備工作。5）有出現(xiàn)嘔吐時(shí)及時(shí)將頭轉(zhuǎn)向一邊，注意保持呼吸道通暢。I效果評(píng)價(jià)：現(xiàn)患者生命體征正常，無(wú)顱內(nèi)高壓出現(xiàn)。P2、低效型呼吸型態(tài)：相關(guān)因素：與肺部感染有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：呼吸頻率節(jié)律正常 護(hù)理措施：1）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，口腔護(hù)理每天兩次。3）及時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征的變化，注意 SaO2的變化。4）有效氧氣吸入，并及時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觥?）遵囑予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治療。效果評(píng)價(jià):現(xiàn)患者無(wú)咳嗽咳痰，聽(tīng)診肺部無(wú)明顯濕羅音，呼吸頻率節(jié)律正常。、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：相關(guān)因素：低于機(jī)體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)護(hù)理措施：1）妥善固定留置鼻飼

13、管，保證其有效進(jìn)食。2）定時(shí)鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)。3）保證每日的輸液量。4）意識(shí)清楚后鼓勵(lì)自己進(jìn)食，少量多餐，循序漸進(jìn)。效果評(píng)價(jià):患者現(xiàn)神志清，仍于鼻飼流質(zhì)P4、排尿異常-留置導(dǎo)尿相關(guān)因素：與神經(jīng)病變膀胱擴(kuò)約肌麻痹有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：置管期間無(wú)尿路感染；拔除導(dǎo)尿管后小便控制能力改善。護(hù)理措施：1）妥善固定留置導(dǎo)尿管，保證其有效引流。2）在無(wú)菌操作下更換引流管 QD，會(huì)陰消毒QD。3）指導(dǎo)家屬做好個(gè)人衛(wèi)生，勤換褲子。4）注意觀察小便的性質(zhì)，顏色，量等的變化。5）每周做好尿培養(yǎng)。6 ）定時(shí)開(kāi)放導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱括約肌的控制力。效果評(píng)價(jià)：患者仍于留置導(dǎo)尿，定時(shí)開(kāi)放導(dǎo)尿管，尿色清，無(wú)尿路感染P5、皮

14、膚完整性受損的危險(xiǎn)：相關(guān)因素：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無(wú)破損護(hù)理措施：1 ）睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處。3）進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物。4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5 ）靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù)。效果評(píng)價(jià):患者皮膚完整無(wú)破損P6、便秘：相關(guān)因素：與長(zhǎng)期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人至少2-3天排出成形的軟便一次護(hù)理措施：1）行順時(shí)針腹部按摩。2）定時(shí)鼻飼溫開(kāi)水。3）指導(dǎo)用開(kāi)塞露塞肛，必要時(shí)按醫(yī)囑使用緩瀉劑。4 ）鼓勵(lì)病人養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。效果評(píng)價(jià):現(xiàn)患者在開(kāi)塞露輔助下每天排便一次。P7、軀體移動(dòng)障礙：相關(guān)因素：與

15、腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人軀體活動(dòng)能力增強(qiáng)護(hù)理措施：1 ）安置舒適的體位，患肢保持功能位2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)行患肢被動(dòng)功能鍛煉。3 ）肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法是從小到大，循序漸進(jìn)。4）意識(shí)恢復(fù)后鼓勵(lì)進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。效果評(píng)價(jià):現(xiàn)患者肢體肌力無(wú)明顯改善下一步護(hù)理重點(diǎn)預(yù)防并發(fā)癥方面：肺部感染，尿路感染，皮膚完整性受損。功能恢復(fù)方面：吞咽功能恢復(fù)，肢體功能恢復(fù)，語(yǔ)言功能恢復(fù)，膀胱括約肌恢復(fù)。現(xiàn)在我還有一個(gè)問(wèn)題比較困惑：患者入院來(lái)體溫一直正常，無(wú)咳嗽、咳痰，現(xiàn)患者肺底仍有少許濕羅音，可不可以提肺部感染。三、提問(wèn)及分析：護(hù)士說(shuō)道：通過(guò)護(hù)理體檢，患者存在認(rèn)知障礙，近、遠(yuǎn)記憶差，

16、右側(cè)肌力正常， 肌張力偏高，左側(cè)上肢肌力U級(jí)，下肢肌力川級(jí)。仍有鼻飼管及留置導(dǎo)尿管。接著分析道：護(hù)士所匯報(bào)的病史全面可靠，病情掌握全面，護(hù)理問(wèn)題能反映病人 的需要，各項(xiàng)護(hù)理措施到位，健康宣教認(rèn)真，但患者存在認(rèn)知障礙，近、遠(yuǎn)記憶 差，肢體活動(dòng)障礙，生活需別人護(hù)理，應(yīng)該還要提：生活自理能力缺陷。針對(duì)護(hù)士提出的問(wèn)題，護(hù)士長(zhǎng)分析道：起先提出低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有 關(guān)是因?yàn)榛颊叽嬖?，現(xiàn)患者雖體溫正常，無(wú)咳嗽、咳痰，但患者肺底仍有少許濕 羅音，不能起床，球麻痹仍存，經(jīng)口進(jìn)食不能，需繼續(xù)鼻飼流質(zhì)，易存在墜積性肺炎，所以可以提肺部感染，護(hù)士長(zhǎng)問(wèn)1:急性腦梗塞病人血壓如何調(diào)控，為什么？周仲瑤答道：急性期（

17、3天內(nèi)）一般不行降壓治療，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化，如果收 縮壓220mmHg，舒張壓 120mmHg應(yīng)行緩慢降血壓治療，并嚴(yán)密 監(jiān)測(cè)血壓 變化，尤其防止血壓降的過(guò)低。腦卒中后顱壓升高及急性腦缺血引起的腦灌注壓 下降，通過(guò)血壓的增高，滿(mǎn)足腦在病理?xiàng)l件下的灌注需要。急性卒中的患者在急 性期全部的患者血壓均升高，但起病以后 4天，未經(jīng)降壓治療有12.6%的患者 血壓降到了正常。護(hù)師問(wèn)2:溶栓治療的目的是什么？護(hù)士答道：是采用溶栓劑使血栓溶解，再通閉塞的血管，迅速恢復(fù)梗死區(qū)微循環(huán)， 及早重建血液循環(huán)，搶救半暗帶腦組織，縮小梗死面積，獲得腦血管早期再灌注 使局部腦缺血造成的神經(jīng)功能缺損癥狀和體征得以緩解。護(hù)士

18、問(wèn)3:靜脈溶栓的適應(yīng)癥答道：1、急性缺血性卒中2、發(fā)病6小時(shí)內(nèi)3、年齡：4、排除TIA5、腦CT已排除腦出血，且無(wú)早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改6、患者或者家屬簽署知情同意書(shū)護(hù)師問(wèn)4:腦疝的定義及臨床癥狀答道：當(dāng)顱腔內(nèi)某一分腔有占位性病變時(shí)，該分腔的壓力比鄰近分腔的壓力高， 腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，從而引起一系列臨床綜合征，稱(chēng)為腦疝。主要包 括小腦幕切跡疝及枕骨大孔疝1、小腦幕切跡疝1) 顱內(nèi)壓增高的癥狀：表現(xiàn)為劇烈頭痛及頻繁嘔吐，其程度較在腦疝前更形加劇，并有煩躁不安。2) 意識(shí)改變：表現(xiàn)為嗜睡、淺昏迷以至昏迷，對(duì)外界的刺激反應(yīng)遲鈍或消失。3) 瞳孔改變：兩側(cè)瞳孔不等大，初起

19、時(shí)病側(cè)瞳孔略縮小，光反應(yīng)稍遲鈍，以后 病側(cè)瞳孔逐漸散大，略不規(guī)則，直接及間接光反應(yīng)消失，但對(duì)側(cè)瞳孔仍可正常，這是由于患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受到壓迫牽拉之故。此外，患側(cè)還可有險(xiǎn)下垂、眼球外斜 等。如腦疝繼續(xù)發(fā)展，貝冋出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失，這是腦干內(nèi)動(dòng)眼神 經(jīng)核受壓致功能失常所弓起。4) 運(yùn)動(dòng)障礙：大多發(fā)生于瞳孔散大側(cè)的對(duì)側(cè)，表現(xiàn)為肢體的自主活動(dòng)減少或消 失。腦疝的繼續(xù)發(fā)展使癥狀波及雙側(cè)，引起四肢肌力減退或間歇性地出現(xiàn)頭頸后 仰，四肢挺直，軀背過(guò)伸，呈角弓反張狀，稱(chēng)為去大腦強(qiáng)直，是腦干嚴(yán)重受損的 特征性表現(xiàn)。5) 生命體征的紊亂：表現(xiàn)為血壓、脈搏、呼吸、體溫的改變。嚴(yán)重時(shí)血壓忽高 忽低，呼吸忽快忽慢

20、，有時(shí)面色潮紅、大汗淋漓，有時(shí)轉(zhuǎn)為蒼白、汗閉，體溫可 高達(dá)4C以上，也可低至35 C以下而不升，最后呼吸停止，終于血壓下降、心臟停搏而死亡。2、枕骨大孔疝：病人常只有劇烈頭痛，反復(fù)嘔吐，生命體征紊亂和頸項(xiàng)強(qiáng)直、 疼痛，意識(shí)改變出現(xiàn)較晚，沒(méi)有瞳孔的改變而呼吸驟停發(fā)生較早。護(hù)士接著對(duì)此病人的護(hù)理記錄進(jìn)行分析：此病人護(hù)理記錄能及時(shí)反映此病人的病 情變化，基本上能達(dá)到觀察病情及時(shí)、認(rèn)真，護(hù)理措施到位，評(píng)價(jià)及時(shí)、認(rèn)真； 書(shū)寫(xiě)認(rèn)真，字跡清晰、端正。但基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)欠到位，患者口腔白斑有一段時(shí)間 了，雖涂片無(wú)霉菌感染，但在我們護(hù)理交班記錄中無(wú)描述， 也沒(méi)有為患者做相關(guān) 的健康指導(dǎo)，希望我們以后做基礎(chǔ)護(hù)理時(shí)認(rèn)真

21、、 負(fù)責(zé)，以便能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的病 情。四護(hù)士長(zhǎng)介紹疾病新進(jìn)展：腦血管疾病是目前人類(lèi)三大死因之一，全球每年有460萬(wàn)人死于腦中風(fēng)（又稱(chēng)腦卒中），中國(guó)每年死于腦中風(fēng)者有160萬(wàn)之眾，腦中風(fēng)包括缺血性中風(fēng)和出血性 中風(fēng)，二者的比例為6: 1，缺血性中風(fēng)又包括短暫腦缺血發(fā)作（TIA）、腦血栓和 腦栓塞，后兩者在臨床上有時(shí)不易區(qū)分，故統(tǒng)稱(chēng)為腦梗塞。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步， 腦梗塞的治療也獲得了飛速發(fā)展，醫(yī)學(xué)理論和臨床實(shí)踐都認(rèn)為，超早期溶栓治療 是本病治療的關(guān)鍵，溶栓療法是當(dāng)今急性腦梗死最有前途、最有希望的根本性治 療方法之一。腦動(dòng)脈阻塞或嚴(yán)重的狹窄導(dǎo)致腦血流中斷， 中心部分腦組織在數(shù)分 鐘形成不可逆損害（中

22、心壞死區(qū)），周邊部分缺血的腦組織可通過(guò)側(cè)支循環(huán)得到 血液供給而維持基本的電活動(dòng)（半暗帶），梗死后，及早地?fù)尵劝氚祹У哪X組織是腦梗死治療的關(guān)鍵。若36小時(shí)內(nèi)仍得不到改善，便出現(xiàn)半暗帶腦組織代謝 衰竭，進(jìn)而惡化為不可逆性損害溶栓治療的目的是采用溶栓劑使血栓溶解，再通閉塞的血管，迅速恢復(fù)梗死區(qū)微循環(huán)，及早重建 血液循環(huán)，搶救半暗帶腦組織，縮小梗死面積，獲得腦血管早期再灌注，使局部腦缺血造成的神經(jīng)功能缺損癥狀和體征得以緩解。 文獻(xiàn)報(bào)道靜脈溶栓治療的再通 率為47%50%，溶栓治療只有在腦組織出現(xiàn)缺血壞死之前進(jìn)行才有意義，這 個(gè)時(shí)間限定在6小時(shí),最好能在3小時(shí)以?xún)?nèi)。在堵塞3-6小時(shí)以?xún)?nèi)，血管再通， 血液

23、供應(yīng)恢復(fù)，腦細(xì)胞還不至于壞死，那么癱瘓的肢體就會(huì)恢復(fù)正常。 假若超過(guò) 6小時(shí)，部分腦細(xì)胞就會(huì)壞死；超過(guò) 12小時(shí)，絕大部分腦細(xì)胞都將由缺血發(fā)展 到壞死。一旦腦細(xì)胞發(fā)生壞死，則是“不可逆”的，那么肢體的癱瘓和失語(yǔ)就不易 恢復(fù)了。常用的溶栓藥物有：人組織型纖溶酶原激活劑、尿激酶、鏈激酶人組織型纖溶酶原激活劑：已有確切的證據(jù)表明：急性缺血性梗死發(fā)病3小時(shí)內(nèi), 無(wú)溶栓禁忌癥者溶栓治療的前提是可逆性缺血性半暗帶的存在，部分病人雖發(fā)病仍在時(shí)間窗內(nèi)， 但CT已顯示早期改變，以及末端血管閉塞者，其缺血腦損傷已達(dá)最終結(jié)局，此 時(shí)治療已無(wú)效，并增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。部分超過(guò)治療時(shí)間窗的病人仍存在可挽救的 缺血半暗帶；尿

24、激酶：我國(guó)“九五”攻關(guān)的隨機(jī)雙盲研究結(jié)果表明，對(duì)腦CT無(wú)明顯低密度改變、 意識(shí)清楚的急性缺血性腦卒中患者，在發(fā)病 6h內(nèi)，采用尿激酶靜脈溶栓治療是 比較安全、有效的靜脈溶栓的適應(yīng)癥：年齡18-75歲，發(fā)病6小時(shí)以?xún)?nèi)；腦功能損害的體 征持續(xù)存在超過(guò)1小時(shí)，且比較嚴(yán)重（NIHSS 7-22分）；腦CT已排除顱內(nèi) 出血，且無(wú)早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變；患者或家屬簽署知情同意書(shū)溶栓的禁忌癥：既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血，近3個(gè)月有頭顱 外傷史，在過(guò)去14天內(nèi)有大手術(shù)和創(chuàng)傷，7天內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺； 近3個(gè)月有腦梗死或心肌梗塞史；嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者；

25、 兩次降壓治療后血壓仍高于185/110mmHG ；活動(dòng)性?xún)?nèi)出血，病史中有血液 學(xué)異常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病正在應(yīng)用抗凝劑或卒中發(fā)作前48小時(shí)內(nèi)應(yīng)用肝素者；妊娠；不合作。溶栓藥物治療方法溶栓技術(shù)適應(yīng)證： 年齡18-75歲，無(wú)嚴(yán)重心、腎、肝功能不全者；頸內(nèi)動(dòng)脈 系統(tǒng)發(fā)病在6小時(shí)以?xún)?nèi)，椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)發(fā)病在12小時(shí)以?xún)?nèi)；急性突發(fā)持續(xù) 性神經(jīng)功能損害，腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期腦梗死低密度改變及其他明 顯早期腦梗死改變腦血管造影時(shí)可見(jiàn)栓子是可溶的；患者或家屬簽署知情同:病人只是小血管阻塞；（2） CT示有出血；疑有腫瘤、感染的病人；發(fā)病48h前用過(guò)抗凝治療的病人有消化性潰瘍者；10天內(nèi)有

26、大手術(shù)者；收縮壓>220mmHg，或舒張壓 >110mmHg。治療方法?溶栓過(guò)程中，要不斷觀察臨床癥狀的變化，決定繼續(xù)治療或終止治療；術(shù)后處 理？術(shù)后給予抗凝、抗血小板治療，防止在短時(shí)間內(nèi)再次血栓形成；予鈣離子通 道抗劑防止由于導(dǎo)管或血栓的刺激而引起的血管痙攣；給予擴(kuò)容，提高缺血組織周?chē)墓嘧?，改善局部腦組織循環(huán)；？溶栓4小時(shí)復(fù)查造影、CT溶栓療法的并發(fā)癥： 顱內(nèi)出血；再灌注損傷；再閉塞?顱內(nèi)出血是溶栓治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥，顱內(nèi)出血的發(fā)生率各家報(bào)道不一，通常 為4%20%。顱內(nèi)出血的發(fā)生機(jī)制 梗死后缺血致血管壁損傷，當(dāng)血流再通 后，紅細(xì)胞滲出，引起出血性梗死。未被代謝清除的溶栓藥物的

27、繼發(fā)性纖溶作用。肝素抗凝可加重出血傾向。梗死后期血腦屏障通透性增加。來(lái)自腦表面軟 腦膜側(cè)支的出血。在發(fā)病6 h溶栓治療，出血率為25%,而發(fā)病68 h內(nèi)溶栓治療 出血率為53%,結(jié)果提示卒中患者延遲治療，特別是超過(guò)6 h可增加出血機(jī)會(huì)。盡 早進(jìn)行溶栓治療能有效降低顱內(nèi)出血發(fā)生率，且溶栓治療時(shí)間越早，療效越好，顱 內(nèi)出血發(fā)生率越少?？稍诎l(fā)病 3h內(nèi)應(yīng)用。我國(guó)“九五”攻關(guān)項(xiàng)目規(guī)定在6h內(nèi)應(yīng) 再灌注損傷也是溶栓治療的重要并發(fā)癥，可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高而危及生命。血管再 通再灌注早期,腦組織氧利用低，而過(guò)氧化脂質(zhì)含量高，產(chǎn)生氧自由基，腦細(xì)胞損害 加重，微血管通透性改變，細(xì)胞外鈣離子快速內(nèi)流，造成鈣超載,加重

28、腦水腫。在治 療方面,應(yīng)采取脫水降顱壓，應(yīng)用自由基清除劑、鈣拮抗劑等。再閉塞：溶栓治療再通后，血管再閉塞的發(fā)生率為10%20%由于腦梗死患者動(dòng) 脈內(nèi)膜損傷較重，在病變內(nèi)膜局部較易形成血栓而發(fā)生再閉塞。在預(yù)防再閉塞方 面，動(dòng)脈溶栓治療后，需要一定劑量的靜脈維持用藥，也可在24 h后合用肝素、阿 司匹林,以鞏固溶栓療效。五.總結(jié)：護(hù)理部：這次護(hù)理查房我們的護(hù)士準(zhǔn)備的比較充分， 層次分明，并和患者進(jìn)行近 距離溝通，了解患者的病情，提出了針對(duì)性的護(hù)理措施，而且通過(guò)護(hù)理，大部分 護(hù)理問(wèn)題都能達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。通過(guò)本次查房，暴露了我們存在的一些問(wèn)題，我們的基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)不到位，雖然 我們口腔護(hù)理每日2次，但我們對(duì)患者口腔白斑無(wú)認(rèn)真的觀察， 也沒(méi)有為患者做 相關(guān)的健康指導(dǎo)，使患者舒適改變，患者存在認(rèn)知障礙，無(wú)法表達(dá)該方面的需要， 希望我們以后做基礎(chǔ)護(hù)理時(shí)認(rèn)真、負(fù)責(zé)，提高患者的舒適度。另外需要引起注意的是主查護(hù)士在查體時(shí)沒(méi)有擺放好患者的姿勢(shì)，患者床頭太高，血壓計(jì)和心臟不在同一水平。隨著社會(huì)人口老齡化及人們生活水平的提高，腦血管疾病的發(fā)病率日益增高，成為危害人們健康的三大疾病之一，其有預(yù)后差，死亡率高的特點(diǎn)。因此，預(yù)防更 為重要。但是如果發(fā)生了腦梗塞，如何能在治療時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行溶栓， 也是擺在我 們醫(yī)