1、受試者知情同意書(shū)尊敬的先生 /女士：我們將邀請(qǐng)您參加一項(xiàng)“XXXXXXX”的科學(xué)研究。在您決定是否參加這項(xiàng)研究之前，請(qǐng)仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容，它可以幫助您了解該項(xiàng)研究?jī)?nèi)容、為何要進(jìn)行這項(xiàng)研究以及本研究可能給您帶來(lái)的益處、風(fēng)險(xiǎn)和不適等。矚慫潤(rùn)厲釤瘞睞櫪廡賴(lài)賃軔。以下是本項(xiàng)研究的介紹：研究背景（語(yǔ)言要通俗易懂，不要有專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)。）研究目的（簡(jiǎn)明扼要，避免將研究描述為“治療 ”等誤導(dǎo)性表述）具體程序和流程（包括受試者入選標(biāo)準(zhǔn)、研究時(shí)限）如果參加研究， 您需要做什么？ （指的是受試者參與此項(xiàng)試驗(yàn)需要怎么配合，比如抽血或隨訪(fǎng)等等，一條一條列出。受試者在參加研究前、中、后的注意事項(xiàng)）聞創(chuàng)溝燴鐺險(xiǎn)愛(ài)氌譴凈禍測(cè)。如果

2、您符合入選標(biāo)準(zhǔn)并自愿同意參加，將按以下步驟進(jìn)行試驗(yàn)研究：參加此項(xiàng)研究可能給您帶來(lái)的受益（經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償不是受益）參加此項(xiàng)研究可能給您帶來(lái)的不良反應(yīng)、風(fēng)險(xiǎn)及風(fēng)險(xiǎn)防范措施本研究項(xiàng)目的執(zhí)行操作將嚴(yán)格按照規(guī)范完成XXXXXXX ，但此過(guò)程可能會(huì)造成一些不良反應(yīng)，現(xiàn)告知如下：在試驗(yàn)期間，也許會(huì)出現(xiàn)其他一些不適，請(qǐng)立即告訴您的研究者，他/她會(huì)對(duì)您出現(xiàn)的不適進(jìn)行處理。我們鄭重承諾，將 XXXXXXX ，將以上所述的風(fēng)險(xiǎn)及不良后果發(fā)生的概率降至最低。費(fèi)用情況說(shuō)明（研究所涉及的項(xiàng)目哪些自費(fèi)，哪些免費(fèi)寫(xiě)清楚。）參加此項(xiàng)研究的補(bǔ)償，包括損傷賠償（如：交通補(bǔ)償和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，要寫(xiě)清楚具體補(bǔ)償措施和金額；若受試者在研究過(guò)程中發(fā)生

3、損傷產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，該由誰(shuí)來(lái)承擔(dān)）殘騖樓諍錈瀨濟(jì)溆塹籟婭騍。如果您發(fā)生了與本試驗(yàn)研究有關(guān)的損傷，XX （單位）將按國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定獲得相應(yīng)治療、賠償和補(bǔ)償。您個(gè)人信息的保密您參加本項(xiàng)研究的信息均會(huì)記錄在研究記錄 /病例報(bào)告表中。所有出現(xiàn)在原始醫(yī)學(xué)記錄中的試驗(yàn)結(jié)果（包括個(gè)人資料、化驗(yàn)單據(jù)等） 均會(huì)在法律的允許范圍內(nèi)完全保密。您的名字不會(huì)出現(xiàn)在報(bào)告表中，僅僅出現(xiàn)您參加試驗(yàn)時(shí)分配的編號(hào)。相關(guān)研究總結(jié)、文章、公開(kāi)刊物中，如有必要，也只會(huì)僅出現(xiàn)您的編號(hào)。釅錒極額閉鎮(zhèn)檜豬訣錐顧葒。必要時(shí)， 藥品監(jiān)督管理部門(mén)、 倫理委員會(huì)或課題資助部門(mén)， 按規(guī)定可以查閱參加研究的受試者資料。 但未經(jīng)允許， 他們對(duì)參加

4、研究的受試者資料不會(huì)用到其他的用途或泄露給其他的團(tuán)體。 彈貿(mào)攝爾霽斃攬磚鹵廡詒爾。您必須參加此項(xiàng)研究嗎？是否參加本研究完全取決于您的自愿，您可以拒絕參加此項(xiàng)研究。是否中途可以退出此試驗(yàn)？在研究過(guò)程中的任何時(shí)間，您都有權(quán)退出此研究。如果您選擇退出本研究，您的本研究之外的健康權(quán)益將不會(huì)受到影響，也不會(huì)因此而受到歧視或不正當(dāng)對(duì)待。謀蕎摶篋飆鐸懟類(lèi)蔣薔點(diǎn)鉍。您的醫(yī)生或研究者出于對(duì)您的最大利益考慮，可能會(huì)隨時(shí)中止您參加本項(xiàng)試驗(yàn)。如果您因?yàn)槿魏卧驈脑囼?yàn)中退出，您可能被咨詢(xún)有關(guān)您使用試驗(yàn)藥物的情況。如果醫(yī)生認(rèn)為需要， 您也可能被要求進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查和體格檢查。您也可以拒絕， 并不會(huì)因此受到歧視或不正當(dāng)對(duì)待。

5、廈礴懇蹣駢時(shí)盡繼價(jià)騷巹癩。倫理委員會(huì)1 / 2如果您對(duì)本研究有疑惑，可咨詢(xún)本研究負(fù)責(zé)人，電話(huà)見(jiàn)下文。如果您在研究中有不滿(mǎn)或建議，請(qǐng)聯(lián)系浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)。聯(lián)系電話(huà)：您保留這份資料。同意聲明1. 我已經(jīng)閱讀了本知情同意書(shū)，項(xiàng)目相關(guān)責(zé)任人已經(jīng)將此次試驗(yàn)的目的、內(nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)和受益情況向我作了詳細(xì)的解釋說(shuō)明。 煢楨廣鰳鯡選塊網(wǎng)羈淚鍍齊。2. 我已經(jīng)討論并詢(xún)問(wèn)了有關(guān)本研究的相關(guān)問(wèn)題，這些問(wèn)題的解答令我滿(mǎn)意。3. 我有充足的時(shí)間作出決定。4. 我是自愿同意參加本文說(shuō)介紹的科學(xué)研究，并同意將我的研究數(shù)據(jù)用于本研究的發(fā)表。5. 我同意藥品監(jiān)督管理部門(mén)、倫理委員會(huì)或課題資助部門(mén)代表查閱我的研究資料。6. 我將獲得一份經(jīng)過(guò)簽名并注明日期的知情同意書(shū)副本。最后，我決定同意參加本項(xiàng)試驗(yàn)研究。受試者簽名：日期：年月日受試者聯(lián)系電話(huà)：我確認(rèn)已向受試者解