1、胎膜早破的診斷胎膜早破的診斷與處理指南與處理指南2019）胎膜早破PROM是指胎膜在臨產(chǎn)前發(fā)生自發(fā)性破裂，依據(jù)發(fā)生的孕周分為足月PROM 和未足月PROM。（一PROM的病因和高危因素v 足月PROM與妊娠晚期生理性宮縮所致的胎膜薄弱有一定的關(guān)系，而早產(chǎn)PROM更多是由于亞臨床絨毛膜羊膜炎所致。具有下述高危因素者更容易發(fā)生PROMv1. 母體因素：反復(fù)陰道流血、陰道炎、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、腹部創(chuàng)傷、腹腔內(nèi)壓力突然增加劇烈咳嗽、排便困難）、吸煙、藥物濫用、營養(yǎng)不良、前次妊娠發(fā)生早產(chǎn)PROM史、妊娠晚期性生活頻繁等。（一PROM的病因和高危因素v2. 子宮及胎盤因素：子宮畸形、胎盤早剝、子宮頸機(jī)能

2、不全、子宮頸環(huán)扎術(shù)后、子宮頸錐切術(shù)后、子宮頸縮短、先兆早產(chǎn)、子宮過度膨脹羊水過多、多胎妊娠）、頭盆不稱、胎位異常臀位、橫位）、絨毛膜羊膜炎、亞臨床宮內(nèi)感染等。急性臨床絨毛膜羊膜炎的主要表現(xiàn)為孕婦體溫升高體溫37.8 ）、脈搏增快（100次/min）、胎心率增快（160次/min）、宮底有壓痛、陰道分泌物異味、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（15109/L或核左移）。孕婦體溫升高的同時(shí)伴有上述2個(gè)或以上的癥狀或體征可以診斷為臨床絨毛膜羊膜炎。 二、足月PROM的處理v（一足月（一足月PROM孕婦宜適時(shí)引產(chǎn)孕婦宜適時(shí)引產(chǎn)v足月足月PROM明確診斷后，應(yīng)評估母胎狀況，排除胎兒明確診斷后，應(yīng)評估母胎狀況，排除胎

3、兒窘迫、絨毛羊膜炎、胎盤早剝、胎位異常、母體合并癥等。窘迫、絨毛羊膜炎、胎盤早剝、胎位異常、母體合并癥等。隨著破膜時(shí)間延長，宮內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。無剖宮產(chǎn)隨著破膜時(shí)間延長，宮內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。無剖宮產(chǎn)指征者破膜后指征者破膜后212h內(nèi)積極引產(chǎn)可以顯著縮短破膜至分娩內(nèi)積極引產(chǎn)可以顯著縮短破膜至分娩的時(shí)間，并且顯著降低絨毛膜羊膜炎及母體產(chǎn)褥感染的風(fēng)的時(shí)間，并且顯著降低絨毛膜羊膜炎及母體產(chǎn)褥感染的風(fēng)險(xiǎn)，而不增加剖宮產(chǎn)率和陰道助產(chǎn)率及其他不良妊娠結(jié)局險(xiǎn)，而不增加剖宮產(chǎn)率和陰道助產(chǎn)率及其他不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率；國內(nèi)主要基于初產(chǎn)婦的回顧性研究結(jié)果顯示延的發(fā)生率；國內(nèi)主要基于初產(chǎn)婦的回顧性研究結(jié)果顯示

4、延遲至破膜后遲至破膜后24h如果不臨產(chǎn)再引產(chǎn)則顯著增加新生兒感染如果不臨產(chǎn)再引產(chǎn)則顯著增加新生兒感染率和剖宮產(chǎn)率。足月率和剖宮產(chǎn)率。足月PROM孕婦在短時(shí)間內(nèi)不臨產(chǎn)者在經(jīng)孕婦在短時(shí)間內(nèi)不臨產(chǎn)者在經(jīng)積極引產(chǎn)后更有利于獲得良好的母兒結(jié)局。積極引產(chǎn)后更有利于獲得良好的母兒結(jié)局。如無明確剖宮產(chǎn)指征，則宜在破膜后212 h內(nèi)積極引產(chǎn)。良好的規(guī)律宮縮引產(chǎn)至少1218 h如仍在潛伏期階段才可考慮診斷引產(chǎn)失敗行剖宮產(chǎn)分娩。對于拒絕引產(chǎn)者應(yīng)充分告知期待治療可能會增加母兒感染風(fēng)險(xiǎn)。（二引產(chǎn)方法v 對于子宮頸條件成熟的足月PROM孕婦，行縮宮素靜脈滴注是首選的引產(chǎn)方法。引產(chǎn)過程中應(yīng)遵循引產(chǎn)規(guī)范；對子宮頸條件不成熟同

5、時(shí)無促宮頸成熟及陰道分娩禁忌證者，可應(yīng)用前列腺素制劑以促進(jìn)子宮頸成熟，但要注意預(yù)防感染。使用前列腺素類藥物改善子宮頸條件時(shí)應(yīng)注意產(chǎn)科的相關(guān)規(guī)范，密切監(jiān)測宮縮情況和胎兒情況，若發(fā)生宮縮過頻或胎兒窘迫征象應(yīng)及時(shí)取出藥物，必要時(shí)應(yīng)用宮縮抑制劑。三、PPROM的評估和處理v 根據(jù)孕周大小可將PROM 分為無生機(jī)的PROM（24孕周），遠(yuǎn)離足月的PROM孕2431周+6），近足月的PROM孕3236周+6）。遠(yuǎn)離足月的PROM孕2431周+6）,按照我國情況可以分為孕2427周+6和2831周+6，近足月的PROM又分為孕3233周+6和孕3436周+6（一PPROM處理總則v1.對孕婦和胎兒狀況進(jìn)行全

6、面評估：對孕婦和胎兒狀況進(jìn)行全面評估：v（1準(zhǔn)確核對孕周：依據(jù)月經(jīng)周期、受孕時(shí)準(zhǔn)確核對孕周：依據(jù)月經(jīng)周期、受孕時(shí)間、早中孕期超聲測量數(shù)據(jù)等；間、早中孕期超聲測量數(shù)據(jù)等；v（2評估有無感染；評估有無感染；v（3評估胎兒狀況：胎兒大小、胎方位、羊評估胎兒狀況：胎兒大小、胎方位、羊水指數(shù)、有無胎兒窘迫；有無胎兒畸形；水指數(shù)、有無胎兒窘迫；有無胎兒畸形；v（4評估母體有無其他合并癥或并發(fā)癥，如評估母體有無其他合并癥或并發(fā)癥，如胎盤早剝等。胎盤早剝等。v2.期待保胎：孕2427周+6符合保胎條件同時(shí)孕婦及家人要求保胎者；但保胎過程長，風(fēng)險(xiǎn)大，要充分告知期待保胎過程中的風(fēng)險(xiǎn)。但如果已經(jīng)羊水過少，羊水最大深

7、度20 mm 宜考慮終止妊娠。孕2833周+6無繼續(xù)妊娠禁忌，應(yīng)保胎、延長孕周至34周，保胎過程中給予糖皮質(zhì)激素和抗生素治療，密切監(jiān)測母胎狀況。v3.不宜繼續(xù)保胎采用引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)終止妊娠：孕3436周+6，已接近足月者，90%以上的胎兒肺已經(jīng)成熟，新生兒發(fā)生呼吸窘迫綜合的概率顯著下降，早產(chǎn)兒的存活率接近足月兒，則不宜保胎；雖然從新生兒感染的結(jié)局方面當(dāng)前尚無充分證據(jù)證明積極引產(chǎn)可顯著減少新生兒嚴(yán)重感染的發(fā)生率，但是積極引產(chǎn)可以減少絨毛膜羊膜炎、羊水過少、胎兒窘迫等導(dǎo)致的新生兒不良結(jié)局。v對于孕3434周+6由于有約5%以上的新生兒會發(fā)生RDS，目前，國內(nèi)外學(xué)術(shù)界對于是否延長孕周至35周尚無統(tǒng)一的

8、意見，建議依據(jù)孕婦本人狀況和意愿及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平?jīng)Q定是否期待保胎，但要告之延長孕周有增加絨毛膜羊膜炎等發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。v無論任何孕周，明確診斷的宮內(nèi)感染、明確診斷的胎兒窘迫、胎兒早剝等不宜繼續(xù)妊娠者。（二期待保胎過程中的處理v1.促胎肺成熟：產(chǎn)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。促胎肺成熟：產(chǎn)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。v（1應(yīng)用指征：應(yīng)用指征：34孕周無期待保胎治療禁忌證者，孕周無期待保胎治療禁忌證者，均應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素治療。但孕均應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素治療。但孕26周前給予糖皮質(zhì)周前給予糖皮質(zhì)激素的效果不肯定，建議達(dá)孕激素的效果不肯定，建議達(dá)孕26周后再給予糖皮質(zhì)周后再給予糖皮質(zhì)激素。激素。34孕周分娩的新生兒中，仍有孕周分娩的

9、新生兒中，仍有5%以上的以上的NRDS發(fā)生率，鑒于我國當(dāng)前圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)狀況和最近發(fā)生率，鑒于我國當(dāng)前圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)狀況和最近中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組制定的早產(chǎn)指南，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組制定的早產(chǎn)指南，建議對孕建議對孕3434周周+6的的PPROM孕婦，依據(jù)其個(gè)體孕婦，依據(jù)其個(gè)體情況和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平來決定是否給予促胎肺成熟情況和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平來決定是否給予促胎肺成熟的處理，但如果孕婦合并妊娠期糖尿病，建議進(jìn)行的處理，但如果孕婦合并妊娠期糖尿病，建議進(jìn)行促胎肺成熟處理。促胎肺成熟處理。v（1立即終止妊娠放棄胎兒：孕周立即終止妊娠放棄胎兒：孕周24周：為無生機(jī)兒階段，由于需期待數(shù)周才周：為無生

10、機(jī)兒階段，由于需期待數(shù)周才能獲得生存可能，早產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生率能獲得生存可能，早產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生率較高，且母兒感染風(fēng)險(xiǎn)大，多不主張繼續(xù)較高，且母兒感染風(fēng)險(xiǎn)大，多不主張繼續(xù)妊娠，以引產(chǎn)為宜。孕妊娠，以引產(chǎn)為宜。孕2427周周+6者要者要求引產(chǎn)放棄胎兒者，我國仍然采用求引產(chǎn)放棄胎兒者，我國仍然采用28孕周孕周才算進(jìn)入圍產(chǎn)期，孕才算進(jìn)入圍產(chǎn)期，孕2427周周+6尚未進(jìn)入尚未進(jìn)入圍產(chǎn)期者，可以依據(jù)孕婦本人及家屬的意圍產(chǎn)期者，可以依據(jù)孕婦本人及家屬的意愿終止妊娠。愿終止妊娠。v（2具體用法：地塞米松具體用法：地塞米松6mg孕婦肌內(nèi)注射孕婦肌內(nèi)注射國內(nèi)常用劑量為國內(nèi)常用劑量為5mg），每），每12小時(shí)小時(shí)

11、1次，共次，共4次，次，或倍他米松或倍他米松12mg孕婦肌內(nèi)注射，每天孕婦肌內(nèi)注射，每天1次，共次，共2次。給予首劑后，次。給予首劑后，2448h內(nèi)起效并能持續(xù)發(fā)揮內(nèi)起效并能持續(xù)發(fā)揮作用至少作用至少7d。即使估計(jì)不能完成。即使估計(jì)不能完成1個(gè)療程的孕婦個(gè)療程的孕婦也建議使用，能有一定的作用，但不宜縮短使用也建議使用，能有一定的作用，但不宜縮短使用間隔時(shí)間。孕間隔時(shí)間。孕32周前使用了單療程糖皮質(zhì)激素治周前使用了單療程糖皮質(zhì)激素治療，孕婦尚未分娩，在應(yīng)用療，孕婦尚未分娩，在應(yīng)用1個(gè)療程個(gè)療程2周后，孕周周后，孕周仍不足仍不足32周周+6，估計(jì)短期內(nèi)終止妊娠者可再次應(yīng)，估計(jì)短期內(nèi)終止妊娠者可再次應(yīng)

12、用用1個(gè)療程，但總療程不能超過個(gè)療程，但總療程不能超過2次。對于糖尿病次。對于糖尿病合并妊娠或妊娠期糖尿病孕婦處理上無特殊，但合并妊娠或妊娠期糖尿病孕婦處理上無特殊，但要注意監(jiān)測血糖水平，防治血糖過高而引起酮癥。要注意監(jiān)測血糖水平，防治血糖過高而引起酮癥?？股氐膽?yīng)用： 具體應(yīng)用方法：主要為氨芐青霉素聯(lián)合紅霉素靜脈滴注48 h，其后改為口服阿莫西林聯(lián)合腸溶紅霉素連續(xù)5 d。具體用量為，氨芐青霉素2 g+紅霉素250 mg 每6 小時(shí)1 次靜脈點(diǎn)滴48 h，阿莫西林250 mg聯(lián)合腸溶紅霉素333 mg每8小時(shí)1次口服連續(xù)5 d。青霉素過敏的孕婦，可單獨(dú)口服紅霉素10 d。應(yīng)避免使用氨芐青霉素+

13、克拉維酸鉀類抗生素，因其有增加新生兒發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎的風(fēng)險(xiǎn)。宮縮抑制劑的使用：vPROM發(fā)生后會出現(xiàn)不同程度的宮縮，發(fā)生后會出現(xiàn)不同程度的宮縮，PROM引引起的宮縮多由于亞臨床感染誘發(fā)前列腺素大量合起的宮縮多由于亞臨床感染誘發(fā)前列腺素大量合成及分泌有關(guān)，如果有規(guī)律宮縮，建議應(yīng)用宮縮成及分泌有關(guān)，如果有規(guī)律宮縮，建議應(yīng)用宮縮抑制劑抑制劑48h，完成糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟的處理，完成糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟的處理，減少新生兒減少新生兒RDS的發(fā)生，或及時(shí)轉(zhuǎn)診至有新生兒的發(fā)生，或及時(shí)轉(zhuǎn)診至有新生兒ICU的醫(yī)院，完成上述處理后，如果仍有規(guī)律宮的醫(yī)院，完成上述處理后，如果仍有規(guī)律宮縮應(yīng)重新評估絨毛膜羊膜炎

14、和胎盤早剝的風(fēng)險(xiǎn)，縮應(yīng)重新評估絨毛膜羊膜炎和胎盤早剝的風(fēng)險(xiǎn)，如有明確感染或已經(jīng)進(jìn)入產(chǎn)程不宜再繼續(xù)保胎，如有明確感染或已經(jīng)進(jìn)入產(chǎn)程不宜再繼續(xù)保胎，臨產(chǎn)者應(yīng)用宮縮抑制劑不能延長孕周，此外，長臨產(chǎn)者應(yīng)用宮縮抑制劑不能延長孕周，此外，長時(shí)間使用宮縮抑制劑對于時(shí)間使用宮縮抑制劑對于PROM者不利于母兒結(jié)者不利于母兒結(jié)局。局。期待過程中的監(jiān)測：v保守期待治療時(shí)高臀位臥床休息，避免不必要的保守期待治療時(shí)高臀位臥床休息，避免不必要的肛查和陰道檢查，動(dòng)態(tài)監(jiān)測羊水量、胎兒情況、肛查和陰道檢查，動(dòng)態(tài)監(jiān)測羊水量、胎兒情況、有無胎盤早剝及定期監(jiān)測絨毛膜羊膜炎和臨產(chǎn)的有無胎盤早剝及定期監(jiān)測絨毛膜羊膜炎和臨產(chǎn)的征象。當(dāng)前沒

15、有對于監(jiān)測的最佳頻率達(dá)成共識，征象。當(dāng)前沒有對于監(jiān)測的最佳頻率達(dá)成共識，目前的監(jiān)測手段包括定期超聲監(jiān)測胎兒生長和羊目前的監(jiān)測手段包括定期超聲監(jiān)測胎兒生長和羊水量、胎心監(jiān)護(hù)、及感染指標(biāo)的檢測，保胎時(shí)間水量、胎心監(jiān)護(hù)、及感染指標(biāo)的檢測，保胎時(shí)間長者可以考慮行宮頸分泌物培養(yǎng)和中段尿培養(yǎng)及長者可以考慮行宮頸分泌物培養(yǎng)和中段尿培養(yǎng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)絨毛膜羊膜炎。臥床期間應(yīng)注意預(yù)防孕婦時(shí)發(fā)現(xiàn)絨毛膜羊膜炎。臥床期間應(yīng)注意預(yù)防孕婦臥床過久可能導(dǎo)致的一些并發(fā)癥，如血栓形成、臥床過久可能導(dǎo)致的一些并發(fā)癥，如血栓形成、肌肉萎縮等。若保守治療中出現(xiàn)感染、胎兒窘迫、肌肉萎縮等。若保守治療中出現(xiàn)感染、胎兒窘迫、胎盤早剝、羊水持續(xù)過少時(shí)，應(yīng)考慮終止妊娠，胎盤早剝、羊水持續(xù)過少時(shí)，應(yīng)考慮終止妊娠，而病情穩(wěn)定者可期待至孕而病情穩(wěn)定者可期待至孕34周后終止妊娠。周后終止妊娠。（三分娩方式v PPROM選擇何種分娩方式，需綜合考慮孕周、早產(chǎn)兒存活率、是否存在羊水過少或絨毛膜羊膜炎、胎兒能否耐受宮縮、胎方位等因素。PPROM不是剖宮產(chǎn)指征，分娩方式應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)科常規(guī)，在無明確的剖宮產(chǎn)指征時(shí)應(yīng)選擇陰道試產(chǎn)，產(chǎn)程中密切注意胎心變化，有異常情況時(shí)放寬剖宮產(chǎn)指征。陰道分